高尿酸血症和痛风 （Hyperuricemia and gout） 第七篇 内分泌系统疾病 第二十六章 学时数：1学时 恩施州中心医院内分泌内科 张敏 学时数：1学时

讲授目的和要求 （一）掌握：痛风的定义，临床表现、实验室检查和其他检查，痛风的诊断，痛风的预防和治疗。 （二）熟悉：原发性痛风的发生原因，痛风的鉴别诊断。 （三）了解：嘌呤代谢和调节机制。 注：标注的幻灯片内容为重点内容

内 容 概 念 1 病因与发病机制 2 临床表 现 3 诊断与鉴别诊断 4 治 疗 5

 定 义 痛风（Gout）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组慢性代谢性疾病。  定 义 痛风（Gout）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组慢性代谢性疾病。 临床表现为高尿酸血症 (hyperuricemia:血尿酸高过正常范围)，常出现尿酸盐结晶(urate crystal)沉积、关节炎和(或)肾病、肾结石等。 痛风（Gout）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组临床症候群。 尿酸是嘌呤代谢的最终产物 以高尿酸血症（Hyperuricemia）为主要特征，表现为反复发作的痛风性关节炎、痛风石形成， 严重者呈关节畸形及功能障碍；累积肾脏引起间质性肾炎和尿酸性尿路结石

内 容 概 念 1 病因与发病机制 2

发病机制(pathogenesis) 尿酸代谢 来源： 排泄： 外源性：食物中蛋白的核苷酸分解 内源性：嘌呤合成和核酸分解 肾脏：最主要，肾小管的再分泌 肠道 20% 80%

一、原发性痛风(Primary gout) （一）尿酸排泄减少： 肾小球尿酸滤过减少、肾小管尿酸分泌减少或重吸收增多、尿酸盐结晶在泌尿系统积沉。 尿酸排泄障碍：80%--90%。

（二）尿酸生成增多： 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸>3.5mmol/L （600mg/dl）。 痛风：尿酸生成增多者<10%。

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺 嘌呤合成和代谢途径及反馈调节机制 E1：磷酸核糖焦磷酸酰基移换酶； E2：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶； E3：PRPP合成酶； E4：次黄嘌呤核苷-5’-磷酸脱氢酶； E5：腺苷酸代琥珀酸合成酶； E6：黄嘌呤氧化酶； 表示负反馈控制 5-磷酸核糖+三磷酸腺苷 E3 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）+谷氨酰胺 E1 （一） 1-氨基-5-磷酸核糖 （一） 甘氨酸 （一） 核酸 核酸 甲酰基 E4 E5 腺嘌呤核苷酸 （AMP） 鸟嘌呤核苷酸（GMP） 黄嘌呤核苷酸（XMP） 次黄嘌呤核苷酸（IMP） 鸟嘌呤核苷 次黄嘌呤核苷 腺嘌呤核苷 PRPP PRPP PRPP E6 E2 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 E6 尿 酸

尿酸增多的原因（与酶缺陷有关）： 1、PRPP合成酶活性增高，PRPP的量增多； 2、磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶浓度或活性增高； 3、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏； 4、黄嘌呤氧化酶活性增加。

二、继发性痛风(secondary gout) 1、肾脏疾病； 2、肿瘤； 3、代谢性疾病； 4、药物等

内 容 概 念 1 病因与发病机 制 2 临床表现 3

临床表现 Clinic manifestation 年龄：多见中、老年人 性别：男性占95%，女性多为更年期后 常有家族遗传史 常伴有代谢综合征的其他组份 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右； 女性只占5%，且多为绝经后妇女；

一、无症状期 二、急性关节炎期 三、痛风石及慢性关节炎期 四、肾病变 五、高尿酸血症与代谢综合征

自然病程 慢性关节炎期 间歇期 急性关节炎期 无症状期

一、无症状期 仅有血尿酸增高，而无任何症状 称无症状性高尿酸血症 可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风

二、急性关节炎期典型表现： 1、常午夜起病； 2、关节疼痛 ３、初次发作常呈自限性； 4、秋水仙碱可迅速缓解； 5、伴高尿酸血症； 6、关节液或皮下痛风石抽吸物有双折光的针形尿酸盐结晶。

大跗砋关节: 痛风好发部位;多次发作形成痛风结节

外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出，难以愈合，很少继发感染 三、痛风石及慢性关节炎期 部位：软骨，关节滑膜，肌腱及多种软组织 外观：无痛性黄白色赘生物，破溃后白色粉状或糊状物排出，难以愈合，很少继发感染 临床表现：持续性关节肿痛，压痛，关节畸形和功能障碍 痛风石形成与高尿酸血症程度以及持续时间密切相关。 如耳廓，跖趾，掌指，鹰嘴，髌骨滑囊以及跟腱，甚至鼻软骨，舌，会厌，心瓣膜，心肌

