等级医院评审 医院感染相关内容 医院感染管理科 吴伟珠 1

内容提要 医院感染管理相关法律法规、标准、规范 院感片检查的特点 医院感染管理涉及章节 医院感染管理与持续改进 资料准备 现场检查 重点部门医院感染管理 2

法 律 2004年《中华人民共和国传染病防治法》 法 规 2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》 3

规 章 2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 规 章 2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》 4

规范及标准 2001年 医院感染诊断标准（试行） 2003年 医疗废物分类目录 2003年 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 2004年 抗菌药物临床应用指导原则 2004年 内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） 2004年 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行） 5

规范及标准 2005年 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 2005年 血液透析器复用操作规范 2008年 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知 2009年 医院感染暴发报告及处置管理规范 6

2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医务人员手卫生规范 医院隔离技术规范 医院感染监测规范 7

2010～2012年卫生部发布 “三个技术指南” 2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南” 2012年“两个规范” 外科手术部位感染预防与控制技术指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南” 2012年“两个规范” 《医疗机构消毒技术规范》 《医院空气净化管理规范》 8 8

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院感片检查的特点 面面俱到：医疗、护理、医技、后勤 软硬兼具：布局流程，制度的落实 虚实相结：记录，实践操作 应对策略——习惯成自然，好习惯成就一生 10

医院感染管理涉及章节 行政（医院感染管理委员会） 临床（主要重点） 医技（检验—医疗废物、消毒隔离等） 综合（后勤—污水、污物等） 11

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制度目录 第一部分 管理组织和职责 第二部分 医院感染管理制度 第三部分 重点部门、科室的医院感染控制制度 第四部分 特殊病原体医院感染控制 第一部分 管理组织和职责 第二部分 医院感染管理制度 第三部分 重点部门、科室的医院感染控制制度 第四部分 特殊病原体医院感染控制 第五部分 潮州市中心医院医疗废物管理 第六部分 医院感染预防与控制标准操作规程 第七部分 流程 第八部分 潮州市中心医院抗菌药物临床使用的规定

医院感染管理与持续改进： 涉及： 组织管理、制度——落实 培训——考核、实效、知识巩固 监测——现患率调查、院感病例监测等等、风险评估、暴发概念、报告、处置、演练 手卫生——落实 多重耐药菌管理——★ 17

医院感染管理与持续改进： 涉及： 抗菌药物合理应用—细菌耐药监测与预警 消毒隔离——重点部门管理； 隔离； 职业防护； 科室对院感监测的应用——危险因素防范、感染率、 变化趋势、从而改进诊疗流程 18

说 明 持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想。 不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标 19

医院感染控制 严格执行手卫生规定 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 工作人员应知晓医院感染预防知识 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌（MDR）的感染控制 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行 20

说 明 医院感染控制是医院感染监测、预防与控制项目的目的，通过监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合 21

资料准备 22

查医院文件、人事资料 建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染监控小组 医院感染管理组织： 医院感染管理专职人员（上岗2年内完成岗前培训，查岗位培训证） 23

医院感染管理科 医院感染管理三级组织会议记录 医院感染病例监测的原始资料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料） 全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料 重点科室环境监测报告单（院感科或临床科室 制订各科室医院感染管理制度。 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。等 24

设备部门 消字号消毒液的证件及登记本 证件：生产厂家卫生许可证、产品的卫生部卫生许可批件、经营许可证、红章 25

设备部门 一次性医疗用品证件及登记本 证件：医疗器械注册证、生产许可证、经营许可证、红章，无菌产品每批均需产品检验报告 登记本：产品名称、生产或经营单位、三证编号、有效期 26

药学部 负责本院抗感染药物的应用管理，多重耐药菌临床用药管理，定期总结、分析和通报应用情况。 抗菌药物使用情况监测统计资料、及时为临床提供抗感染药物信息。 督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

护理部 组织全院护理人员预防、控制医院感染工作。 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离，职业暴露管理 一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理规章制度的管理工作。 若发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护理人员调配并督导消毒隔离工作。

医务科 监督、指导医生和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、耐药菌管理、职业暴露管理、一次性医疗用品的管理等有关医院感染的管理工作。 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医生人力调配;组织对病人的医疗和善后处理。

临床科室 记录是医院运行和管理过程的轨迹。 评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性。 30

临床科室资料准备 1、临床科室医院感染管理工作手册： 1.1 科室医院感染管理小组及职责 1.2 年度医院感染管理小组工作计划（每年一次） 1.1 科室医院感染管理小组及职责 1.2 年度医院感染管理小组工作计划（每年一次） 1.3 月医院感染管理小组指标完成情况（每月一次） 1.4 月医院感染质量持续改进表（每月一次） 1.5 医院感染知识培训记录（每月至少一次） 1.6 季度医院感染管理小组会议记录（每季度一次） 1.7 季度医院感染质量持续改进分析（每季度一次） 1.8 年度医院感染管理小组工作总结（每年一次）

