综合医院常见的神经功能性疾病 诊断和治疗 耿德勤 教授 （徐州医学院附属医院神经科 ） E-mail：gengdeqin@126.com

这些疾患的久治不愈大大加重了社会和家庭的经济负担 斑秃 失眠、早醒、头晕、头痛、 各种原因不明的疼痛 鼻炎 神经性皮炎 咽部异感症 癔球、吞咽梗阻感、返流、 胸骨后烧灼感、神经性呕吐、神经性吞气症 不明原因胸痛、 胸闷、心悸、早博 过度换气综合征、哮喘发作 皮肤瘙痒症 腹胀、食欲差、腹痛无固定点、 便秘、腹泻、排便习惯改变 血糖波动 经前期综合征 更年期综合征 多尿、排尿困难、 性功能障碍 不宁腿综合征 这些疾患的久治不愈大大加重了社会和家庭的经济负担

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧（1） 定义： 食道球是感觉到咽部有硬块或骨梗在喉之感，与进食无关且进食正常，对吞咽无影响或在吞咽时感觉消失。 假性吞咽困难（Pseudodysphagia）是对吞咽动作的恐惧，害怕吞不下去而在喉头发生梗阻，与食道球常无联系，只在吞咽时出现。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧（2） 患病率： 45%的正常人偶然有过食道球存在的体验。  3-4%的耳鼻喉患者因食道球症状前来就诊，女性多见，年龄分布以40-50岁组常见。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧（3） 病因学：  器质性病因，食道裂孔疝，颈椎骨质增生，颈肋、牙咬合不良，甲状腺肿大，胸腺增生，主动脉弓扩大，环咽肌紧张，消化道远端疾病如胃炎，十二指肠溃疡，胃酸食道反流。对症状有人使用制酸药有效，食道下段用稀盐酸灌注可引起相同感觉。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧（4）  另有学者用食道气球测压，发现病人组（9例）张力为175 . 6mmHg+26.0,而对照组96mmHg +15.6, 证明两组环咽肌张力有显著差异。认为食道肌张力过高是食道球症状的病因之一。应激因素可引起食道肌群不规则的蠕动反应。  在食道球病人中能找到器质性病因的比例甚小，如有器质性病变，常伴有其他显著症状。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧(5) 心理学研究： 未能证实癔症性格特征，女性患者常有焦虑、抑郁、强迫、疑病倾向，性格比较内向，多疑，犹豫不决，多愁善感。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧(6) 诊断： 首先考虑器质病因，有学者报道在145例食道球症状患者中，74例（51%）病因未查到，19例（13%）为胃食道反流，10例（7%）咽炎，9例（6%）为居丧与恐癌症患者，7例（5%）为鳞状上皮癌。  在DSMIII —R中诊断纳入未分化躯体形式障碍。  在ICD —10中诊断纳入躯体形式内脏功能失调。  在CCMD—3中诊断纳入癔症性躯体障碍。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧(7) 治疗：  首先1个月内使用制酸药，入睡时抬高头部，防止食物反流（占15%）。然后处理焦虑抑郁，疑病与恐怖症状，可用抗焦虑（苯氮卓类）与抗抑郁药1-3个月为一疗程，临床上常用SSRIs，如西酞普兰（喜普妙）盐酸氟西汀（百优解）20mg/d。

食道球（globus）与吞咽困难或梗阻恐惧(8)  心理治疗有重要作用，因为一部分病人，有应激因素，出现紧张情绪，频繁吞唾液动作，出现口干，吞咽困难或食道球症状。吞咽困难可用行为疗法，在舌面放置小块冰淇淋，因易溶化，不至于引起梗阻恐惧，逐步加大冰块体积，达到顺利吞咽，然后放置药丸，加水，克服原有的吞咽困难症状。 有人用数次麻醉分析，在催眠状态下，暗示患者紧握拳头后即可顺利吞咽，然后在清醒状态下令其紧握拳头，分散注意，克服相继的吞咽动作中的食道肌肉紧张现象。治疗结束时，21例患者的85%获症状缓解，随访者66%的患者中疗效保持。

