心血管药物临床合理用药 湖南芝林药业/药芝林998 培训部

心血管系统疾病复杂，病种多，临床可供选用的药物品种也很多，药物的使用存在个体差异。 前 言 心血管系统疾病复杂，病种多，临床可供选用的药物品种也很多，药物的使用存在个体差异。 心血管疾病分为：高血压；冠心病；高血脂与动脉粥样硬化；心律失常；心力衰竭等

高血压的药物治疗 一、高血压定义： 18岁以上成人，未服抗高血压药物情况下，SBP≧140mmHg和/或DBP≧90mmHg为高血压。患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。 二次或二次以上非同多次重复血压测定所得的均值为据。

血压测量：测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。 诊所偶测血压：诊断偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。

二、临床评估： （一）、评估血压水平：1、2、3级 （二）、评估危险因素： 1、不可变危险因素：年龄（男性>55岁、女性>65岁）、早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）。 2、可变危险因素：吸烟、总胆固醇>5.72mmol/L、糖尿病

三、高血压的标准 表1 ESC/ESH血压分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 理想血压 <120 <80 正常血压 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89 高血压： 1级（轻度） 140-159 90-99 2级（中度） 160-179 100-109 3级（重度） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 <90

分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 表2 JNC 7的血压分类 分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 and <80 高血压前期 120-139 or 80-89 1级高血压 140-159 or 90-99 2级高血压 ≥160 or ≥100

ESC/ESH治疗目标为:至少将血压降至SBP＜140mmHg和DBP＜90mmHg；对糖尿病病人SBP＜130mmHg和DBP＜80mmHg；如果病人蛋白尿大于1g/天，血压应降到125/75 mmHg以下； JNC 7中的治疗目标为：血压达到＜140/90 mmHg能减少心血管疾病并发症；50岁以上的病人，治疗重点要放在SBP的达标上；糖尿病或慢性肾病病人降压目标是＜130/80mmHg。

两个指南均强调降压达标，认为一般高血压人群的血压应控制在＜140mmHg/90mmHg；高血压高危病人（糖尿病和肾病）的血压应控制在＜130mmHg/80mmHg；两个指南均重视收缩压的控制，同时明确了降压带来的直接益处。

我国于2004年推出中国高血压防治指南。血压水平的定义和分类（18岁以上） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 I级高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） ≧180 ≧110 单纯收缩缩高血压 ≧140 <90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 <90

四、高血压的非药物治疗 措施 目标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动。 膳食限盐 北方先每日食盐8克，以后再降至6克，南方小于6克 措施 目标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动。 膳食限盐 北方先每日食盐8克，以后再降至6克，南方小于6克 减少膳食 总脂肪＜总热量30%，饱和脂肪＜10%，新鲜蔬菜 400-500g，水果100 g、肉类50-100 g、鱼虾5 g、蛋 每周3-4个，奶每日250g、食油每日20-25 g，少吃糖 类和甜食 适当体力活动 运动后自我感觉良好，并且保持理想体重 保持乐观心态 提高自我防病能力，选择适当文化活动，提高生 活质量 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒（酒精量）＜20-30 g，女 性15-20 g， 孕妇不饮酒

五、高血压的药物治疗

药物分类 强适应症 禁忌症 限制应用 利尿剂 心衰 痛风 血脂异常 老年高血压 妊娠 收缩期高血压 β-阻滞剂 心绞痛 哮喘和慢阻肺 高甘油三酯血症 心肌梗死后 周围血管疾病 Ⅰ型糖尿病 快速心律失常 Ⅱ-Ⅲ度心脏传导阻滞 体力劳动者 心衰 ACEI 心衰 妊娠 左心室肥厚 高钾血症 心梗后 双侧肾动脉狭窄 糖尿病肾病 血肌酐＞3mg/dl 钙离子拮抗剂 心绞痛 妊娠 心衰 老年高血压 心脏传导阻滞 周围血管疾病 ARB ACEI引起咳嗽 同ACEI α-阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 （已淘汰） 糖耐量减低