临床科室资料准备 2、医院感染管理科整改通知书（反馈表） 3、手卫生资料 4、医院感染病例登记本 5、多重耐药菌感染病例登记 6、多重耐药菌感染患者消毒隔离措施落实情况登记 7、消毒记录本 8、医疗废物回收记录本 9、科室不良事件登记本：职业暴露、医院感染暴发 10、医务人员职业暴露处理箱 11、血液/体液溅洒处置箱 12、清洁用品管理（拖布、抹布）

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医院感染管理工作手册 临床科室医院感染管理小组职责………………………………………………………………4 医院感染管理兼职医师职责………………………………………………………………………4 医院感染管理兼职护士职责………………………………………………………………5 医务人员在医院感染管理中的职责………………………………………………………………6 本科室医院感染管理小组成员………………………………………………………………6 科室医院感染管理小组年度工作计划……………………………………………………………7 一季度医院感染管理小组会议记录…………………………………………………………8-10 一季度医院感染管理小组活动记录…………………………………………………………11-13 一季度医院感染管理知识培训记录…………………………………………………………14-16 1月份医院感染管理质量考核记录……………………………………………………………17 2月份医院感染管理质量考核记录……………………………………………………………18 3月份医院感染管理质量考核记录……………………………………………………………19 一季度医院感染病例登记表……………………………………………………………20 一季度环境生物学监测登记表……………………………………………………………21 一季度抗生素使用登记表………………………………………………………………22 一季度职业暴露登记表……………… 34

现场检查 35

严格执行手卫生规定 36

手卫生 手卫生设施：随机抽查几个重点部门和几个普通病房 手卫生依从性：医院全员≥95% 手卫生方法正确率： 全院各科室人员洗手正确率≥90% 手术室、新生儿等重点科室洗手正确率≥95% 随机抽查几个重点部门和几个普通病房 37

工作人员手卫生设施

严格执行手卫生规定的检查方法 采用暗访的形式，抽查科室医生、护士等医护人员的手卫生依从性；手卫生正确率。 实地查看医疗区的手卫生设施：水龙头、洗手液、擦手纸。 询问，了解医护人员对手卫生知识是否知晓。 现场考核医生、护士洗手六步法， 以及开关水龙头、擦手的方法。 39

需要执行手卫生的指征 直接接触每个患者前，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 进行无菌操作、 接触清洁、无菌物品之前、处理药物或配餐前。 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 接触患者周围环境及物品后。 41

这些场景别忘了做手卫生！ 三级查房 应急演练 考核医疗操作 其他操作 42

重点环节、重点人群的感染预防的干预 手术部位感染 呼吸机相关性肺炎 导尿管相关尿路感染 血管导管相关血流感染 43

现场察看重点项目的病人，（呼吸机、导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染监测和控制措施的落实情况。 现场询问相关科室（如重症医学科等有相关项目科室）的医护人员（科主任、护士长、监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。 44

规范多重耐药菌（MDR）感染控制 掌握多重耐药菌的定义 医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生和隔离措施 重点部门的前五位的医院感染病原体 45

耐药菌管理 随机抽查几名医务人员 1，标识（监测的耐药菌有哪些？） 2，制度落实 3，工作流程合理 4，接触隔离措施 5，清洁消毒措施 6，科室人员知晓情况 7，抗菌药物合理应用 8，手卫生 46

接 触 隔 离

全院不同部门的消毒与隔离措施的执行 评审内容： ①医务人员严格执行无菌技术操作规范。 ②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。 48

③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100％，卫生学监测达标。 ④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。 ⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。 49

消毒灭菌与隔离 随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识 随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、标准预防知识 医疗物品消毒灭菌方法正确否 50

①现场随机查看医务人员几位人无菌技术操作。 操作方法： ①现场随机查看医务人员几位人无菌技术操作。 ②抽查几个重点部门的消毒隔离制度落实情况；抽查几例隔离病人隔离制度落实、配备和正确使用隔离防护用品情况。 51

③现场查看几个个重点部门，手卫生设施和快速手消毒剂按规定配备和正确使用。 ④检查医护人员，是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法。 ⑤医院感染管理科监测、督查和改进记录。 52

落实要求： 现场随机查看医务人员几人无菌技术操作，注意实习、进修人员的无菌观念； 根据医院和科室的具体情况，建立各类隔离和标准预防制度，各类感染性疾病、多重耐药菌病人的隔离措施是否符合《医院隔离技术规范》要求。 现场检查隔离标记和措施落实情况。隔离防护用品（呼吸科与感染病科、手术室、重症医学科、产房等）配备合适，医务人员能正确使用。 53

现场查看询问和检查医护人员是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法（知晓率和落实率）。 洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。重点部门应配备非手动式洗手设备，所有临床科室应配备速干手消毒剂，检查速干手消毒剂的领用量。 现场查看询问和检查医护人员是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法（知晓率和落实率）。 54

检查手卫生监测记录。（手卫生效果监测和手卫生依从性检查） 医院感染管理科在每季度进行质量督察时，应对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况作为督察内容之一进行检查，并提出改进措施和要求，有原始记录。 检查手卫生监测记录。（手卫生效果监测和手卫生依从性检查） 55

