主辦單位：行政院衛生署 承辦單位：社團法人台灣長期照護專業協會 101年度一般護理之家評鑑說明會 主辦單位：行政院衛生署 承辦單位：社團法人台灣長期照護專業協會

說明會議程 時 間 內 容 主持人/主講者 09:30-10:00 報到 10:00-10:10 致詞 衛生署照護處 10:10-10:30 時 間 內 容 主持人/主講者 09:30-10:00 報到 10:00-10:10 致詞 衛生署照護處 10:10-10:30 壹、評鑑整合規劃及作業程序介紹 10:30-10:50 貳、評鑑時程概述 参、受評機構注意事項說明 肆、護理之家評鑑資訊網操作及填 表說明 社團法人 台灣長期照護專業協會 10:50-12:00 伍、評鑑基準說明 A.行政組織與管理 D.權益保障 龍紀萱助理教授 12:00-13:00 中午休息 13:00-14:00 B.專業服務與生活照顧 林麗嬋教授 14:00-15:00 C.環境設施與安全維護 E.改進或創新措施 林木泉院長 賦歸

評鑑時程概述 工作項目 時 程 說 明 前置準備 作業 101年3月 籌備護理之家評鑑說明會 寄發開會通知單。 辦理護理之家評鑑說明會 說 明 前置準備 作業 101年3月 籌備護理之家評鑑說明會 寄發開會通知單。 辦理護理之家評鑑說明會 台北：101.03.22(四)上午 高雄：101.04.03(二)上午 台中：101.04.10(二)上午 評鑑主要時程說明。 說明評鑑執行方式。 說明評鑑注意事項、相關規定及配合事項。 護理之家評鑑資訊網操作指引說明。 護理之家資訊網系統 開放 101.04.11至101.04.24 上網填報「評鑑基本表」及「評鑑自評表」。 列印裝訂成冊並由負責人簽章後共計5份，於 101年4月25日前寄予評鑑工作執行小組。 ※填報截止時間：101年4月24日晚上12點整。 衛生局進行 資格審查 101.04.30至101.05.09 上網進行機構資格審查。 ※審查截止時間：101年5月9日下午5時整。

評鑑時程概述(續) 工作項目 時 程 說 明 彙整受評機構資料 101年5月 蒐集各機構評鑑資料並轉寄至評鑑委員。 實地評鑑 說 明 彙整受評機構資料 101年5月 蒐集各機構評鑑資料並轉寄至評鑑委員。 實地評鑑 101年6月至101年10月 至各受評機構辦理實地評鑑。 寄發評鑑報告予受評 機構 101年11月 彙整受評機構之評鑑報告並寄送各機構。 公告評鑑 結果 由衛生署公告本年度評鑑結果。 辦理申覆 受評機構針對評鑑報告，提出申覆申請，但須符合與事實不符規定，始接受申覆。 召開申覆審查會議 針對機構提出申請之資料，透過「申覆審查會議」開會做出議決。

評鑑方法 委員聘任：依衛生署分三區遴聘評鑑委員，以跨區評鑑原則至受評機構進行實地評鑑 評鑑期間：101年6月1日至101年10月30日止 評鑑通知：以月別通知機構評鑑月份，前10個工作天通知機構評鑑日期 結果公告：由衛生署公告本年度評鑑結果

實地評鑑時間安排 上午09時至12時 下午14時至17時

評鑑資料查閱期間 98年1月1日至101年度評鑑前一日 下列指標則以101年度基準公告後之資料為主：A1.1、A4.3、A5、B1.2、B1.8、B1.9、B1.10、B1.11、B1.12、B1.13、B1.14、B1.15、B1.16、B1.23、B2.3、B2.6、B2.7、C2.4、D2、D5、D7、D8、D9(共計23項)

