最新产科服務及管理模式 (1) November 2014

范渊达 医学博士 路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心妇产科主任兼国际医疗部主任 范渊达 医学博士 路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心妇产科主任兼国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: yuandafanmd@gmail.com

加州太平洋中心妇幼分院

中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结（9/12/2011） Asdf

中国妇幼协会旧金山培训中心

150 位医疗人员完成培训 （产科，新生儿科，麻醉科，护理 ）

Process Improvement Training – Week 2 Lean v3.0 美國健保目標 Improve Quality (提升医疗服务品质) Eliminate Waste (减少浪费) Reduce lead Time (提升效率) Reduce Total Costs (减少开支) Proprietary and Confidential Process Improvement Training – Week 2 Lean v3.0

提高服務品質 以尋証醫学作流程和规章 科学化的管理 重视患者安全減少失誤及傷害 強調人性化服務增加溝通減少糾紛

美國常見醫療糾紛 外科 31% 產科 23% 誤診 29% 用藥錯誤

Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care Landscape of patient care Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated

Landscape of patient care Physicians High quality care cannot survive without a robust, supportive culture as a backbone Culture Administration Nurses Other supporting departments

孕检及生产流程 产前糖尿病管理中心 常规验血 初次产科检查 28周前每4周查一次 每2周查一次至36周 每周查一次直至分娩 超声检查 　　　　 孕检及生产流程 常规验血 　初次产科检查 　28周前每4周查一次 　每2周查一次至36周 　每周查一次直至分娩 超声检查 产前诊断中心 国产专家协助高孕产妇 　产前糖尿病管理中心 孕妇学及提供服务 及支持课程 GBS-β溶血性链球菌 临产及出现紧急情况时住院 　门诊复查及复诊

产前 → 入院筛查 → 入院 → 出院 ↓ ↓ ↓ ↓ 门诊部 → 入院及床位 → 医院 → 门诊部 管制中心 一般验血 阵痛 待产 产后 产前 → 入院筛查 → 入院 → 出院 ↓ ↓ ↓ ↓ 一般验血 阵痛 待产 产后 遗传性疾病筛检 早产 生产 或 超音波 流血 产后 紧急情况 糖尿病筛检 任何急诊 其它必需 已控制 高危询问，产前监护 任何高危住院 住院情况 GBS筛检 引产 孕妇学校，医院参观 计划剖宫 ↓ ↓ ↓ ↓ 门诊部 → 入院及床位 → 医院 → 门诊部 管制中心

产前照顧 統一流程 統一檢驗項目 电脑连线，检验报告即时传送到相关部门 一条龙服务设计 統一文教資料

产前筛查 完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生 USA 3% China 6%

加州医疗中心产前筛查流程 21-三体综合征 18-三体综合征 13-三体综合征 神经管畸形 腹壁裂 　21-三体综合征 　18-三体综合征 　13-三体综合征 　神经管畸形 　腹壁裂 　Smith-Lemli-Opitz 综合征 不能保证100%检出 （数千隐性遗传性疾病仍无法验出）

筛查的时机 根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法 　　　　　筛查的时机 根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法 (I) 早孕期验血查21三体综合征 (III)中孕期验血查21三体综合征 1….9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ……….......40 weeks (II) 颈透明带

检查的结果比较 检出率 缺陷 四项血清标记物 血清检测 整合检测 (III) (I + III) (I + II + III) 21-三体 80 85 90 18-三体 67 79 81 无脑儿 97 脊柱裂 腹壁裂 SLOS 60

妊娠期糖尿病 造成母婴非常复杂的病情及影响 可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%） 筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长

高危孕产妇 早产 糖尿病 双胎 高血压 肥胖 情绪及其它

高危孕产妇 专家会诊协助管理 适时作精确诊断 及时干预和有效的管理 做到母婴平安为基准

Newborn Connections 孕妇学校 Classes for New and Expectant Parents 衣着与在家无异 图书馆 商店 课堂 支持团体 Classes for New and Expectant Parents

吸乳器出租

　　　孕期体重增长 (U.S.A) 37%正常体重增长 43% 增长过多－增加巨大儿及剖宫产率 20% 增长过少

IOM 孕期体重增长指南 体重分型 BMI 推荐增重 (Kg) 消瘦 < 19.8 12.5-18.0 正常 19.8-26.0 11.5-16.0 超重 26.0-29.0 7.0-11.5 肥胖 > 29.0 < 6.8

　产前抑郁症 增加儿童心理疾病的发生 增加小儿多动症、注意力不集中 增加早产

　　　　B型溶血性链球菌 70 年代新生儿死亡重大原因之一 目前造成每年7500件新生儿严重感染事件， 10-30%产妇带菌者，黑人及年青人偏高

一名接待员

入院筛查及准备 任何住院必须经过调控中心筛检 不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待 羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或24小时住院引产 如有BGS立即住院应用抗生素