器械的正确消毒灭菌方式的选择 该灭菌的器械绝对不是只消毒就使用 可以采用高压蒸汽灭菌的器械不选择浸泡 灭菌 可以由供应室清洗消毒的器械不再自行清洗 56

应急演练时的院感 标准预防：手卫生、小心处理利器、必要时戴------口罩、手套、 穿隔离衣 医疗废物的处理 57

病 房 管 理 感染与非感染患者分室安置 特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须 单间隔离或同类患者安置在同一房间 收治患者的安置 感染与非感染患者分室安置 特殊感染患者、多重耐药菌感染患者须 单间隔离或同类患者安置在同一房间 环境的清洁与消毒，防止交叉感染的发生 住院患者一览表中应有感染（耐药菌患者）标示 58

病 房 管 理 标准预防的概念及实施。 医务人员着装及安全防护 进入病区内须应更换工作服、戴工作帽 医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时，应戴医用外科口罩、一次性无菌手套；一人一用一废弃 实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范 标准预防的概念及实施。 59

病 房 管 理 院感病例的报告 医院感染诊断 24h报告 感染病例登记表填写 医院感染暴发的认识、报告、处置 疑似医院感染暴发：短时间内发生5例以上感染病例。 短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。这些病例虽然尚未经过病原学检测，但有可能是医院感染暴发。 短时间3例院感病例 短时间：是针对疾病而言的，或许一两天，又或许一两月，看所患疾病，如腹泻就很短，一两天左右，甚至更短，但如是乙肝，那可能就长，1-6月皆有可能。 3例及5例：发病例数 60

病 房 管 理 卫生洗手、手消毒 治疗室、换药室、护士站等应配备有流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒剂配置符合要求 为每一例患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒。卫生洗手或手消毒操作规范 61

病 房 管 理 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度 严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用 62

病 房 管 理 启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间 尽量使用小包装的瓶装消毒液一用一废弃，使用时间不超过7天 63

病 房 管 理 实施消毒隔离措施 氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水 使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求 使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒 与存放符合要求 无菌物品及消毒器具、物品须有序存放，有效期内使用 64

换药 穿刺操作检查 全过程的无菌操作（包括医护配合、倒消毒液等） 手卫生（操作前、后） 医疗废物处理（医废的分类、穿刺液的处理） 65

病 房 管 理 换药应按清洁、感染、隔离伤口依次进行 特殊感染伤口（如皮肤炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒体感染等）应在诊室或病室内换药，不得进入换药室，并严格执行接触隔离 病房床铺应湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌擦拭应一桌一巾、一用一消毒 禁止在病区走廊抖动被服 66

床单位消毒

终 末 消 毒 病人出院、转科或死亡后我们要对病人的床、床头柜、椅、输液架及衣柜进行整理清洁、擦拭消毒，并进行室内空气消毒。

终 末 消 毒 1、普通病房消毒：整理用物，将污被服撤下送洗衣房消毒清洗,床垫、褥、枕心、棉胎用紫外线照射1小时或使用床单位臭氧消毒,床单元用500mg/L有效氯溶液擦拭,病室开门窗通风。 2、传染病病房消毒：将门窗紧闭，打开床旁桌，将棉被抖开挂好，床垫竖起，用0.5%过氧乙酸进行喷雾消毒,1000mg/L有效氯溶液擦拭病床、床旁桌、椅、地面,打开门窗通风换气,按普通病房消毒步骤消毒。被服使用臭氧消毒。

病房检查要点 1、护士体温计的处理 2、多重耐药菌病人隔离措施 3、护士质控小组成员名单 4、科室台账 5、科主任对新发现多重耐药菌隔离措施有？ 6、术后导管是否评估拔管 7、多重耐药病人隔离措施是否落实 8、护工保洁流程 9、查处置室

病房检查要点 如：呼吸内科 1、查看肺结核可疑症状者筛查记录 2、提问护士六部洗手法时间 3、提问护生职业暴露后的处理流程 等等

治疗室、注射室、换药室或检查室 进入各室内须应穿工作服、戴工作帽 医护人员为患者进行有创性诊断、治疗操作时应戴医用外科口罩、一次性乳胶或无菌手套，且一人一用一废弃 实施职业安全防护各项措施；所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范 73

治疗室、注射室、换药室或检查室 室内环境卫生管理 应具备良好的通风 保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法 被污染时，及时清除并消毒 开窗通风，2~3次/日，30分钟/次，保持室内空气新鲜 采用动态消毒机、紫外线照射或其他空气消毒设施进行空气消毒时，应依据各室体积合理配置并正确使用 74

牢记 院感“一二三四五六” 1双手——（重视手卫生） 2天——院感就是入院48小时后发生的院内感染 3例——短时间内发生3例同种同源的感染为医院感染暴发 4种——常见的耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）泛耐药铜绿假单胞菌(PDR-PA)、ESBLs的G-细菌 5类—小心使用5类抗菌药（头孢、加酶抑制剂、碳青霉烯、糖肽、喹诺酮类）。 6步洗手法 75

重点部门管理 76

重点部门 ICU 新生儿科 手术室 内镜室 消毒供应中心 口腔科 血透室 母婴同室病房 感染性疾病科 急诊科 检验科 病理科等 77

说 明 包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价。 78

重症医学科---基础建设 整体建筑布局合理，区域相对独立 --- 医疗区域 --- 医疗辅助用房区域 --- 污物处理区域 --- 医疗区域 --- 医疗辅助用房区域 --- 污物处理区域 --- 医务人员生活辅助用房区域 区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求 79