非心源性胸前区疼痛（1） 胸前区疼痛病例有1/4至1/3的病例是由于食道动力障碍所致，存在吞咽困难，固体，液体（神经系统疾病与系统性疾病【Systemic disease】可引起液体吞咽困难）吞咽引起反流和吸入气管，这些都是假性吞咽困难症中不存在的。

非心源性胸前区疼痛（2） 食道动力学障碍从缺乏蠕动到过度蠕动。食道下段蠕动乏力导致阻塞，下段食道扩张，贲门痉挛或张力过高，松弛不全，贲门关闭不全与食物反流，广泛食道痉挛等疾病常可引起胸骨下或胸部疼痛、烧灼感。 食道动力障碍常与激惹性结肠同在一个病人身上出现，证实整个消化道的神经肌肉调节障碍。实验发现产生疼痛的原因不是由于食道肌肉收缩，而是由于对食道扩张的痛觉阈值较低。

非心源性胸前区疼痛（3） 病因学： 部分病例在应激与焦虑状态下，较多出现食道痉挛现象，在吞钡X光透视下观察可以证实。实验性应激状态下，上段食道括约肌压力增加，与心跳加快，血压升高，皮肤电导变化同时发生。25例食道动力障碍患者中，有作者统计其中84%的患者（21例）曾出现过精神障碍，曾被诊断有抑郁症（13例），焦虑症（16例），躯体化障碍（5例）。

非心源性胸前区疼痛（4） 治疗： 动物试验 钙通道阻滞剂降低下段食道括约肌张力，抑制肌肉收缩幅度与时程。临床使用Nifedipine (硝苯地平，即心痛定 5mg tid ）和雷尼替丁 (ranitidine 150mg Bid)。 大部分病例由于病程长，伴有抑郁焦虑情绪，因而胸前区疼痛使用抗抑郁剂可取得良好效果，三环抗抑郁剂黛力新与曲唑酮均曾有人使用，取得部分效果。我们用SSRIs百优解治疗10余例获得良好效果。 食道逐渐扩张术（Bouginage），肌肉松解术(myotomy)均有人使用过，由于大多数病例预后较好，外科治疗很少被采用。

非溃疡性消化不良（1） 定义： 剑突上区或胸骨下不适或疼痛，烧灼感，可有恶心，呕吐，食物排空迟缓，腹部饱胀，倒酸呃气，胃镜检查无溃疡性改变，其病因可能与胃酸分泌，胃动力学变化、幽门螺旋菌感染以及人格情绪应激相关，而与食物性质相关较少。

非溃疡性消化不良（2） 病因学： 这组病人的心理测验中，比正常对照组有较多焦虑，抑郁，躯体化症状或伴有睡眠障碍，社会适应问题，习惯使用止痛剂，嗜好烟酒，经济困难等问题。

非溃疡性消化不良（3） 诊断： 许多躯体疾病可以引起消化不良，除溃疡病之外，还有食道炎，胃炎，裂孔疝，胃食道反流，胆石症，慢性胆囊炎，癌症等。另一方面，与其他心身疾病亦有密切关联，特别是激惹性结肠和吞气症(areophagia)，而许多药物如非甾体消炎药，阿斯匹林以及烟酒均可使症状加剧。

非溃疡性消化不良（4） 治疗： 制酸剂与组织胺H2拮抗剂广泛应用于治疗NUD, 400mg西米替丁（甲腈米胍），每日两次与制酸剂合用，对于反流样与溃疡样NUD,可显著减轻症状，止痛与解除恶心症状，而动力障碍性质的NUD，吗丁啉，西沙比利可以有效。 心理治疗仅有行为疗法，肌肉放松训练的推荐，在疗程结束时，疼痛的强度与频率有明显减少。 抗抑郁剂的应用，TCAs、SSRIs、SNRIs等。

IBS,激惹性结肠（1） 症状与体征：  腹泻或兼有腹痛与胀气，大便可解除疼痛，大便前常有腹部胀痛，大便中有黏液或大便不成形，便后感到未完全排空。  上肠胃肠症状可有恶心，消化不良与食道症状，食道下段括约肌张力有降低。  非肠胃道症状可有膀胱症状（尿意频数，排尿不完全）背痛，慢性疲劳，女性性交疼痛等。