實地評鑑議程表 程 序 時 間 主持人 內 容 說 明 預備會議 召集人 各評鑑委員相互溝通，達成評鑑共識。 程 序 時 間 主持人 內 容 說 明 預備會議 召集人 各評鑑委員相互溝通，達成評鑑共識。 確認評鑑行程、評鑑重點及評鑑委員之分工。 工作小組針對本次評鑑重要事項進行說明。 介紹機構相關人員及評鑑人員 5分鐘 護理之家負責人 機構負責人介紹出席工作人員。 評鑑小組召集人介照評鑑委員及主管機關代表。 受評機構 簡報 15分鐘 由主管進行機構簡報以利委員瞭解發展現況及辦理績效。 請機構準備書面資料

實地評鑑議程表(續) 程 序 時 間 主持人 內 容 說 明 實際查核(含書面資料查閱、晤談及實地參觀) 2小時 程 序 時 間 主持人 內 容 說 明 實際查核(含書面資料查閱、晤談及實地參觀) 2小時 (評鑑人員得視機構實際情況彈性調整評鑑時間) 護理之家人員 主管機關代表 評鑑委員 由受評機構帶領參觀各有關設施、一般作業情形。 委員對每一項評鑑項目於受評機構查閱評鑑相關資料，以對每一項目做評等。 若委員針對資料有所疑問，可請受評機構立即解說。 評鑑委員請依需要自由訪視機構場地，必要時應訪談相關人員，機構不得拒絕。 評鑑小組討論 20分鐘 召集人 評鑑委員先行商談初步評鑑結果，並由召集人協調達成共識。 受評機構座談 評鑑委員與受評機構進行意見交換，提出初步建議。 可即時請受評機構補充相關資料，以便評鑑委員確認評鑑結果。 備註：以上訪談時間，評鑑委員得視機構實際狀況彈性調整評鑑時間。

受評機構工作事項說明 實地評鑑前 請至協會網站(www.ltcpa.org.tw)「護理之家評鑑資訊網」系統(http://114.32.168.21/webcare/)填報「評鑑基本資料表」及「評鑑自評表」，並列印由負責人簽章後裝訂成冊共計5份，於101年4月25日前寄至評鑑工作執行小組(以郵戳為憑)。 機構亦可至行政院衛生署網站(www.doh.gov.tw)一般護理之家評鑑專區連結至「護理之家評鑑資訊網」系統。 「護理之家評鑑資訊網」開放期間為101年4月11日至101年4月24日晚上12點整。 評鑑工作執行小組將於實地評鑑前10個工作天通知受評機構提供協助事項(例會議室之準備、代訂便當)。 請詳讀評鑑基準與衛生署公告事項。

受評機構工作事項說明 實地評鑑前 評鑑項目已要求要有書面規範、紀錄、或佐證資料者，務必要先準備好資料，且絕不要造假。 A標準要提供相關足夠的文件說明。 選定管理（A、D）、醫護（B）、環境（C、E）三組的陪評人，陪評人應熟悉各章評鑑基準的內容與準備的書面資料。

受評機構工作事項說明 實地評鑑當日 一張會議桌及5-7張椅子 機構作息照常 無須安排住民或員工在門口列隊歡迎/歡送評鑑委員 準備機構簡報，並由負責人進行說明，若機構負責人當天無法簡報，代理人應先行敘明原因 準備下列資料，並置於資料袋中共計三份供委員查閱： 1.機構簡報紙本，其內容可含： a.機構簡史 b.經營理念 c.SWOT分析 d.人員/床數/收費標準 e.住民/品質統計 f.服務特色 g.創新措施 h.未來發展…等 2.機構介紹單張 3.機構基地位置圖 (A4) 4.各樓層平面配置圖(要有比例) (A4) 5.組織圖 (加註:主管姓名) 6.當日工作人員名冊 (加註:職稱) 7.當日住民名冊 (保留床應加註去處)

受評機構工作事項說明 實地評鑑當日 機構自行依評鑑需求準備補充資料 評鑑委員可要求工作人員現場測試：照顧技巧、CPR、消防演練等 針對評鑑委員所提出的問題，請具實回答 請機構備好先前通知之協助事項，並依現場狀況提供協助 所有資料依評鑑當天現場檢視為主，不接受事後補資料