（一）　噻嗪类利尿药 这类药物已数十年未出现新的化合物,但噻嗪类利尿药仍是治疗原发性高血压的主要药物。现知其在使用剂量比过去小许多时仍然有效。目前氢氯噻嗪的剂量为每日25ｍｇ甚至12.5ｍｇ。近年临床试验结果显示小剂量利尿药对老年高血压患者也有效,但需注意对病人代谢的影响。

(二) β受体阻断药 虽然几种对β1受体具有高度选择性的药物(比索洛尔、萘必洛尔)已经问世,但总的来说此类新药的开发难度较大。除此以外,少数β1受体阻断药兼有较弱的血管舒张作用。兼有β1受体阻断作用及血管舒张作用的药物从血流动力学角度来看是有益的。萘必洛尔对β1受体有高度选择性,通过促进内皮细胞释放ＮＯ而发挥其血管舒张作用,提示高血压病中血管内皮和ＮＯ所起的作用。

(三) 作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(ＲＡＡＳ)的新药 与交感神经系统一样,ＲＡＡＳ系统的任何结构或受体均可成为抗高血压药物的作用靶部位。临床实践表明,血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药和目前倍受关注的血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ＡＴ1阻断药)已成为治疗高血压及心衰的重要药物。

1 、ＡＣＥ抑制药 ＡＣＥ抑制药用于治疗原发性高血压和充血性心衰已被广泛认可并占重要地位。卡托普利本身具有活性,其分子中的巯基不会引起特殊的不良反应。新型ＡＣＥ抑制药和卡托普利及依那普利之间虽有少量差异,但没有任何证据显示这些差异具有重要临床意义。此类药物中有许多是前体药物。大部分新药作用持续时间长,允许每日只服药一次。喹那普利、雷米普利能与血管紧张素Ⅰ转化酶牢固结合,这一机制有助于它们的长效作用。目前还没有足够的证据表明上述新型ＡＣＥ抑制药能取代卡托普利和依那普利

2、血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ＡＴ1阻断药) 血管紧张素Ⅱ受体可分为:ＡＴ1受体和ＡＴ2受体, ＡＴ1阻断药明显的优势在于其在受体水平阻断所有血管紧张素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)的作用。

氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依贝沙坦和缬沙坦均是较新的“沙坦类”药物,它们之间差异甚小,且这些差异迄今尚未发现具有临床意义。依普沙坦还能减少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，因而可能有其独特的优势。上述所有药物均选择性作用于ＡＴ1受体,抗高血压作用持续时间较长,通常每日只需服药一次。

4、血管紧张素Ⅰ转化酶(ＡＣＥ)和中性内肽 酶(ＮＥＰ)的双重抑制药 酶(ＮＥＰ)的双重抑制药　 多种利钠肽如:心房利钠肽(ＡＮＰ)、脑利钠肽(ＢＮＰ)和　Ｃ型利钠肽(ＣＮＰ)在心衰及高血压的病理生理过程中起一定作用。 利钠肽具有强效的利钠利尿及扩管作用,且能抑制内源性醛固酮的释放,因此它们理应是良好的治疗药物。

(四)、钙拮抗药 某些新钙拮抗药与第一代药物相比有了一定的改进,具体如下: (四)、钙拮抗药　 钙拮抗药是一种公认的有效抗高血压药和动脉扩张药,它通过阻滞特异性Ｌ型钙通道而阻止Ｃａ2+进入细胞内。虽然维拉帕米和地尔硫卓也能有效的抗高血压,但二氢吡啶类代表药硝苯地平使用频率最高。大部分新钙拮抗药也属于二氢吡啶类药物, 某些新钙拮抗药与第一代药物相比有了一定的改进,具体如下:

1、对血管的选择性作用,减少了其对心肌收缩力和心房-心室传导功能抑制的不良反应。 这些药物如:尼索地平、拉西地平、巴尼地平、来卡地平用于治疗高血压时,很少或不引起心肌抑制。某些二氢吡啶类新药已能选择性作用于特定的血管床,如拉西地平、尼索地平作用于冠脉系统,尼莫地平作用于脑血管以及马尼地平作用于肾脏血管等。但目前尚无确凿的证据表明这些药物在用于治疗高血压时确实存在对血管的选择性。