耳廓痛风石

四、肾病变 （一）痛风肾病： 尿浓缩功能下降； 肾小球滤过功能下降 （二）尿酸性尿路结石： 10% ~ 25%伴有尿酸结石， 无症状或有肾绞痛、血尿。

特征性组织学： 肾髓质和锥体内白色针状物沉积，周围白细胞和巨噬细胞浸润，呈慢性间质性炎症。 早期：表现为间歇性蛋白尿。 中期：持续蛋白尿，肾浓缩功能受损。 晚期：肾功能不全。

五、高尿酸血症与代谢综合征 Metabolic syndrome 高尿酸血症及痛风 冠心病 高血压 肥胖 动脉硬化 糖尿病 糖脂代谢紊乱 原发性痛风常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生------MS. 冠心病 糖脂代谢紊乱

实验室及其他检查 （一）、血尿酸测定： 正常男性150~380μmol/L（2.4~6.4mg/dl） 高尿酸血症： 男性> 420μmol/L（7mg/dl） 女性>350μmol/L（6mg/dl） 应反复监测。 控制目标： SUA＜360umol/L (对于有痛风发作的患者，SUA＜300umol/L) 干预切点

（二）、尿尿酸测定 （三）、滑囊液或痛风石内容物检查：旋光显微镜，白细胞内双折光现象的尿酸盐结晶。 （四）、X线检查：典型者骨质呈圆形或不整齐穿凿样、虫蚀样或弧形、圆形骨质缺损。 （五）、CT、MRI。

痛风足X片：大跗砋关节内侧面囊状皮质吸收，呈“三叉戟”样开口

内 容 概 念 1 病因与发病机制 2 临床表现 3 诊断与鉴别诊断 4

诊断与鉴别诊断 中老年男性，常有家族史及代谢综合征表现。 诱因、典型关节炎发作、尿酸结石、肾绞痛发作。 实验室检查：1、血尿酸增高；2、尿酸盐结晶(关节滑囊液，痛风石)；3、受累关节X线；4、秋水仙碱诊断性治疗迅速显效； 尿酸盐结晶一则是关节滑囊液，白细胞内有双折光现象，二则是痛风石

鉴别诊断 1.风湿性关节炎：大关节，游走性对称性 2.类风湿性关节炎：青年女性、小关节、梭形肿胀 3.创伤性关节炎：多有创伤史，血尿酸不高 4.化脓性关节炎：原发感染或化脓病灶，关节液培养出致病菌，血尿酸不高

鉴别诊断 慢性关节炎期： 类风湿关节炎 银屑病性关节炎 假性痛风骨肿瘤鉴别：软骨钙化所致 。

完整的痛风诊断 病因诊断：原发或继发 分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重 生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型 并发症：痛风石、肾脏病变 合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等

内 容 概 念 1 病因与发病机制 2 临床表现 3 诊断与鉴别诊断 4 治 疗 5

治疗目标 1 2 3 4 控制代谢综合征的其他指标达标 急性期： 迅速终止关节炎发作 间歇期、慢性期： 血尿酸＜360µmol/L 控制尿酸性肾病与肾石病，保护肾功能

预防和治疗 防治目的： 1、控制高尿酸血症； 2、迅速终止急性关节炎的发作； 3、防止尿酸结石形成和肾功能损害

（一）、一般治疗 1、控制总热量，限制高嘌呤食物 （如心、肝、肾、脑、鱼虾类、海蟹等海味、肉类、豆制品、酵母等）； 2、严禁饮酒； 3、适当运动； 4、防止超重和肥胖；

5、增加尿酸排泄，尿量＞2000ml/d ６、不使用抑制尿酸排泄药：噻嗪类利尿药等；避免诱发因素和积极治疗相关疾病等。

（二）、急性痛风性关节炎期的治疗 及早，足量，见效后逐渐减量 1，绝对卧床休息，抬高患肢 2，药物： （1、秋水仙碱； （2、非甾体抗炎药； （3、糖皮质激素； （4、碳酸氢钠 及早，足量，见效后逐渐减量

作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。 （1）、秋水仙碱（colchicine） 作用机制：抑制局部组织中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子、白细胞介素-1。 常用口服法： 初始剂量1mg，0.5mg q1h / 1mg q2h， 症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等。 第一日最大剂量6-8mg，无明显改善，及时停药。 急性关节炎期诊断有困难者 服秋水仙碱后症状迅速缓解 具特征性诊断意义 可用于痛风的鉴别诊断