受評機構工作事項說明 實地評鑑後 受評機構若針對評鑑程序及評鑑報告之事實內容存有疑義，請於收到評鑑報告之一週內提出申覆，逾期不受理 受評機構若對101年度護理之家評鑑委員、承辦單位、作業流程、評鑑制度或程序等部份有建議與改進意見，可於實地評鑑後將「滿意度調查表」郵寄至評鑑工作小組，評鑑工作小組將彙整資料並作為日後評鑑作業之參考

受評機構注意事項說明 填報資料階段 務必確實提供「護理之家評鑑資訊網」之資訊，切勿造假或誤填 若有「護理之家評鑑資訊網」系統上無法提供的資料，可於評鑑當天補充相關資料 提前完成上網，以便檢視資料之正確性

受評機構注意事項說明 評鑑準備階段 為避免干擾及影響公正性，於評鑑前不公布評鑑委員名單，請受評機構勿詢問 依照評鑑項目、內容、和指標，清晰和條理地準備文件資料 熟悉每項文件和資料，以隨時回答委員的提問 檢視各項資料之正確性與完備性

受評機構注意事項說明 評鑑當日 評鑑當日務必按表定行程及評鑑項目進行 評鑑之晤談勾選對象為機構之職員及住民，請機構於評鑑當日務必確實提供 各委員勾選之晤談名單，需再回歸各委員手中並請接受晤談之人員準備職員證或相關證明，以利於各組委員於晤談時，確認身份 為落實利益迴避原則，評鑑現場請勿準備點心、或致贈督考委員紀念品及交換名片 請勿於評鑑時與委員討論個人或機構後續合作等事宜 請機構切勿自行替委員支付任何餐飲、住宿、交通等相關費用

受評機構注意事項說明 評鑑當日 評鑑當日不開放其他機構觀摩學習，非受評鑑機構人員請勿參與，亦不得代替受評鑑機構發言 委員交通方式，一律由評鑑工作小組接送，機構勿私下接送委員 評鑑當日非公開活動，禁止全程錄影、錄音，機構若有需要拍照，請事先告知跟訪助理統一作業 評鑑當日若遇颱風或其他不可抗拒之災害，以受評機構及評鑑委員所屬縣市主管機關發布停止上班，則取消當日評鑑行程，再擇期辦理。

受評機構注意事項說明 評鑑結束後 評鑑報告之回應與申覆 請勿私下與評鑑委員接觸，造成彼此困擾 申請之內容填寫務請完整，並由機構負責人本人親自簽名及蓋章後始受理 理性針對問題，提供真實資料以回應，切勿訴諸非理性的訴求 就事討論，切勿牽扯人身攻擊

直轄市、縣(市)衛生局協助事項說明 受評機構所在地之直轄市、縣(市)衛生局應派員會同及協助交通安排，並提供必要之諮詢。 直轄市、縣(市)衛生局至協會網站(www.ltcpa.org.tw)「護理之家評鑑資訊網」(http://114.32.168.21/webcare/)系統上網進行機構資格審查，於101年4月30日至101年5月9日前回覆評鑑專案工作小組。 審查機構資格時，若發現受評機構填寫資料有誤，請直接於系統上備註欄位填寫正確資料；若無誤，則於該項欄位處勾選核對正確。待直轄市、縣(市)衛生局受評機構全數審查完成後，應列印由衛生局承辦人簽章後裝訂成1份，連同近三年受評機構違規事項及後續處理情形，於101年5月10日前寄至評鑑專案工作小組(以郵戳為憑)。 直轄市、縣(市)衛生局應於評鑑當天提供受評機構最新資訊給評鑑委員。

評鑑品質管控(經衛生署核備通過後實施) 跟訪助理協助拍照 設計一級必要項目、二級加強項目查核表 擬訂突發事件處理原則 特別是有爭議部分，以便幫助委員於成績評定會議回想當日評鑑情況 設計一級必要項目、二級加強項目查核表 評鑑當場請評鑑委員與機構負責人說明清楚，並請機構負責人簽名，做為後續申覆之佐證 擬訂突發事件處理原則 若有突發事件發生，依委員共識營共識處理原則報署核備，屆時提供予評鑑委員，作為決定評鑑作業是否繼續之參考依據

