临床用血管理与持续改进 保定第七医院 杨红志

中华人民共和国第85号令 　《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。 部长 陈竺 2012年6月7日

组织与职责 第八条 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： 第九条 临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责： （一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； （三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； （四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

组织与职责 第十条 医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。 不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。

第十一条 输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； 第十一条 输血科及血库的主要职责是： （一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血； （二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血； （三）负责血液预订、入库、储存、发放工作； （四）负责输血相关免疫血液学检测； （五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术； （六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询； （七）参与临床用血不良事件的调查； （八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术； （九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

第三章 临床用血管理 第十三条 医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。 第十三条 医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。　　　　 第十四条 医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。　　　　 第十五条 医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。

血袋标签核对的主要内容是： （一）血站的名称； （二）献血编号或者条形码、血型； （三）血液品种； （四）采血日期及时间或者制备日期及时间； （五）有效期及时间； （六）储存条件。 禁止将血袋标签不合格的血液入库。

第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 第二十条 医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。　　　　 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

临床用血管理 第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。

第三十五条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

监督管理 （一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的； （二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的； （三）未建立血液发放和输血核对制度的； （四）未建立临床用血申请管理制度的； （五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的； （六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的； （七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的； （八）违反本办法的其他行为。

第三十六条 医疗机构使用未经卫生行政部门指定的血站供应的血液的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门给予警告，并处3万元以下罚款；情节严重或者造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十七条 　 医疗机构违反本办法关于应急用血采血规定的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，给予警告；情节严重或者造成严重后果的，处3万元以下罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第三十九条 　　县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。

第四十条 　 医疗机构及其医务人员违反临床用血管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 　　本办法自2012年8月1日起施行。卫生部于1999年1月5日公布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》同时废止。

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系。

临床用血评价 评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1． 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照《临床输血技术规范》的要求执行。 2． 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。

评价方法 1、评价内容：（1）《临床输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学检查；（3）输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。

评价方法 2、科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总 结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 3、输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务科。 4、医务科评价：根据报送材料和抽查，医务科每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理。

公示与管理 以上检查结果将在全院《医疗质量、安全督查简报》公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下

1、对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。 2、连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

3、连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务科将给予批评教育，并在每周一科主任例会进行通报，相关医师做自我批评报告，并组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。

主要内容：重点检查1月份输血患者病历质量。 检查依据及方式： 1、根据医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范进行检查。 2013年1月骨二科临床合理输血分析、总结 时间：2013-02-05 地点：骨二科医生办公室 参加人员：汪功久主任、杨红志副主任、、赵宏远住院医师、董云飞住院医师、张凤军住院医师、李迎力住院医师、石 涛住院医师、杨 猛住院医师、曹微护士长 主要内容：重点检查1月份输血患者病历质量。 检查依据及方式： 　　　1、根据医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范进行检查。 　　　2、病历抽取方式：抽查1月份输血病历4份（检查内容：输血适应症、用血是否合理、申请单、发血单、输血记录格式书写规范、有无输血反应等） 　　　3、抽取病历记录内容包括： 　　　第1份病历患者姓名：孙常福，住院号：629007，诊断：脊髓型颈椎病，主管医师：董云飞，血型O型，Rh(+)，悬浮红细胞4u，血浆4u； 　　　第2份病历患者姓名：王法印，住院号：629429，诊断：左前臂毁损伤，主管医师：赵宏远；血型A型，Rh(+)，悬浮红细胞2u，血浆2u； 　　　第3份病历患者姓名：李兴友，住院号：629201，诊断：右股骨髁骨巨细胞瘤术后复发，病理性骨折，主管医师：赵宏远；血型O型，Rh(+)，悬浮红细胞4u，血浆4u； 　　　第4份病历患者姓名：严二新，住院号：629931，诊断：左足慢性骨髓炎，皮肤感染：要艳普；血型AB型，Rh(+)，悬浮红细胞4u，血浆2u； 检查结果： 评价总结：2013年1月份骨外科输血患者4人，抽查输血患者4人，抽查比率100%。 优点：在输血病历检查中发现，输血记录格式书写规范，申请单填写齐全，全部实行互助献血，记录格式规范，未发现输血不良反应。 存在问题： 个别病例存在输血不合理现象，如血液从输血科取出时间较长，易出现输血反应。 个别家属因外地人互助献血困难。 原因分析： 个别输血病历检查从输血科取出至完全输入患者体内，超出规定时间，可能是输血护士或输血医师对输血常识认识不足。 由于本科患者离家较远，找到互助献血人员较困难，也有可能农村对献血知识缺乏，不愿去献血。 改进措施： 组织科室人员再次学习有关输血方面相关资料，让大家充分认识输血过程的重要性。 2、积极与上级职能部门协商，做好患者及家属的解释工作。 七、效果评价： 1、针对上月份本科室输血病历检查发现问题整改情况的记录，部分输血病历存在不合理现象，本月进行了复查，较前明显好转，基本达到了要求。

医务科有职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 医务科有全院输血管理工作总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制，有持续改进成效 监察科定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度 输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价、总结，有记录 临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结，有记录

以上内容涉及医务科、护理部、监察科、全质办、输血科和临床科室人员，希望各部门根据自己职责、按二甲评审要求，各司其职，要做到完整、详细的记录输血治疗病程情况，及时与患者沟通情况，达到术后记录中出血量与输血量完整一致、输血量与发血量一致。若输血过程中病人出现异常，要严格对照病人不良反应的标准来实施不同的应急措施。

谢 谢 !!