重症医学科---基础建设 应分设一般监护室、隔离监护室、治疗室、办公室及必备的辅助工作和生活用房 （每个监护病房配备1~2个单间病室，每病室使用面积≥18m2） 监护病房每床使用面积≥15m2，床间距＞1m 80

重症医学科---基础建设 心血管疾病介入重症监护病房（CIT—ICU）空气净化须达到Ⅲ级洁净辅助用房标准 应具备良好的通风、采光条件 医疗区域内温度应维持在24±1.5℃左右，相对湿度50%~60% 81

重症医学科 严格执行医院感染管理制度 严格执行本科室医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 82

重症医学科 特殊感染患者须安置在隔离监护室内，实施分组护理 对经空气传播的感染患者须安置在负压病房 严格执行探视制度 83

重症医学科 手卫生 无菌操作 消毒隔离 设施：感应式，单间1床1套；开放式，2床1套；治 疗车配备手消液；每床配备手消液 手卫生规范：依从性、正确率 手消液消耗量 无菌操作 消毒隔离 84

重症医学科 消毒剂管理： 浓度、物品浸泡时间（有记录） 消毒剂的消耗量 85

“指南”管理 预防呼吸机相关性肺炎 预防导管相关性血流感染 预防留置导尿管相关性感染 86

重症医学科 现场查看ICU病人： ①人工气道患者尽可能采取床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气； ②吸痰时严格无菌操作； ③重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2次，如有明显分泌物污染则及时更换； ④对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理 现场查看病人置管情况，询问医生及护士，了解其知识掌握情况； 87

ICU统计 VAP发生率 UTI发生率 CRBSI发生率 88

重症医学科 监护病房环境卫生管理 保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法 若被污染时，及时清除并消毒 开窗通风，2~3次/日，20~30分钟/次，保持室内空气新鲜 采用动态消毒机的，应依据病室体积合理配置并正确使用 89

重症医学科 监护病房环境卫生管理 洁净监护病室气体交换≥12次/小时 新风及回风均应经过初效、中效过滤器处理 过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求 负压病室采用单机空气净化，气体交换≥10次/小时 回风口格栅应保持清洁 90

重症医学科 实施消毒隔离措施 可复用医疗用品须一人一用一消毒 — 螺纹管 — 面罩及湿化罐 — 口咽通道 — 吸氧连接管 — 螺纹管 — 面罩及湿化罐 — 口咽通道 — 吸氧连接管 — 氧气湿化瓶及通气管 — 吸氧头罩 — 简易呼吸器［呼吸气囊及附件］等 氧气湿化瓶、呼吸机湿化罐湿化液应采用无菌水 使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放符合要求 91

重症医学科检查要点 1、多重耐药菌病人如何查看历史记录 2、医务人员名单打印一份，带走 3、提问医生前5位的多重耐药菌 4、提问医生多重耐药菌的定义及隔离措施 5、提问医生预防VAP的措施 6、提问胸外科病人H2受体抑制剂的应用指征 7、提问护士如何进行声门下吸引，并要求现场演示 8、提问护士口腔护理频次 9、查看口腔护理所用的产品 10、查看一患者深静脉护理情况，提问医生、护士预防导管相关性血流感染的措施 11、询问三管评估由谁做，如何操作 12、提问血培养如何送检

重症医学科检查要点 13、询问导尿管如何更换，集尿道袋如何更换 14、查看多重耐药菌病人，提问护士消毒隔离措施，询问是何种细菌感染 15、查看院感质量反馈表 16、提问三管发生率 17、查看职业暴露登记表 18、质量反馈表的分析 19、提问护理员给病人护理顺序，洁具专业情况，现场演示如何给病人翻身 20、提问保洁护工保洁流程 21、查看纤维支气管镜 22、查看污洗间 23、查看治疗室，提问呼吸机管路的消毒及更换周期，查胸腔穿刺包

新生儿病房（含NICU） 除须达到重症监护病房要求外，还应做到以下几个方面： 94

配奶间设置与管理 须设置独立的配奶间 内部设施、物品配置符合要求 管理规范 奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干净 经压力蒸汽灭菌后备用 清洗用具和装放容器保持清洁、干燥 95

洗澡间设置与管理 须分设一般、隔离洗澡间 固定专用洗婴设施 隔离洗澡池 水嘴离地面高度原则为1.2m 固定专用洗婴设施 隔离洗澡池 洗澡用物 处置台等 水嘴离地面高度原则为1.2m 洗澡池、洗托架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁、干燥 洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌 眼药水（膏）、粉扑等应固定患儿使用 96

消毒隔离管理 婴儿暖箱的恒温罩、婴儿床垫以及新生儿红外线抢救台等保持清洁、干燥 暖箱注水槽内的湿化水应24小时更换，同时清洁注水槽及连接管 97

消毒隔离管理 每周清洁消毒暖箱，采用稀释成所需浓度的中性清洁剂彻底清洁所有表面、加湿器、注水槽及连接管、空气过滤网及连接管，并采用非醇类消毒剂擦拭消毒，清水清洗、擦干备用 患儿出院后暖箱实施终末消毒；用过的所有物品全部更换，清洁、消毒或灭菌后备用 98