一級必要項目、二級加強項目查核表(草案) 題號 達 A級 未達 簡述未達A級之原因 A.行政組織與管理 管理 ※A2.1 □ ※A2.2 ※A2.3 ※A2.5 B.專業服務與生活照顧 護理 ◎B1.1 ◎B1.3 C.環境設施與安全維護 環境 ※C1.1 ◎C1.12 ◎C1.13 ◎C1.14 ◎C1.15 ※C1.17 ◎C1.18 ※C2.1 ※C2.2 ※C2.3 ※C2.4 ※C3.4 項數 ※ 一級必要項目指標未達A等級：共（ ）項 ◎ 二級加強項目指標未達A等級：共（ ）項

突發事件處理原則(草案) 突發事件定義：指住民安全與護理之家權益或干擾評鑑程序之進行等緊急事件。 內容 處理方式 護理之家內主管人員因身心不適，無法參與評鑑當日作業。 護理之家應指派報局核備之護理人員代理，繼續評鑑。 1.護理之家住民有重大事件需立即 處理者，如嚴重暴力、重大傷害 等。 2.若受評護理之家有重大感染者。 3.若受評護理之家因天然無法抗拒 的災害而致設施設備嚴重受損者。 應停止評鑑，擇日安排評鑑。 若護理之家發生干擾評鑑進行之情況者。 經隨行主管機關人員三次提醒未改善，應中止評鑑，該年度不再安排評鑑，成績以中止評鑑時已完成之評鑑項目計算。 「干擾評鑑進行」之定義 1.護理之家工作人員在評鑑過程中恐嚇、威脅，造成委員及住民的恐懼。 2.委員在評分時，護理之家要求委員看分數且產生爭執，而干擾評鑑進行。 「中止評鑑」之程序 1.受干擾之委員告知召集人(行政管理委員)、主管機關(衛生署)代表及跟評助理，說明護理之家工作人員干擾評鑑進行之情事，且已經三次提醒未改善。 2.由召集人(行政管理委員)召開臨時評鑑小組會議討論。 本突發事件處理原則報衛生署核定，通過後依原則執行。

評鑑報告申覆表(草案) 機構名稱 評鑑日期 □上午 □下午 地 址 □□□ 縣(市) 鄉鎮區(市) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 □上午 □下午 地 址 □□□ 縣(市) 鄉鎮區(市) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 聯絡電話 評鑑報告內容 申覆理由 佐證資料 負責人簽名 101年 月 日 注意事項： 申覆時間：自評鑑結果通知送達日起7日內，以郵戳為憑，逾期不予受理。 申覆理由：務必詳細填寫申覆理由，述明內容應具體完整。 親自簽名：申覆機構負責人務必親自填寫本表格並簽名。

評鑑作業滿意度調查表(草案) 題目 實地督考 您對評鑑委員實地訪評時間的掌控滿意嗎？ 您認為評鑑委員之態度為何？(複選) 評鑑委員在實地訪評前曾與您聯繫嗎？ 您認為督考委員是否依督考項目提出改善建議？ 您認為評鑑委員所提供的建議具體可行嗎？ 行政聯繫 當您需要詢問主管機關有關評鑑相關事宜時，您滿意所獲得 的回覆嗎？ 當您需要詢問「台灣長期照護專業協會」有關評鑑相關事宜 時，您滿意所獲得的回覆嗎？ 您對公布評鑑事宜到實地訪評期間之行政聯繫滿意嗎？ 您對這次評鑑的申訴規劃滿意嗎？ 其他意見 開放性填答。 紅字題目採五分法計算。

護理之家評鑑資訊網操作 及填表說明

護理之家評鑑專案工作小組 電子信箱：ltc.pa@msa.hinet.net 傳真：(02)25564506 聯絡電話：(02)25565880#13,14 聯絡人：趙劭芸 組長 謝依萍 專員 聯絡地址：103台北市大同區承德路二段 46號3樓之3

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