择期剖宫产准备站 每天最多安排五次 8：00- 10:00, 12:00,14:00,17:00 术前两个小时到达，点滴验血ABO， RH， 及抗体筛查或特殊情况备血 术前30分钟给抗生素 术前准备及签同意书

引产准备站 41 周后 糖尿病39周 有适当医疗指征 验血ABO RH 及抗体筛查 胎位确定 签同意书

紧急情况评估 早产症状 阴道流血 发烧及其症状 确定羊膜早破

床位管制

五个房间

胎音监护及基本设备

-二名护理人员 - 二名值班产科大夫

人员工资弹性制 人力分配（早30%，午35%，晚35%) 后援人力库（半工） 班次固定人员 随班次调整工资（午加7%，晚加15%）

产房非手术房

产房 最好的客户服务 最有效止痛措施 安全保障 二线支援 三线抢救 监护病房及其他支援 沟通及协调

分娩指南 家庭式、温馨 、安全感的医院 自然发动 走动，随意活动，变换体位 伴侣、亲友陪产，持续支持 　　　　　分娩指南 　　家庭式、温馨 、安全感的医院 自然发动 走动，随意活动，变换体位 伴侣、亲友陪产，持续支持 避免干预–不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查 避免仰卧位分娩 保证母婴接触

产房： 开放式24h 接受访客 医护人员不需戴帽子口罩换拖鞋 访客不限人数、不换衣帽鞋 空气流通， 适度台面、地面消毒

胎心监护，大部分持续，尤其第二产程

医院分三区 限制区 半限制区 无限制区

限制区 手术室 特定手术区 仪器消毒房 无菌器材供应房

半限制区 手术室外走道 手术控制房 乾净器材房 隔离病房

无限制区 产房, 监护及一般病房, 走道 大厅及公共区 护理区 侧所 办公室

气流管制 室内空气最好和室外交流 室外空气经过过沪器引进室内 区限制 每小时12 次交流 20%-60% 湿度 半限制区 每小时8 次交流 无限制区 每小时6 次交

衣着分三区 公众区-在家无异 手术区及仪器消毒区-手术衣和帽子 手术房内-手术衣，帽子，口罩

卫生清洁 工具 抹布和拖把 刷地机 吸尘器 不同化学品 清洁剂 刹茵剂 消毒剂 刹虫胞剂 专业训练, 定期考核

成本核算 口罩，帽子手术衣消耗额–2，737,500 / 年 清洁工–30人 x 50,000 = 1,500,000 / 年

院感控制 由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组 环境清洁-每个角落及層面的清洁- 用ATP清洁测试器 环境空气感染 常压：病房，走廊 正压： 手术室 负压房：感染房 交叉感染（养成洗手的习惯） 伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程） 遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正 感染病人有特殊照顾常规

年 胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控

　　　　　疼痛控制 照顾以及支持 按摩， 三温暖但不作水中分娩 补充水份 活动 听觉 嗅觉 静脉止痛 硬膜外镇痛

CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0% Vag Epid (55%) 充分做到分娩无痛

会阴侧切 明显增加阴道裂伤 / 增加产后出血 / 延迟产后康复 对新生儿没有保护作用 增加肛门失禁及性生活失调

简化产包 一次性包 多次性包

简化产包大部分一次性使用

　　　第二产程-五个成功秘诀 第一耐心

第 二 耐 心

第 三 耐 心

控 制 露 头

顺胎 势儿 旋娩 转出 及速 控度 制

新生儿的脐带处理

新生儿脐带可由父亲剪 断面不需消毒、包纱布 脐带夹上带有新生儿识别器

产后一小时清洗干净 尽量减少洗澡保护皮肤

脐带脱落前海绵澡

阴道助产 胎头吸引 （6%）〈 3 次脱离 产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引 － 不查胎方位 －　顺势置入 －　近着冠时立即取下产钳

高风险分娩 产妇-高龄或青少年,高血压, 糖尿病, 用禁芍, 死胎病历 新生儿-早产, 过期, 异常, 多胎 产前-胎盘前置, 羊水过多或过少

新生儿科医生团队随时准备抢救 -阴道分娩可能需要抢救 严重胎粪污染, 绒毛炎 胎心监护显示严重异常 临产时药物可能影响 产钳, 胎吸 臀位 -剖宫产时

新生儿抢救 黄金十分锺 专业培训 先进仪器 定期演练

袋鼠式的照顾-皮肤接触 保持新生儿体温 帮助正常呼吸 减少新生儿紧张 帮助母乳喂养 减少感染或生病 促近正常癸育

NICU-家属参与照顾 24小时 开放给家属 刷手两分锺 家属无疾病 不带手表, 首饰 袋鼠式的照顾 减少早产儿不安 促近成长减少再住院机会

　　　　　　剖宫产率 WHO － 15% 美国－ 初产妇 15-20% 总共 30-35%

　　C/S rate in China (2008)

不恰当的剖宫产对产妇的危害 成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症 增加远期术后并发症

不恰当的剖宫产 造成大量社会资源浪费 剖宫产较阴道分娩费用增加 ３～４倍

不恰当的剖宫产对产妇的危害 成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症 增加远期术后并发症 增加医疗费用浪费社会资源