PICU管理规范 除须达到重症监护病房各项标准要求外，还应做到： 配奶间、配餐间设置与管理： 须设置独立的配奶间、配餐间 内部设施、物品配置符合要求，管理规范 奶瓶、奶嘴、盛奶器等奶具清洗干净 经压力蒸汽灭菌后备用 清洗用具和装放容器保持清洁、干燥 患儿餐（饮）具须一人一用一清洗一消毒 99

新生儿科检查要点 1、提问回风口滤网的清洗 2、询问三个病房收治病人的情况 3、口腔护理频次，使用的产品，使用苏打水漱口的目的 4、查看配奶间，清洗间 5、查看呼吸机 6、提问护工职业暴露的处理，模拟清洗暖箱步骤 7、查看医疗废物登记本 8、查看院感台账 9、查看护理，医务处质量反馈

手术室管理 手术室(门诊、介入、急诊、烧伤、人流手术室等)执行 — 《综合医院建筑设计规范》 — 《医院洁净手术部建筑设计规范》 — 《综合医院建筑设计规范》 — 《医院洁净手术部建筑设计规范》 — 《医院洁净手术部建设规范》 — 国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 101

洁净手术室： 新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，并在手术区内组成层流气流。清洁、消毒、更换记录详实。 负压手术间应设置独立的净化系统。 回风口格栅应保持清洁。 空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求（附件7） 连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求 102

附件7 103

非洁净手术室： 限制区内各房间的空气消毒设施配置与其手术类别、空间体积相符合 消毒设施运行正常 104

外科刷手及手消毒 刷手间（处）设置在手术间附近，位置适宜 — 洁净手术间与无菌手术间、一般手术间须分区设置 — 洁净手术间与无菌手术间、一般手术间须分区设置 — 百级、千级与万级、十万级刷手设施分区域设置 105

外科刷手及手消毒 刷手池设置：水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁 刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴 106

外科刷手及手消毒 刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液、手消毒剂配备、使用符合要求 手术室医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范 刷手用水应经除菌处理（去离子水或过滤水） 107

医务人员着装及职业安全防护 进出手术室须按要求戴工作帽（圆帽）、医用外科口罩，更换专用工作服、拖鞋 实施职业安全防护各项措施 所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范 铅衣等防辐射用品的清洁、消毒、存放及使用符合要求 108

严格执行医院感染管理和消毒隔离制度 严格执行本科室医院感染管理和消毒隔离制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染患者安排在隔离手术间手术；急诊手术按感染手术对待；手术结束后须对手术间实施终末消毒 择期手术患者进入手术室前须穿清洁病员服 109

麻醉用具定期清洁、消毒 可复用喉镜一人一用一消毒，存放符合要求（见附件8） 可复用螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器（呼吸机及附件清洗与消毒参考流程见附件9）等须一人一用一消毒，用后交由消毒供应中心统一处理 110

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一次性使用医疗用品和消毒药械管理 医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械 一次性使用医疗用品严禁重复使用 — 螺纹管 — 面罩 — 口咽通道 — 简易呼吸器等 113

无菌物品管理 压力蒸汽灭菌、低温灭菌（过氧化氢等离子灭菌等）手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用 外来医疗器械（包括植入物）须经医院统一清洗、灭菌处理，且经生物监测合格后方可使用 114

手术室应急手术器械处理须做到： 建筑布局合理，区域划分明确 区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求 设置单独的器械清洗间、检查及包装间、灭菌间 有健全、规范的操作流程、质量控制及追溯系统 发现问题立即启动追溯系统 清洗、消毒、包装、灭菌操作规范，流程符合要求 115

配备必需的设施及耗材： 压力蒸汽灭菌器 压力水枪、压力气枪 专用清洗毛刷 超声清洗装置、干燥设备及清洗用品等 应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应（水质符合相关要求） 116

进行超声清洗时，超声波清洗器应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率 超声清洗时间以3~5分钟为宜，原则上不超过10分钟 器械、器具和物品清洗质量的监测在包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查 手术器械配置数量与手术工作量相符 ▲ 定期进行灭菌器物理、化学、生物监测 （消毒供应专业检查评价）（见附件16） 117

消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测 手卫生效果监测，监测结果符合国家标准 定期进行洁净手术室静态空气、物体表面的细菌学监测 标本采集方法正确；检验申请单及报告单书写规范，结果详实 当怀疑医院感染暴发与消毒或灭菌质量、环境卫生、医务人员手卫生有关时，及时进行检测 118

消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测 使用中灭菌剂须每日进行化学监测 （有效浓度） 使用中灭菌剂须进行生物监测（1次/月） （细菌微生物监测）（1次/月） 采用灭菌剂浸泡灭菌的器械定期进行生物监测 （1次/月） 119

