赵金芳 全科主治医师 松江区方松社区卫生服务中心 英国的全科医师与初级医疗保健 赵金芳 全科主治医师 松江区方松社区卫生服务中心

＊培训过程 (2010年11月7日至12月10日) 全科诊所实习4周 剑桥理论学习3天 参观全科医学皇家医学院RCGP1天 参观初级医疗信托机构PCT1天 参观查理十字医院1天 参观伦敦帝国医学院1天 Dr Grant Blair Dr Frances Carter Dr Graham Easton Dr Ros Herbert Dr Tom Owen Dr David Wingfield 学习成员7名

＊汇报内容和目的 全科医师，初级医疗保健体系及全民免费医疗体系的概况 全科诊所的服务模式，工作内容 质量结果框架 英国与中国全科医疗的对比和个人体会 目的：使大家了解英国初级医疗的概况，结合我国国情，在医疗体制和工作模式上有所改进 全科诊所的运行模式.病人就诊过程

一.概况 ＊历史发展 1815年 全科医师应用 1911年 国家健康保险体系 1948年 NHS全民免费医疗体系建立 1815年 全科医师应用 1911年 国家健康保险体系 1948年 NHS全民免费医疗体系建立 1950年 全科医师的专业身份确立 1952年 成立全科医师学院 1972年 RCGP要求对所有新的GP规范培训 2004年 PCT 使用QOF系统管理

1.全民医疗体制 全民免费健康医疗服务 （NHS national health system） 目前预算约1000亿英镑/年 政府付钱，占GDP的7.7% 欧洲最大的公费医疗机构 在英国文化及政治中具有重要作用

PCTs (Primary Care Trust) NHS结构 National Government 英国政府 ↓ Department of Health卫生部 Strategic Health Authority [10]卫生局 PCTs (Primary Care Trust) [150]初级保健信托局 General Practice 全科诊所

＊免费医疗体制 医药分开，药房独立开业 从2009年4月起, 每个处方-- £7.20 12个月的预付处方证书 (PPC)-- £104.00  3个月的 PPC -- £28.25 16岁以下儿童、19岁以下全时学生、60岁以上老人、残障人士或孕（产）妇和其他特殊人群可全部免费

＊药剂师 药剂师精通药学及他们的工作. 根据处方给药,给一些专业的健康建议,还能解决常见健康问题. 能帮助决定是否需要看医生.

＊药房 药都通过国家检验 卖药须凭处方（感冒药、咳嗽药、眼药等常用药除外） 店主必须是药剂专科毕业的药剂师

＊英国医疗体制实行分级 一级医疗服务机构是社区全科诊所 提供初级诊疗服务和私人保健服务 二级为综合性全科医院 负责急诊,重病和手术治疗等,设有专科 三级为教学医院 以急救和重大疑难疾病为主要业务 病人看病,如果是急诊,可直接到医院的急诊部就诊,如果不是急诊,须先到诊所由全科医生看病.必要时转诊到医院.

2.全科医师的角色，作用 真正的健康守门人 共3.5万GP/13万医生/英国6100万人口 1：1800 95%的社区居民会选择GP看病 诊所处理急病及慢病,经常与医院共担服务

在英国,病人更愿意找自己的全科医生 为病人提供长期连续性医疗服务 全面了解病史 相互信任,朋友一样的关系 保护病人隐私

守门人的作用 GP通过与卫生局签订合同得到注册居民的全部医疗经费，并全权保管和使用，同时提供24小时初级保健服务。 代替病人选择就诊医院、科室及专科医生，为病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，提高诊疗效率，减少病人在医院的侯诊时间。

3.初级医疗保健 人人登记 病人可选择医生和诊所 诊所每年至少接待75%的登记者,在过去的5年中接待了100%的病人 节约医疗成本－绝大部分病人在初级保健中完成 仅耗费了NHS30%的预算费用

＊初级保健信托机构PCT做什么 确保病人能得到合适的医疗服务 支持，监督全科医生服务并支付酬劳 雇佣一些社区服务人员如社区护士，健康访问者 为本地居民向医院购买所有的服务

NHS Hammersmith and Fulham PCT (3.5亿镑) 健康中心 health center 6处 综合二级医院 4家 可处理急诊,危重病人 Drop-in services随到随诊 4处(可马上看医生) 全科诊所 30家 药房 40家 牙科诊所 30家 验光师 15家

＊健康中心health center 每个PCT要设立GP健康中心 能提供更多预约,更长的开放时间,能提供预约和随诊服务,提供家庭计划,疫苗接种,体检,开处方,以及牙科和物理疗法等,可以转诊. 病人可以在注册一个诊所的同时登记该中心. 会改善全科医疗服务,但不会取代诊所.