2、药物血流动力学特征的改变: 起效较慢,作用时间延长。这类药物有氨氯地平、拉西地平、来卡地平、巴尼地平。氨氯地平是一种带碱基的二氢吡啶类药物,所以它有很高的ｐＫａ值。因此氨氯地平主要以离子形态存在。离子态的氨氯地平不易接近钙通道,这也就是它起效慢的原因。

拉西地平起效慢。拉西地平在膜脂质中沉积并且能抵抗肝脏的降解,所以它作用时间长。起效慢的钙拮抗药在抗高血压治疗中的优点是:它们引起反射性心动过速及其它不良反应(如面部潮红、头痛)的可能性与硝苯地平相比明显减少。氨氯地平、拉西地平、来卡地平及巴尼地平的作用持续时间长,可满意地控制血压超过24小时,每日只需服药一次。

3、抗粥样硬化作用 据报道某些(也可能是全部)钙拮抗药具有抗动脉粥样硬化作用,且已在生化和动物实验中获得肯定。已发现硝苯地平和尼卡地平能抑制冠心病患者冠脉系统新的粥样硬化斑块的形成,但并不能消退已形成的粥样硬化斑块,对病人的发病率和死亡率也没有影响。

六、治疗药物原则 1小剂量开始： 任何一种药物都应从小剂量开始，以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好的反应，但血压未能达达到治疗目标，应当在患者能够 很好耐受的情况下增加该药物的剂量。 2 联合用药： 合理的联合应用可最大程度的降低血压，同时使不良反应降到最小的程度。通常宜加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的量，目的都是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。

3 换药： 如果一个药物的疗效反应很差，或 是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物的剂量或加用第二个药物。 4 使用长效药物： 使用一日一次具有24小时降压疗效的长效药物。这些药物的优点是提高患者治疗的依从性，更平稳的控制血压，将血压的波动减少到最低程度，并有可能的保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。

抗 心 绞 痛 药

一 心绞痛的定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）常见的症状，由心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的。发作时病人的胸骨前或左前胸出现阵发性绞痛或闷痛，疼痛历时1-5分钟。疼痛是由于心肌缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质刺激交感神经传入中枢所引起的。

二 心肌缺血缺氧的原因 三 抗心绞痛药物作用原理—恢复氧 的供需平衡 心肌供氧与需氧失去平衡 1、增加冠脉供血量 舒张冠状动脉 二 心肌缺血缺氧的原因 心肌供氧与需氧失去平衡 三 抗心绞痛药物作用原理—恢复氧 的供需平衡 1、增加冠脉供血量 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 促进侧枝循环的形成

2、降低心肌耗氧量 舒张静脉，减少回心血量、降低心脏前负荷； 舒张外周小动脉、降低血压，减轻后负荷； 降低室壁肌张力； 减慢心率及降低收缩性。

抗心绞痛药 （一） 硝酸酯类及亚硝酸酯类 本类药物多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中硝酸甘油最为常用，另有长效的硝酸异山梨酯（消心痛），戊四硝酯，5-单硝酸山梨酯等。以吸入用的亚硝酸异戊酯目前已少用。

1 硝酸甘油 松驰平滑肌，尤其是松驰血管平滑肌 1、对血管的作用 ：舒张全身静脉和动脉，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室 1 硝酸甘油 松驰平滑肌，尤其是松驰血管平滑肌 1、对血管的作用 ：舒张全身静脉和动脉，使静脉回心血量减少，降低前负荷、心室充盈度与室 壁肌张力。 2、对心脏的作用： 对心脏无明显直接作用。但 心绞痛患者舌下含服本品数分钟后，心脏负荷 迅速减轻，表现为心室舒张末压下降，心室内 径减小，外周血管力下降，使左心功能改善， 心肌耗氧量明显减少。

β受体阻断药 如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，尤其对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛可使多数患者心绞痛发作次数减少、硝酸甘油用量减少，并增加运动耐量，改善缺血性心电图的变化。对伴有心律失常、高血压患者尤为适用