手术室检查主要要点 1、手术中的保温措施 2、查看回风口滤网 3、询问保温垫用后如何消毒 4、查看灭菌物品仓库 5、询问外来手术器械和急诊手术器械处理流程 6、查看小型灭菌锅台账 7、询问麻醉科主任纤支镜及喉镜的处理 8、询问麻醉科主任如何预防手术部位感染 9、查看手术室院感台账，空气布点，灭菌内镜监测频次

产 房---基础建设 建筑布局合理，区域划分明确 — 非限制区 区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求 建筑布局合理，区域划分明确 — 非限制区 — 半限制区 — 限制区 区域内房间设置、人、物和洁、污流向符合要求 须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室 121

产 房---基础建设 分娩室面积符合要求，每间使用面积 ≥22m2 若同时设置有剖宫产手术间，则使用面积≥28 m2 刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一分娩室不得少于 2 个水嘴 122

产 房---外科刷手及手消毒 医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，且操作规范 刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一分娩室不得少于2个水嘴 123

内镜---消毒内镜 基础建设及设施配置 设独立的清洗、消毒室，安装有效的排风装置，通风良好 不同内镜清洗、消毒设施不得混用 各内镜诊室使用面积≥20m2 设独立的清洗、消毒室，安装有效的排风装置，通风良好 不同内镜清洗、消毒设施不得混用 124

内镜---消毒内镜 配置专用流动水清洗槽(四槽或五槽)；保持清洗槽清洁 清洗设施、用物配置齐全： — 专用毛刷 — 超声清洗装置 — 专用毛刷 — 超声清洗装置 — 酶洗液 — 定时器 — 压力水枪 — 压力气枪 — 负压吸引器 — 干燥设备 配置符合要求的镜柜；保持镜柜清洁，定期清毒 125

内镜---消毒内镜 内镜、活检钳及附件清洗、消毒、灭菌 清洗、消毒、灭菌流程、方法及消毒剂使用规范 采用机器清洗、消毒前须先进行手工清洗 酶洗液须一镜一更换 使用后毛刷处理规范 126

内镜---消毒内镜 采用超声清洗装置清洗活检钳等附件时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率 超声清洗时间以3～5分钟为宜，原则上不超过10分钟 采用消毒剂浸泡灭菌的活检钳及附件须定期更换消毒剂及容器；容器须经过清洗、灭菌处理，且达到灭菌要求 清洗、消毒、灭菌等登记项目齐全，记录起止时间 127

内镜---消毒内镜 灭菌效果监测 定期进行内镜、活检钳生物监测 定期进行消毒剂生物监测 定期进行灭菌剂生物监测 128

内镜---消毒内镜 定期对使用中的化学消毒剂进行有效浓度监测 检测申请单、报告单书写规范、项目齐全 结果超标时须追溯原因，制定整改措施并实施，复检合格后方可使用 129

内镜---灭菌内镜 基础建设及设施配置 诊疗工作须在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理 设独立的清洗、灭菌室，安装有效的排风装置，通风良好 配置专用流动水清洗槽(五槽或六槽)；保持清洗槽清洁 130

内镜---灭菌内镜 清洗、干燥、灭菌设施、用物配置齐全： — 专用毛刷 — 酶洗剂 — 定时器 — 压力水枪 — 压力气枪 — 专用毛刷 — 酶洗剂 — 定时器 — 压力水枪 — 压力气枪 — 负压吸引器 — 超声清洗装置 — 有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应 ［水质符合相关要求］ — 干燥设备 — 压力蒸汽灭菌等 131

内镜---灭菌内镜 医务人员着装规范，职业安全防护到位 进出内镜手术室须按要求戴工作帽（圆帽） 医用外科口罩，更换专用工作服、专用鞋 实施职业安全防护各项措施 所需防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范 清洗消毒、诊疗操作人员穿戴必要的防护用品 着装规范（工作帽［圆帽］、医用外科口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩） 132

内镜---灭菌内镜 外科刷手及手消毒 刷手间（处）设置在手术间附近，位置适宜 刷手池设置水池大小、高矮适宜，能防止刷手水溅出；池面应光滑、无死角、易于清洁 刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距等符合要求，每一手术间不得少于2个水嘴 133

内镜---灭菌内镜 刷手刷由消毒供应中心统一供应、处理 刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液及手消毒剂配备及使用符合要求 医、护人员实施术前外科刷手及手消毒，操作规范 134

内镜---灭菌内镜 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度 阳性、其他特殊感染患者应使用专用内镜或安排在 每日最后检查 急诊患者按感染患者对待 手术结束后须对室内环境、物体表面、手术床等 实施终末消毒 135

内镜---灭菌内镜 使用后内镜处理： — 采用机器清洗的内镜须先进行手工清洗 — 酶洗液一镜一用一更换 — 采用机器清洗的内镜须先进行手工清洗 — 酶洗液一镜一用一更换 — 消毒供应中心将清洗洁净的内镜，放置于 清洁容器内送至内镜手术室灭菌 ▲ 查看回收、清洗、发放过程 （消毒供应专业检查） 136

口 腔 科---诊疗器械管理 裸露灭菌器械有效使用时间≤4小时 口 腔 科---诊疗器械管理 裸露灭菌器械有效使用时间≤4小时 手机、车针、扩大针、钻头等器械进行超声清洗时，应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。超声清洗时间参照产品说明书 137