IBS,激惹性结肠（2） 患病率：  居民普查中17-21%受检查每年有6次以上腹痛与类似IBS症状。  患病的女性人数是男性的3倍。  只有25%的IBS患者就医，有研究显示就医者比不就医者更可能有精神或行为问题。

IBS,激惹性结肠（3） 病因学：  32%IBS患者有家庭史，而对照组仅为2%.  乙状结肠动力学障碍，常出现低频、慢节律的肠道肌电活动为特征。结肠对扩张有特殊的敏感性。此种敏感性可能是生理学特征，不仅仅是由于神经质或高水平焦虑所致。  有一种遗传性疾病称乳糖吸收障碍，系分解乳糖的乳糖酶缺乏，其症状与IBS无异，见于60%-70%的美国黑人与10%的美国白人中，将乳糖酶缺乏症患者诊断为IBS属于误诊。  32%IBS患者有家庭史，而对照组仅为2%.  肠肌张力及供血变化与情绪变化相关，IBS患者与正常对照组在愤怒时均出现结肠张力增加与峰电活动，此时，受试者并无焦虑或抑郁体验。

IBS,激惹性结肠（4）  IBS患者在自评量表中有较高的焦虑评分或抑郁评分，IBS症状缓解时，焦虑与抑郁评分下降，在艾森克个性问卷中表现较多神经质与内向倾向。在MMPI评分中，有心身评分三联征，即癔症(H)疑病(H)与抑郁(D)评分增高。IBS患者一部分同时患癔症或惊恐发作。  少数IBS患者幼年从躯体不适的诉说中获得家人较多照顾，后来根据条件反射机理形成了此种疾病，而在溃疡发病机理中未见此现象。  普查中发现有许多IBS患者从来不求医，他们对疾病耐受性强，应付能力较强。

IBS,激惹性结肠（5） 心理治疗  目的是促进患者对应激与情绪问题的适应，或采取教育策略，传授应激对策。结合生物反馈放松训练。  目的是促进患者对应激与情绪问题的适应，或采取教育策略，传授应激对策。结合生物反馈放松训练。  Whorwell等（1984）对各种治疗无效患者采取催眠疗法，半小时一次，三个月内共作7次为一疗程，在深度迷睡(trance)状态下，训练全身放松，主动控制肠道活动，不作麻醉分析，结果15例患者中症状均有减轻或消失，疗效维持18个月。对照组服安慰剂作支持性心理治疗，均有进步，但效果较差。

IBS,激惹性结肠（6） 药物治疗：抗抑郁剂TCAs、SSRIs、SNRIs等均有改善焦虑抑郁的疗效。 比利时Leuven大学的Jan Tack博士及其同事在《肠》杂志上报告了使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)抗抑郁药治疗研究结果，可减少肠易激综合征(IBS)患者的腹部症状和促进整体健康，独立于它们对抑郁症的作用。他们选取来自三级保健中心的23例非抑郁型IBS患者，分为服用6周SSRI西酞普兰（20mg 3周、40mg 3周）组和安慰剂对照组，进行交叉对照试验。 IBS症状的严重性作为该试验首要的预后指标，并对抑郁和焦虑评分。结肠对西酞普兰急性给药的敏感性和给药反应被认为是对药物发生症状反应的预测因素。 经3周和6周治疗后，西酞普兰组患者的腹痛、腹胀症状较安慰剂组显著减轻，日常生活质量亦明显改善；患者大便性状的轻微改善；抑郁和焦虑评分的改变与症状的改善无关。作者总结说：这项研究提示，SSRI西酞普兰可能是IBS的一种治疗选择。他们指出，西酞普兰可提供症状益处，被良好耐受，与三环抗抑郁药的副作用例如嗜睡或便秘无关。 (Gut2006；55：1065—1067，1095—1103)

IBS,激惹性结肠（7） 预后 病程常呈间歇性，便泌患者较腹泻患者，男性较女性患者预后好些，harvey等（1987）报告100例患者5年随访，采用高纤维食物与心理解释，70%患者症状消失。过度焦虑或伴有其他精神障碍的患者预后较差。