降低剖宫率 剖宫产=阴道分娩 阴道分娩 30000美元/例 （住院二天） 政策 给医生费用（2500美元/例） 　　　　　降低剖宫率 政策 　　 给医生费用（2500美元/例） 剖宫产=阴道分娩 分娩“打包”医院收费： 阴道分娩 30000美元/例 （住院二天） 剖宫产 40000美元/例 （住院四天） 医疗 找出原因对症下药

床位使用率 阴道产 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000 剖宫产 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,000 住院 365 / 1 = 365 （人次）x 3,000 = 1,095,000

美国剖宫产主要原因 头盆不称及产程停滞（４０％） 胎儿窘迫（２０％） 胎位不正（２０％） 其它－子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（１９％） 产妇要求（小于１％）

中国剖宫产的主要原因 社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（30％） 胎儿窘迫（25％） 头盆不称及产程停滞（20％） 胎位不正（10％） 其它－子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19％）

计划性剖宫产指征 臀位出现并发症,转胎失败,或已临产 双胎，第一胎臀位 前置胎盘 HIV阳性 HIV阳性并且丙型肝炎阳性 　　　 计划性剖宫产指征 臀位出现并发症,转胎失败,或已临产 双胎，第一胎臀位 前置胎盘 HIV阳性 HIV阳性并且丙型肝炎阳性 发生在临产后的疱疹感染 前次剖宫产史或瘢痕子宫 孕妇要求

　　　　社会因素剖宫产 患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐 应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险

降低剖宫产策略 对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转 对无合并症的孕妇41周进行引产 GDM孕妇39周无合并症者进行引产 有合并症者及时引产 　　　　降低剖宫产策略 对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转 对无合并症的孕妇41周进行引产 GDM孕妇39周无合并症者进行引产 有合并症者及时引产 产前教育及培训 分娩镇痛、产程支持 母婴监护异常时，由产科医生会诊后做手术决定

米索引产方法 用药前评价 无前列素药物禁忌 有阴道分娩条件 母亲及胎儿宫内情况良好，NST反应型 宫颈Bishop评分<6分

产科血栓性疾病 虽然大多数血栓形成在产前 危险性最高的时候却是产后 相关的孕产妇死亡 -RR 1 ： 产前 -RR 10： 产后 　　　　产科血栓性疾病 虽然大多数血栓形成在产前 危险性最高的时候却是产后 相关的孕产妇死亡 　 -RR 1 ： 产前 　 -RR 10： 产后 　 -RR 27： 剖宫产产后 措施 -术中开始双下肢压力泵 -及早下床活动,<12h取尿管

剖宫产后一般照顾（1） 持续双下肢压力泵待次日下床活动前停止 只于术后当日输液，能进食后不需要输任何液体 术后12h撤尿管 能下床后立即洗头， 洗澡,保持清洁 术后定时给镇痛药物，利于下床活动及照顾新生儿

剖宫产后一般照顾（2） 给予促排便药物 饮食以清淡、营养充分为主 腹部伤口 于术后第1天去掉敷料，完全暴 露伤口，不需做任何 护理； 拆线时间约术后3天左右

减低生产风险1.9vs9.6/100,000 减低未来生产风险 减少医疗负担 剖宫产后阴道试产 减低生产风险1.9vs9.6/100,000 减低未来生产风险 减少医疗负担

试产和再度剖宫产风险比较 相同子宫切除, 输血, 血栓风院 相同住院天数 增加子宫破裂机会(0.5-1%) 增加胎盘前置和植入风险

剖宫产后怀孕风险 前置胎盘 1%/一次, 1.7%/二次 3%/三次 前置胎盘+植入 3%/一次 11%/二次 40%/三次 61%/四次

试产成功的条件 孕周少於40 自发性宫缩 充分入盆 宫颈快速扩张

其他条件 三甲医院设备 医疗事故风险 病人意愿

试产逐年下降

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母婴同房教育产妇及家庭

The Perinatal Education and Lactation Center

母乳喂养的禁忌症 HIV 活动期结核 病毒性人类T细胞白血病 母亲血铅水平大于 40 µg/dl 　　　　母乳喂养的禁忌症 HIV 活动期结核 病毒性人类T细胞白血病 母亲血铅水平大于 40 µg/dl 使用禁忌药物 (苯丙胺, 可卡因, 海洛因, 大麻) 接受放射性治疗

新生儿筛查 PKU 半乳糖血症 甲状腺功能减退 镰刀形红细胞病 其它血红蛋白疾病 出生后12小时至6天内取血

CPMC 2013 平均住院天数 产前住院时间： 15.1h 总住院时间: 3.1d

Department of Obstetrics/ Gynecology Financial Report Net Revenue Net Profit 2012 $154,629,624 $55,167,832 2013 $150,857,691 $47,718,829 Variance $ -3,771,938 $ -7,399,053

California Pacific Medical Center San Francisco, California USA 106