血透室----基础建设 建筑布局合理，区域划分明确 — 清洁区 区域内房间设置、人、物及洁、污流向符合要求 建筑布局合理，区域划分明确 — 清洁区 — 半清洁区 — 污染区 区域内房间设置、人、物及洁、污流向符合要求 分设普通、隔离患者血液净化间，分设患者及工作人员通道 138

血透室----基础建设 每个透析单元设置符合要求： — 每台透析机占地面积2×2m2 照明与通风良好，配备空气消毒及空调装置 139

血透室----基础建设 水处理室： -- 面积为水处理机占地面积≥2倍 地面应进行防水处理，并设置地漏 -- 应维持合适的室温，保证室内通风良好 -- 水处理设备应避免日光直射 140

血透室 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度 透析设备、用品的消毒管理符合规范要求 患者接受透析治疗前须检测抗-HIV、抗-HCV、HBsAg；维持透析患者每半年复检一次 141

血液净化病房（室） 乙肝、丙肝患者应在隔离透析间 定期清洗和消毒滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范 142

血液净化病房（室） 加强透析用水、透析液制备和输入过程的管理和质量监测 制定并严格执行透析液、透析用水的质量检测制度 一次性使用透析器、透析管路、穿刺针等严禁重复使用 143

血透室检查要点 1、建筑布局，机器分布，急诊机的设置，阳性间通道 2、机器消毒频次，消毒液成分 3、机器消毒模式，消耗周期 4、透析机历史消毒记录 5、水处理间 6、血液净化中心专职工程师每天水处理间需要做的记录 7、现场演示如何测余氯，硬度 8、水处理机及透析机生产企业三证 9、医务人员名单

血透室检查要点 10、查看工程师维修记录，本院工程师维修记录 11、查看血透病人网络上报系统 12、查看透析病人的病历 13、查看透析液的监测 14、提问护士透析液采样位置及步骤，采样过程中发生职业暴露（溅到眼睛里）如何处理，如果患者是乙肝病人，发生职业暴露，如何处理 15、查看质控台账（院感，护理，医疗） 16、提问停电，停水后的处理 17、查看抢救器材，现场让医生演示除颤仪的使用

急 诊 科 贯彻落实 《医院感染管理办法》 《综合医院建筑设计规范》 急 诊 科 贯彻落实 《医院感染管理办法》 《综合医院建筑设计规范》 《急诊科建设与管理指南（试行）》及国家和相关部门颁布的有关标准、规范等，加强管理 147

急 诊 科 严格执行本科室医院感染管理制度、无菌技术操作规程和标准预防措施 148

急 诊 科 感染患者实施隔离防护和消毒隔离措施 特殊感染患者安置在隔离观察室或监护室内，实施分组护理 149

感染性疾病科 严格执行卫生部 《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》 《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 150

感染性疾病科 预检分诊点 规范设置预检分诊点 合理分诊患者 严格就诊流程 指引呼吸道发热患者到感染性疾病科（发热）门诊就诊 医护人员着装整齐，佩戴一次性外科口罩；做好个人防护 151

感染性疾病科 感染性疾病科门诊（发热门诊） 须独立设区，出入口与普通门、急诊分开，标示醒目 分设呼吸道（发热门诊）、肠道门诊诊区 建筑布局合理，区域划分明确 人、物和洁、污流向符合要求 应分设医务人员、患者各自独立通道，不得相互交叉逆行 152

感染性疾病科 设有挂号、收费、药房、检验等室 呼吸道、肠道应： — 分设诊室 （备用诊室） — 治疗室 — 抢救室 — 卫生间及卫生处置间等 — 分设诊室 （备用诊室） — 治疗室 — 抢救室 — 卫生间及卫生处置间等 呼吸道、肠道应分设留观室（＞2间） 室内应设置卫生间 153

感染性疾病科 各区域、各诊室通风良好 各室内配置非手触式洗手、干手设施及快速手消毒剂 设立独立的医护人员工作区域： 154

感染性疾病科 严格执行医院感染管理和消毒隔离制度 制定并严格执行医院感染管理、消毒隔离和手卫生制度、无菌技术操作规程 医务人员应遵循标准预防和基于疾病传播途径的预防原则，采取相应的防护措施，防护设施和用品配备符合要求；医务人员正确使用防护用品 155

感染性疾病科 指导患者卫生洗手；为发热和急性呼吸道症状患者配发并指导患者佩戴医用外科口罩、咳嗽等注意事项 医务人员知晓传染病接诊、预检、分诊等工作流程，各类人员岗位职责履行到位。 156

感染性疾病科 废弃物均按医疗废物处理 须分类弃置于医疗废物包装袋内 锐利器物弃置于利器盒内 密闭运送、规范处置 157

感染性疾病科检查要点 1、查看肠道门诊布局 2、查看消毒用品 3、询问肠道病人粪便的消毒 4、查看发热门诊医生排班表 5、提问医生接诊流程，防护用品的使用 6、提问护士防护用品摆放位置 7、查看抢救车药品的过期登记 8、查看处置室 9、查看医疗废物登记本 10、查看消毒记录登记本

