骨性关节炎 (osteoarthritis,OA) 民勤县人民医院 赵军
定义： 是以关节软骨的软化、破溃和局部剥脱及关节边缘骨与软骨的赘生物的形成,而继发关节滑膜炎及关节功能障碍的一种慢性疾病。曾用名有骨关节病、老年性骨关节炎、退行性骨关节炎、肥大性骨关节炎、增生性骨关节炎。
骨性关节炎命名依据: 组织学特征------炎性反应 异常或不均匀的应力导致以退行性变为特征的炎症反应。 特点： 关节软骨变性，并在软骨下骨及关节周围有新骨形成。
分类： 1、原发性OA： 多见于50岁以上的肥胖型患者，常多关节受累，进展缓慢，预后较好。 2、继发性OA: 继发某些疾病(如创伤、炎性关节病、先天性或发育性骨关节病、代谢性或内分泌性疾病等）发病年龄较轻，常累及单个关节，进展较快，预后较差。
病因及发病机理 关节软骨 软骨下骨 关节滑膜
关节软骨的细微结构
软骨 异常的软骨代谢 软骨营养不足 软骨结构改变—含水量增加，胶原网格损伤
酶对软骨基质的降解作用：酸性磷酸酶及颗粒分解酶等。 免疫反应：软骨损伤后，软骨中“隐蔽抗原”暴露，引起自身免疫反应，造成继发性损伤。
创伤 软骨自我修复能力差 新生的过硬的软骨下骨 不正确的固定 长期关节制动
胫骨平台骨折错误使用可吸收螺钉，造成平台塌陷，并发严重的骨性关节炎。
病理改变
正常关节软骨的病理学切片 （左：H-E染色，右：甲苯胺蓝染色）
关节软骨损伤修复的病理学切片 （左：H-E染色，右：甲苯胺蓝染色
进展型骨关节炎的膝关节滑膜
关节软骨：表面粗糙不平，软骨碎裂、 剥脱，软骨下骨外露。 关节软骨：表面粗糙不平，软骨碎裂、 剥脱，软骨下骨外露。
软骨下骨：骨密度升高，骨小梁增粗， 呈象牙质变。可有囊性变。 软骨下骨：骨密度升高，骨小梁增粗， 呈象牙质变。可有囊性变。
滑膜：滑膜增生、水肿，肉眼见 表面葡萄样串珠改变 滑膜：滑膜增生、水肿，肉眼见 表面葡萄样串珠改变
临床表现
1、疼痛 钝痛----逐步加重----间隙性的摩擦痛，一般休息后好转，有时与天气有关。 休息痛----软骨下骨冲血。 疼痛程度不一定与X线片所示骨病变等同。
2、僵硬 关节僵硬感常出现在清晨或一段时间关节不活动后。 活动后关节疼痛减轻，活动度增大。 持续时间一般不超过30分钟。
3、功能障碍 髋关节OA----屈曲、外旋和内收畸形。 膝关节OA----内侧关节间隙狭窄，膝内 翻畸形。 拇指腕掌关节内收，掌指关 节过伸畸形
严重膝关节骨性关节炎导致的膝关节内翻畸形
辅助检查
X线检查 OA在多个征象出现后,X线平片结合临床资料多能确诊,不必再行其它影像检查。但在典型征象出现前,特别是病变尚处于软骨退变阶段而骨质增生轻微或尚未出现,平片往往无能为力。
CT 能更早更精确发现平片所能见到的全部征象,且易于观察关节腔及滑囊内是否有较多积液,以便排除其它关节疾病,但CT检查难以直接观察关节软骨的变性坏死,关节间隙的轻微变窄及关节的半脱位。因此CT检查的主要目的在于排除其它关节病而非诊断该病。
MRI MRI技术可以提高OA的早期诊断率,随意观察关节内及其周围微细结构,包括关节软骨、韧带及半月板等。具有X线平片无法比拟的优越性,是观察膝关节骨关节炎的最好方法之一。
关节镜 早期软骨的损害在X线片上常不能表现出来。关节镜检查可直接发现关节各种病变及对关节功能障碍的影响,是在直视下直接观察膝关节内各种组织变化,非常直观,可真实地反映病变程度,并能准确地反映病变部位,同时可以取组织活检,进行病理学检查,明确诊断,对指导骨关节炎的治疗及预后有重要的价值,是目前其他间接检查如X线及核磁共振所不能比拟的。
软骨损害呈环形，在软骨损伤的中央有单个的软骨岛
股骨髁和胫骨平台关节面大面积软骨软骨缺失，骨质外露，相当于TipperⅧ级
股骨髁和胫骨平台关节面大面积软骨软骨缺失，但裸露的骨质没有硬化感，此类患者常有多次关节内激素注射史
胫骨平台关节面缺失，裸露的骨质硬化软骨缺损区边缘整齐，半月板硬化，缺乏弹性。