1）、阻断β受体： 减慢心率，降低心肌收缩力，以降低心耗氧量。 2）、改善心肌缺血区的血供： （1）使心肌耗氧量减少，非缺血区的血管阻力增高， 促使血液向阻力血管已舒张的缺血区流动，从而增加缺血区的血供。 （2）阻断β受体，减慢心率，使舒张期延长，有利于 血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。 （3）促进氧合血红蛋白的解离而增加组织的供氧。

合用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短 普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心 率加快；硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积,两药对耗氧量的降低具有协同作用； 可减少不良反应的发生。

钙拮抗剂 抗心绞痛常用的钙拮抗药：硝苯地平（心痛定），维拉帕米（异搏定，戊脉安），地尔硫卓（硫氮卓酮），哌克昔林（双环已哌啶，心舒宁）及普尼拉明（心可定，双苯丙胺）等。

抗心绞痛作用机理 阻断血管平滑肌电压依赖性钙通道，降低Ca2+ 内流扩张外周血管，减轻心脏负荷使心肌收缩性下降，心率减慢舒张冠脉血管，增加冠状动脉流量而改善缺血区的供血供氧。 使交感神经末梢释放递质减少，能缓解运动诱发的冠状动脉收缩。

4 ACE抑制剂 ACE抑制剂防治心绞痛的临床疗效尚未明确，但动物实验表明有药理性预适应样保护心肌对缺血心肌作用，临床观察有治疗急性心肌梗死作用。

其他扩冠药与展望 1）新的NO供体与诱导剂的研制 (1)、NO供体（NO-donor, NO释放剂）与硝酸酯类药物作用机理相同，释放NO舒张血管。代表药物有：吗多明） (2)、 NO诱导剂 多种中草药可以诱导NO释 放，如：人参皂苷、银杏叶、绞股兰提取、厚朴醇等 。

2）ATP 敏感性钾通道开放剂 钾通道（KATP）是调节细胞功能的重要通道，分布于心血管等许多器官的细胞膜上， KATP 开放时，胞内钾外流，引起胞膜超极化，缩短动作电位时程，从而抑制钠通道与钙通道的开放，导致电压依耐性钙通道的关闭，减少钙内流，使血管舒张，同时降低心肌细胞内钙超负荷，保护心肌，阻止心肌损伤与心律失常。

KATP通道开放药有： 阿普卡林(aprikalim) 、 比马卡林(bimakalim) 克罗卡林(cromakalin)、 吡那地尔(pinacidil) 尼可地尔(nicorandil)

3）曲美他嗪 曲美他嗪（trimetazidine）为心肌脂肪酸氧化部分抑制剂。 作用机理：将脂肪氧化转移为碳水化合物氧化来改变ATP产生的途径，以改善心肌缺血但对心脏血流无影响。 (1) 抗氧自由基作用 （2）抗肾上腺素、去甲肾上腺素和升压素作用

（3）增加NO释放，抑制内皮素释放，舒张血管，降低血管阻力，增加冠脉流量和周围循环血流量，促进心肌代谢和心肌能量产生，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，从而改善心肌氧的供需平衡。 （4）促进侧枝循环的建立，改善冠脉循环。

心血管药物的临床合理应用

一、概况： 心血管药物的开发和研究有飞跃发展，表现在 1、新型药物不断被开发和应用，例如新型抗血小板药物，低分子量肝素、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等； 2、旧药新用，例如阿司匹林用于急性心肌梗死、β受体阻滞剂用于充血性心力衰竭等。

二、合理用药的原则 1、根据患者的病情并结合患者的全身情况， 选用适当的药物，应用适当的剂量和适当 的疗程； 2、长期用药时，选用的药物必须是既能减 轻症状，又能改善预后，至少对预后无 不利的影响。

3、多种药物合用时，要注意药物之间的相 互作用，应尽量避免增加不利的副作用 和减弱疗效。 4、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗 效相似而价格低廉的药物。应用药物经 济学原理选择合适的药物。

谢谢