個案報告之撰寫 輔仁大學護理學系 楊秋月
題目 精簡、扼要 以關鍵字標出全文 個案之主要問題 e.g.協助一位患有躁鬱症的個案遵從服藥的護理過程
摘要 300-500字 簡潔、扼要 看到全文的重點 須包含目的、照顧個案之初的主要問題、照顧過程（護理診斷、護理措施、護理評值）、限制及建議、對護理的貢獻 e.g.
前言 介紹主題的重要性 主題個案的診斷 主題≒個案之護理問題 護理及寫作之動機與目的 引導進入文獻查證及護理過程 e.g.
文獻查證 探討與個案護理治療與護理措施有關的資料 有系統、組織與條理（最好有原因、徵象、護理處置） 需將不同文獻的資料加以組織及整理 含近期之中英文、獻 說明護理問題相關的概念及過去的研究結果及做法，綜合歸納形成概念架構，進而應用於此個案的護理過程 需使用一些連接詞、前置詞串連資料
護理過程—護理評估 個案簡介 基本資料：包含個案診斷、性別、年齡、學歷、職業、婚姻狀況、生活習慣、平日嗜好。 家庭史：家庭成員、經濟來源、主要決策者、主要照顧者、家人互動情形、家庭圖譜。必要時可以使用互動圖說明家人互動情形 疾病求醫過程：包含過去病史（過去單次或多次的求醫過程做一摘要、簡述）及現在病史（此次發病的原因及治療經過）。必要時可以使用流程圖
整體性護理評估 一般常用之評估架構： 五大層面 Gordon十一項健康功能型態 Orem自我照顧 Roy適應模式 Neuman系統模式 呈現個案照顧期間的症狀、問題、護理診斷的徵象、原因，將形成護理診斷的原因及護理問題作一連結
護理評估 禁忌： 寫措施 寫處理 寫處理後的狀況 護理診斷時書寫之徵象，評估處未出現 護理評估歸錯層面
護理問題 確立問題、護理診斷 護理問題/護理診斷 導因 定義特徵/鑑定性特徵
護理目標 主詞 動詞 標準 情況 時間
護理措施 針對個案護理問題及具體目標，提供連貫、一致與適當之護理措施 根據學理、文獻查證 將執行措施之人、事、時、地、物說明清楚，必要時可舉例 具體性、個別性
護理評值 根據目標逐一評值 評值護理目標、護理措施進行結果 說明護理目標未達成之原因 個案報告成果對個案整體護理之具體成效 對後續照顧要有具體計劃
討論與結論 我的個案報告有什麼貢獻 我的個案報告及護理是如何解決個案的原始問題的 從我的個案報告中引導什麼結論 文獻中說明護理問題該如何處理，Nr.根據文獻來護理，成效如何？ 成效佳→Nr.的結論及建議如何？ 成效不佳→Nr.的限制及建議如何 ※限制可根據護理行政、照顧方向、Nr.能力、護理教育、其他
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