慢性疼痛综合症（1） 胸痛： 病因： 心源性胸痛主要是由于冠脉供血不足，心肌缺血所致。 胸痛另一原因是骨骼病变如颈椎与胸椎的骨关节炎与胸廓疼痛，肠胃道疾病也是引起胸痛的原因之一。如溃疡病，胃食道反流，食道肌运动障碍等。过度换气与肺部疾病累及胸膜，局部带状疱疹也引起胸痛。 非心源性胸痛病人较多焦虑，抑郁与恐惧情绪，乳房切除综合症中的疼痛多为心因性。 美国每年50万冠脉造影病人中，1/5无冠脉病变。

慢性疼痛综合症(2) 治疗： 预后： 持续胸痛患者病残率较高，随访中50%-80%的患者症状持续，1/3-1/2的患者致残，不能工作。 伴有惊恐发作与心脏病恐怖症的患者，可采用抗焦虑药物如阿普唑仑0.4mg每日2-3次，连服1-3个月，症状基本控制后，缓慢减药停药。SSRIs的喜普妙或百优解20mg/日。 过度换气发作患者可进行呼吸节律控制，如深而慢的呼吸训练与全身股份放松与入静气功训练。 预后： 持续胸痛患者病残率较高，随访中50%-80%的患者症状持续，1/3-1/2的患者致残，不能工作。

慢性疼痛综合症(3) 慢性盆腔疼痛： 病因学： 在女性患者中是一个痛苦的疾病，常在行经前发作，呈刺痛或烧灼痛，定位于一侧或两侧骼窝或耻骨上区，可牵涉至大腿内侧，改变姿势或行走时疼痛加剧，可伴有白带症或膀胱激惹症状，性交疼痛等。 病因学： 1、不清楚，可能原因有慢性盆腔炎症，盆腔静脉曲张，充血，局部神经压迫以及扳机点感觉过敏等。 2、病人生活中常遭遇过较正常人为多的亲属疾病，死亡，婚姻与性生活问题 ，对疾病非常关注，心理测试中有较高的神经质，焦虑，抑郁与敌意评分。 3、病史中较多有过抑郁发作，成瘾行为，性被虐待或有性功能障碍。如可确认心理因素为致病主因，则称心理因素影响躯体情况（Psychological factors affecting. Physical conditions）

慢性疼痛综合症(4) 治疗： 可采用止痛剂，卵巢活动抑制甲孕酮（MPA）可使月经停止，疼痛症状减轻。心理治疗用肌肉放松技术，并着眼于解除疼痛之外的当前实际生活处境与烦恼。 子宫切除术与骶前神经切除术是否适用，存在争论，总体而言，内外科治疗均无显著价值。 抗抑郁药物，作者应用SSRIs—百优解治疗6例此类病人，症状明显好转。

慢性疼痛综合症（5） 肛内绞痛（proctalgia fugax） 症状表现为直肠内间歇性刺痛，在人群中有13%-25%的患病率。疼痛为严重箝样绞痛，突然发生，历时数秒至数分钟，伴有放屁或在大便后发生，偶在性交活动后出现，多数病人每年发作少于6次。 病因不明，可能是盆腔底部肌肉疼痛，或者是提肛肌痉挛所致，在直肠镜检时发现两侧患者在疼痛发作时有乙状结肠收缩，有可能属于结肠激惹综合征。 心理测验在MMPI中，有癔症，疑病，抑郁评分略为增高，73%的病人比较紧张焦虑，67%的病人有求全、完美主义性格，40%有疑病，33%在童年有神经质倾向。 治疗可用可乐宁，硫氮卓酮及止痛解痉药，预后良好，生命后期可自愈。作者曾应用SSRIs治疗2例女性患者效果显著。

慢性脊背疼痛（1） 慢性脊背疼痛十分常见，有生物学与心理因素的综合作用，对医药资源消耗与致残率均高。 有学者对500例此类患者病因调查，躯体损伤原因占40%，心理紧张的躯体表现占31%，在疼痛的慢性化发展过程中，心理因素有很大的作用。心理紧张直接引起脊柱周围肌群的肌张力变化。 许多患者属于文化程度不高，家庭经济较差，日常生活活动能力及劳动能力下降，情绪低落，自卑，感到孤独与被排斥的人群。他们多有烟酒嗜好，或长期使用止痛，镇静药物。他们一部分人有癔症性格，过度强调并不严重的外伤或不平遭遇。 年龄多在40-60岁之间。