髌股关节面软骨不规则缺损，骨质外露。相对股骨滑车关节面不平，在髌骨上极可见骨赘
胫骨滑车关节面软骨退变，软骨全层50﹪以上缺失，骨表面仅有一层薄膜样的软骨。
超声仪(US) 高频(10MHz)超声能反映膝关节OA最早的病理改变,能反映出软骨局灶性变薄和缺损,声像图表现为软骨低回声带部分变薄和消失,在这些病灶区域还可见到软骨下骨的回声增强可能提示软骨下骨的象牙样硬化和软骨缺损。
OA诊断标准 （1995年ACR的标准）
髋关节OA的诊断标准 (1)临床标准:①前1个月大多数时间髋痛 ②髋内旋<15度 ③ESR<45mm/h ④屈曲<115度 ⑤内旋>15度 ⑥晨僵<60分钟 ⑦年龄>50岁 ⑧内旋时疼痛 满足①+②+③项或①+②+④项或①+⑤+⑥+⑦+⑧项可诊断髋骨关节炎。
髋关节OA的诊断标准 (2)临床、实验室和放射学标准: ①前1个月大多数时间髋痛 ②ESR<20 mm/h ③X线片有骨赘形成 满足①+②+③项或①+②+④项或①+③+④项可诊断髋骨关节炎。
膝关节OA的诊断标准 (1)临床标准: ①前1个月大多数时间有膝痛 ②有骨摩擦音,关节活动时有骨响声 ③晨僵<30分钟 ④年龄≥38岁 ⑤膝检查有骨性膨大(骨性肥大) 满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤项者可确诊。
膝关节OA的诊断标准 (2)临床+实验室+放射学标准: ①前1个月大多数时间有膝痛 ②X线检查显示有骨赘形成 ③滑液检查符合骨关节炎 ④年龄≥40岁 ⑤晨僵<30分钟 ⑥有骨擦音,关节活动时有骨响声 满足①+②项或①+③+⑤+⑥项,或①+④+⑤+⑥项可确诊。
手OA的诊断标准 ①前1个月大多数时间有手痛、发酸或发僵 ②10个指定的指间关节中有硬性膨大的≥2个 ③掌指关节肿胀≤2个 ④远端指间关节硬性组织肥大>1个 ⑤10个指定的关节中有畸形的≥1个 满足①+②+③+④项或①+②+③+⑤项可诊。
治 疗
非手术疗法 1、一般治疗： 健康教育 物理治疗 有氧训练 关节功能锻炼 肌肉力量锻炼 关节保护性支具 足底外侧楔型鞋垫(适用于膝内翻者) 减轻体重
2、药物治疗 （1）口服药: ①对乙酰氨基酚：轻、中度疼痛的OA ②NSAIDs药物:中、重度疼痛的OA 非特异性COX抑制剂:双氯芬酸、布洛芬 倾向性COX-2抑制剂:美洛昔康 特异性COX-2抑制剂:西乐葆(首选) ③阿片类药物：剧烈疼痛的OA（曲马多） （2）改善症状的慢作用药(SYSADOA）：硫酸氨基葡萄糖 双醋瑞因 （3）外用药:双氯芬酸钠、膏药等 （4）关节内用药:透明质酸钠
关节腔内注射HA的治疗是安全的! 多项研究认为，膝关节炎患者，关节腔内注射HA能缓解关节疼痛、改善关节功能。 透明质酸钠在关节中的生理功能 润滑及缓冲应力作用 充当填充剂和扩散屏障 清除功能：体内的自由基、细胞碎片 关节腔内注射HA的治疗是安全的! 多项研究认为，膝关节炎患者，关节腔内注射HA能缓解关节疼痛、改善关节功能。
*禁忌用含激素的药物进行关节内注射！ 尽管关节腔内注射甾体激素治疗的临床经验证明这种注射是安全的，但是，对同一关节腔经常、反复注射大剂量的甾体激素，则观察到出现进行性的关节退变与损害。 关节腔内注射甾体激素后对疼痛的掩盖，可以导致甾体激素的过多应用而出现关节面的破裂、破损和关节的不稳。 甾体激素注射后也可以直接损害关节软骨。
手术治疗 内镜下关节冲洗清理术 邻关节截骨术 骨软骨和软骨细胞移植技术 人工关节置换术 骨软骨移植 异体软骨细胞移植 自体软骨细胞移植 软骨细胞培养与组织工程技术 人工关节置换术 人工髋关节置换术 人工膝关节置换术
关节镜下关节清理术
邻关节截骨术
以上严重膝关节骨关节炎患者术中所见。关节表面异常增生、硬化，甚至关节面溃裂、脱落。
严重膝关节骨关节炎经人工膝关节表面置换后，除去异常增生的关节面的骨赘，恢复了可活动的关节面。
膝关节置换
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