消毒供应中心 严格执行《医院感染管理办法》、《综合医院建筑设计规范》、2009《医院消毒供应中心管理规范》（强制卫生行业标准）等3个卫生行业标准及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 159

消毒供应中心 建筑布局 清洗、打包、灭菌、存放 消毒员上岗证 考消毒员有关的基础知识 灭菌锅的物理、化学、生物监测 B-D试验（预真空） 160

消毒供应中心 根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材 评审评价依据： 医院消毒供应中心设备设施配置及耗材要求参照评审评价标准 医院消毒供应中心不同区域人员防护要求 161

162

消毒供应中心 可重复使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范 评审评价依据： 医院消毒供应中心清洗、消毒、灭菌操作流程参照评审评价标准 163

消毒供应中心 做好各项质量监测， 项目齐全、记录详实 评审评价依据： 医院消毒供应中心各项质量监测参照评审评价标准 压力蒸汽灭菌的生物监测方法 干热灭菌的生物监测方法 环氧乙烷灭菌的生物监测方法 164

消毒供应中心 供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100％ 评审评价依据： 医院消毒供应中心消毒、灭菌合格率参照评审评价标准 165

临床检验管理 实验室有相关的生物危险警示标志，配置非手触式流动水洗手、干手和手消毒设施，有温控设施，温湿度符合要求 166

临床检验管理 实验室生活区和实验区有实际隔断，不得将食物、饮用水等带进实验区；有保证工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散的具体措施 结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理程序 167

临床检验管理 严格执行标准预防，操作时戴帽子、口罩 可能接触血液、体液时戴手套 可能发生喷溅时戴护目镜 手套一人一用一废弃 168

临床检验管理 严格执行无菌技术操作规程，操作前、后应规范洗手或手消毒 静脉采血做到一人一针一管一带一巾 微量采血做到一人一针一管一片 操作时若戴乳胶手套须做到一人一用一废弃 169

临床检验管理 检验报告单须在清洁区打印或消毒后再登记、发放 压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录 现场查看检验报告单消毒及压力蒸气灭菌器灭菌效果监测记录（物理、化学或生物监测记录及报告单） 170

临床检验管理 废物及废弃标本管理符合要求 医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专用利器盒 含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理 171

检验科现场检查要点 1、布局、流程合理 2、生物安全柜的管理：有专人管理，检验人员掌握生物安全柜操作流程 3、菌种的保存地点合理，保存的菌种应有台账。 4、保留菌株的取用有记录，菌株打碎后处理正确 5、有多重耐药菌的预警机制 6、有耐药趋势分析记录 7、MRSA检出率，MRSA的判定标准 8、规范配置环境卫生学监测所需的试剂，摆放位置。

检验科现场检查要点 9、紧急洗眼，喷淋装置的使用，能现场演示 10、危险化学品的存放合理。 11、废水废液的管理，若污染地面时的处理正确 12、检验科台账：（1）应急预案（2）标本洒落后的处理制度（3）应急演练脚本；等。 13、工勤人员，能掌握清洁流程，有血液等污染物污染地面后的处理正确，现场查看洁具放置。 14、医疗废物交接登记本记录齐全。 15、抽血时，发生职业暴露后的处理流程正确。

病理科——环境保护 病理检材室（含病理标本存放室）、常规病理技术室、细胞技术室等有良好的通风及排毒设施，室内空气中二甲苯浓度符合国家环境卫生安全标准 174

环境保护 保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时须及时清洁、消毒 病理检材剩余标本须置于专用密闭容器保存，保存时间≥2周 175

环境保护 废弃病理标本需置于双层医疗废物包装袋内，封扎袋口有警示标识 废弃液体置于专用容器内，由专人负责回收至医院医疗废物暂存处 176

工作人员防护 工作人员防护用品（口罩、工作帽、防护衣、手套及鞋套）配备齐全，着装规范 每班次结束工作后，工作人员实施卫生洗手并进行手消毒 177

医疗废弃物管理 按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 重点： 1、临床使用后的处理，防针刺伤 2、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放 3、垃圾袋防渗漏，院内密封运送 4、废物不准露天存放，存放时间不得超过2天 5、垃圾房标志明显，冲洗设备完整，有下水道 6、医疗废物有定点回收记录或转移交接单 178

医疗废物专用警示标识如下图 医疗废物 MEDICAL WASTE

医疗废物分类 生活废物 医疗废物 感染性废物√ 病理性废物√ 损伤性废物√ 药物性废物 化学性废物

医疗废物的管理 生活废物——黑色袋 医疗垃圾——有警示标识的黄色专用包装袋（盒） 要求——垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物入袋制度．

医疗废物和污水处理检查要点 转运登记本 个人防护用品 含氯消毒剂有效期 消毒剂的配置 水处理台账 机器维护保养记录 污水处理的工艺流程及制度

下一步工作 加强手卫生执行； 科室医护人员的医院感染知识培训； 科室各种台帐的完善； 医务人员医院感染预防与控制的规范落实 科室院感工作的落实，消灭潜在的感染隐患。 183

关键在于执行！ 从现在做起！ 184

细节 决定成败！ 185

谢谢大家! 186