慢性脊背疼痛(2) 治疗： 传统使用水杨酸类止痛药与非类固醇类消炎药，对于疼痛急性发作或加剧期，无疑应该使用。 对于腰肌劳损，理疗，体疗，针灸，推拿按摩，保健运动都有治疗与预防作用，至少保持疾病不会进一步恶化。 心理支持疗法，保持活动与日常生活自理能力，积极参与社交活动，解除烦恼，避免长期卧床静养，保留部分劳动能力，是重要的措施。即使病人不接受心理因素是脊背慢性疼痛的原因，甚至视为对他的侮辱，至少可以接受心理因素影响预后的观点，解决心理社会方面的现实问题，有助于疾病的康复。其中1/3 的病例在慢性后而隐匿有抑郁的情绪，抗抑郁药的试用，有望取得较好的效果。

纤维肌肉疼痛（fibromyalgia）（1） 无炎症组织学病变 病程3个月以上 入睡困难，晨起疲乏 全身肌肉至少有8个压痛点 感觉过敏，晨起颈肩部疼痛，强直 肌肉酶学，风湿因子，抗核抗体等化验正常 25%左右过去或现在有抑郁与焦虑症状，无人格障碍

纤维肌肉疼痛（fibromyalgia） （2） 诊断1/3为心因性，有心因性风湿关节炎（Psychogenic rheumatism）之称，常伴紧张性头痛，激惹性结肠炎与月经不调。 治疗： 1/3病例中小剂量抗抑郁药1-3月治疗有效，局部针灸/封闭注射（普鲁卡因，皮质激素）。

尿道综合征(urethral syndrome)（1） 定义：尿道综合征是指有尿道与膀胱激惹症状而耒能发现尿道病理学改变的情况。症状表现有尿频，尿急，排尿困难与耻骨上区不适感 ，膀胱排空不全，排尿延迟与尿流细弱等症状。病程为慢性或反复发作。 病因学： 尿道综合征源于尿道激惹 ，特别是外端尿道与横纹肌括约肌区、女性患者多于男性，起病时常有下尿道感染。据统计，15-70%病例起病时有感染证据。

尿道综合征(urethral syndrome)(2)

尿道综合征(urethral syndrome)(3)  有学者指出尿急，尿频与排尿困难三联征和背痛，躯体不适，疲劳三联征一样，不一定源于器质性病因，而可能是心理生理性的病因。  患者在MMPI心理测验中，发现疑病，癔症与分裂症评分升高，表现出较多的疾病行为(illness behavior)与其他功能性躯体症状。焦虑与情绪激动可以引起膀胱与尿道的肌张力增高和括约肌痉挛。

尿道综合征(urethral syndrome)(4) 诊断： 膀胱与尿道镜检可以发现或排除其他病因，大多数病例中可发现已往与现在的感染现象，另一部分病例有焦虑，疑病，选择性注意与局部激惹症状同时存在并互相影响。 治疗： 1、采用抗菌素中量与适时控制感染。 2、 哌唑嗪(prazosin)为 a1 受体阻滞剂，有松驰平滑肌与降压效果。 3、苯二氮卓类治疗恐怖症（在公共场合害怕尿失禁）与焦虑引起排尿困难，通常剂量持续使用2-6个月，可解除症状，然后逐渐停药。病程为自限性，历时短暂，但易复发。 4、抗抑郁剂：TCAs、SSRIs有效果。

过度换气与吞气症 (hyperventilation and aerophagia) (1)过度换气症 症状与病因： 过度换气，即呼吸加快加深，既见于器质性病因的躯体疾病中如代谢性酸中毒症，也可见于严重焦虑症与惊恐发作中，病人可能完全不自觉察其呼吸形式，也可诉自感吸入空气不足。 症状除过度换气外，可继发碱中毒，引起神经肌肉激惹性增高，肢体感觉异常与麻木，严重时出现腕足搐搦。同时有头昏，晕眩，头重脚轻，胸痛的症状。