注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。 有严重胃肠道反应时，静脉用药。 注意：避免药液外漏、骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内溶血、肝坏死、癫痫样发作、死亡。 症状缓解，继续每次0.5mg，tid-bid，数天后停药。 秋水仙碱 1~2mg + 20mlNS，IV 5 ~ 10’；4 ~ 5 h iv 1mg，总剂量 < 4mg/24h。

作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶 活性，抑制前列腺素的合成。 注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。 （2）、非甾体抗炎药（NSAID） 作用机制：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶 活性，抑制前列腺素的合成。 注意：活动性消化性溃疡、消化道出血。 吲哚美辛；双氯芬酸; 布洛芬;洛索洛芬分散片；美洛昔康片 可选择其中任何一种，禁止同时服用两种或 多种NSAID，症状缓解渐减量，5-7天后停用。 吲哚美辛：初始剂量75~100mg、后50mg，q6h~q8h。双氯芬酸：50mg，tid~bid; 布洛芬：0.3~0.6g，bid;

不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者 （3）、糖皮质激素 特点：起效快、缓解率高，易出现症状“反跳”现象。 泼尼松：起始剂量为20-30mg/d，3~7天后迅速减量或停用，疗程<2周。 不能耐受NSAIDs或秋水仙碱或肾功能不全者 仅在秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗无效或禁忌时采用； 能迅速缓解症状，但停药后易复发。

（4）、碳酸氢钠 口服 或者 静滴 5%碳酸氢钠注射液 250ml ~ 500ml iv drop qd 当尿PH6.0以下时，需碱化尿液。尿PH6.2-6.9有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，但尿PH＞7.0易形成草酸钙及其他类结石。

（三）、发作间歇期和慢性期处理 治疗目的： 维持血尿酸正常水平， 增加尿酸的排泄， 抑制尿酸的生成。 间歇期：两次发作之间的静止期。 症状全部消失，关节活动完全恢复正常。 可持续数月至数年。 少数终生只发作1次。 慢性期：多见于未经治疗或治疗不规则的患者。 发作频繁、间歇期缩短、疼痛加剧。 关节畸形，活动受限。 特征性表现：痛风石 多见于耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节。

已有尿酸盐结石形成或尿尿酸>3.75mmol/24h，不宜用。 （1）、排尿酸药 适应症：急性痛风复发，多关节受累，痛风石以及受累关节出现影像学改变。 机理：抑制近端肾小管尿酸盐重吸收，增加尿酸排泄。 注意：Ccr<30ml/min时无效 已有尿酸盐结石形成或尿尿酸>3.75mmol/24h，不宜用。 可能导致尿路梗阻或促进尿酸性结石的形成

1、苯溴马隆（benzbromarone）商品名：利加利仙，25-100mg，每日1次，不良反应轻，不影响肝肾功能。少数胃肠道反应，过敏性皮炎。 2、丙磺舒（probenecid，羧苯磺酮）0.25g，每日2次，5%的患者可出现皮疹、发热、胃肠道刺激。 3、磺砒酮（sulfinpyazone，苯磺唑酮）排尿酸作用较丙磺舒强。50mg-100mg，bid-tid，对胃粘膜有刺激。

适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。 方法：100mg bid~qid，血UA<360μmol/L，减至维 （2）、抑制尿酸生成药物 别嘌醇（allopurinol） 机制：抑制黄嘌呤氧化酶。 适应症：尿酸生成过多者。不能使用排尿酸药。 方法：100mg bid~qid，血UA<360μmol/L，减至维 持量。可与排尿酸药合用。 不良反应：胃肠道刺激，皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等。多发生在肾功能不全的患者。 急性关节炎期：忌用抑制尿酸合成或/和促进尿酸排泄的药物。 二者可使血尿酸迅速下降，动员沉积在组织中的尿酸盐溶解，加重关节炎的发作。

（四）、预防痛风急性发作 小剂量秋水仙碱和或NSAIDs，连续使用6月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月，同时，持续降尿酸治疗

（五）、处理伴发疾病 降压 降脂 减肥 提高胰岛素的敏感性 处理肾功能衰竭

（六）、无症状性高尿酸血症的治疗 寻找高尿酸血症的病因和相关因素，利尿药的应用、体重增加、饮酒、高血压、血脂异常等。

预后 无肾功能损害及关节畸形者，经有效的 治疗可维护正常的生活和工作。有关节畸形 则影响生活质量，应予以相应的治疗。

重点 名词解释：痛风， Hyperuricemia 原发性痛风急性关节炎的鉴别诊断 原发性痛风的治疗原则