过度换气与吞气症 (hyperventilation and aerophagia) (1)过度换气症 诊断与治疗： 注意躯体疾病中可以出现代偿性过度呼吸，在呼吸系统疾病中，特别是实质性肺部疾病与肺水肿时，可出现过度换气。 在精神障碍中，惊恐发作，严重焦虑，癔症发作均可出现此类症状。

过度换气与吞气症 (hyperventilation and aerophagia) （1）过度换气症 治疗：对精神因素所致疾病，除使用抗焦虑药物外，同时进行肌肉放松与正常呼吸训练，在喉部皮肢上贴一个呼吸声反馈信号音响机，让病人监测自己的呼吸节律。或让病人平卧训练腹式膈肌呼吸手掌贴胸，另一手掌贴腹，自己增大腹部升降幅度，减少胸部起伏幅度。 预后： 大多数病例反复发作后身体状况不受影响。

过度换气与吞气症 (hyperventilation aerophagia) （2） 吞气症 症状： 患者不自觉的吞入大量空气，由于频繁的吞咽动作，咀嚼口香糖或烟草、槟榔壳之类引起唾液分泌增多，以及进食过快，嗜好碳酸饮料或在打嗝时吞气，造成腹部过度胀气，打呃，儿童腹痛，非溃疡性消化不良症。 部分精神发育迟滞患者与焦虑症患者有吞气症。

过度换气与吞气症 (hyperventilation and aerophagia) （2） 吞气症 治疗： 控制习惯性频繁吞咽，训练全身肌肉放松技术，在咽部安放小扩音器反馈吞咽的声响进行抑制性生物反馈训练。 苯二氮卓类有显著高于空白对照剂的疗效。 作者应用抗抑郁剂来士普、百优解也获得良好效果。

难以解释的躯体不适（1） 定义 可以存在各种躯体不适，最常见的症状可能因不同地区、不同文化程度、不同国家而不同；症状可以是单个或多个，症状倾向于不典型或非常规。

难以解释的躯体不适（2） 诊断 1、多种躯体症状而无医学解释（当然，要确定有无医学解释，适当的病史和躯体检查是必须的）； 2、患者可能过分关心躯体疾病； 3、焦虑和抑郁症状是常见的； 4、经常看病而没有阳性发现； 5、排除抑郁障碍和精神病性障碍（如幻觉、妄想等）。

难以解释的躯体不适（3） 对病人和家属的基本指导  应激常导致躯体症状；  重点在于处理症状，而不是找症状的原因；  应激常导致躯体症状；  重点在于处理症状，而不是找症状的原因；  也许很难治疗，如症状持续，目标是使病人尽可能生活的愉快。

难以解释的躯体不适（4） 处理  避免不必要的的诊断检查  避免转至医学专家  患者愿到神经科治疗  避免不必要的的诊断检查  避免转至医学专家  患者愿到神经科治疗  抗抑郁剂、抗焦虑剂对多数病例有效

综合医院使用抗焦虑、抗抑郁药物 （1）注意事项 1.在占各科门诊疾病20% — 30%的功能性疾病中，使用此类药物可望获得疗效。 2.不作为首选药物使用，只宜在内科常规用药无效之后，有神经质倾向，神经症表现与心理社会应激因素的病例中使用，特别注意睡眠与情绪障碍，感觉过敏。 3.治疗要采用小中剂量与足够的疗程，往往副作用出现于前，而疗效出现在后（如半月至1个月后），不可中途放弃或频繁换药。

综合医院使用抗焦虑、抗抑郁药物 （2）注意事项 4. 常发生抑郁和/或焦虑的内科疾病有：癌症，心肌梗塞与脑血管意外，帕金森氏症，类风湿性关节炎，糖尿病，脊椎损伤。有抑郁症状的患者遵医服药的合作态度减少，自评疗效下降，症状持续不愈。 5. 妇科的月经不调、痛经、闭经、与更年期综合症，除与内分泌功能显著变化相关之外，也与精神紧张、焦虑、抑郁情绪，采用调节情绪的药物治疗，是可以获得明显效果的。 6. 医师必须注意一些内科症状主诉的后面可能隐匿有抑郁症状。焦虑与抑郁自评量表在综合医院临床应用，有助于发现抑郁和焦虑病人与评估疗效。

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