＊ Drop-in Services 如果需要马上看医生时,随到随诊 去全科诊所的急诊就诊 在诊所关门的时间里去位于两家医院的急诊部的健康中心Center for health,也是GP提供服务,可看常见病(需预约)和急性病(随诊). 日间门诊Walk-in center 由护士运营,可处理小的切伤,烧伤,虫咬,穿刺伤及眼耳感染和尿路感染等.对于16岁以下的儿童不能开处方. 去位于一家医院的外伤小手术部门

＊ Community Nursing and Therapy 社区服务和治疗 社区护理,健康访问,发音和语言康复,伤残服务,物理疗法,心理疗法,戒烟团队和其他特殊服务. 一部分服务可以病人自己联系,一部分需要GP联系 大多由中央伦敦社区医疗保健组织提供服务, 它是由三家PCT一起参与的提供各种社区卫生服务的组织

晚上和周末怎么看病 NHS热线咨询 GPs out-of-hours 提供工作小时之外的服务 药房 关门很晚 医院急诊 24小时服务 外伤 walk-in center/ 医院的外伤小手术部门

二.全科诊所的运行模式 团队工作 预约系统 电子终生病历，电子处方 全科医生的职责 实践护士的职责 慢病管理与健康促进

1.团队 诊所聘用 医生 8名 实践护士 1名 前台接待员 4名 健康服务助手 2名 经理 1名 其他后勤人员 初级卫生保健信托机构 聘用 初级卫生保健信托机构 聘用 地区护士 健康巡访者 牙医 助产士 眼镜师

团队合作精神 GP 精神病学家 社区护士 姑息治疗团队 社会保健 病人 健康访 视者 药剂师 理疗师 病人为中心 健康为中心 职业治疗师

＊团队承担各项初级卫生保健工作 广泛的技术和高效率 包括：传染病、慢性非传染性疾病的治疗，意外伤害的预防，疾病的初级诊疗和持续性照料，慢性病的管理（如哮喘等），社区的现场急救医疗，社区、家庭的护理，妇女产前、产后保健，儿童保健，老年保健，重点人群的疾病筛查，社区康复，健康教育的咨询指导，计划生育指导，并协调和指导有关护士提供相应的卫生服务等。

2.预约系统 病人就诊过程:预约－就诊－药房取药或转诊 新病人:填写表格－检查,病史电脑录入－预约就诊 预约方式:通过电话,网络邮件或自己到诊所来 不特定的医生,保证2天; 特定医生,尽量合适的时间,一般2周以内 电话医生与急诊: 当天可以看到医生,但不能自己选择医生 就诊时间:门诊10分钟,急诊5分钟,双预约

＊门诊 全科门诊 除全科门诊外，还根据本地的疾病流行及诊疗、防治需要，开设一些专科门诊： COPD门诊/糖尿病管理门诊/儿童发育监测/计划免疫门诊/良好母亲门诊（包括避孕指导、妇科健康检查等）/凝血时间监测/心理门诊/戒烟门诊/戒酒戒毒门诊/小手术门诊等。

BROOK GREEN MEDICAL CENTER 小溪绿地全科诊所 每年签约的新居民约2500人，共管理居民约11000人 其中有约1000人是高血压患者，约300人是糖尿病人 新登记者需填表，测血压，身高体重，记录家族史，既往史，过敏史，抽烟酗酒史等

病人等候区与诊查设施

3.电子信息化 及时真实记录，电子终生病历 全国使用统一软件,方便查询 电子处方，可以续方 通过电脑系统与药房,医院联系密切

EMIS (1988-2010)工作平台 the Egton Medical Information System 病人登记 登记状态 登记细节 处方 医学记录 会谈模式 预约 转诊 诊所记录 GP链接 社区治疗 总结打印

电子病历 可看到病人以前的就诊信息,包括所做的检查,转诊记录,医生回信及每次来诊所的记录 病人进入前先了解病史,本次主诉 所有的医疗活动都会真实记录,分病史,检查,摘要,包括病人的问题,心理状态,影响因素,处理,告知和注意事项,病人想法,下次预约时间等 可打印记录及相关资料给病人

电子处方---药房 输入处方编码,电脑显示,打印用法标签贴在药盒上,对处方有疑问时与医生或护士联系 看处方日期,用量,时间太近不给药,要联系医生以确认,与电脑同步 实践护士,前台可续方,但需医生签字

4.全科医师的职责 提供广泛的家庭健康服务 门诊诊疗 与病人会谈,检查,治疗,处方,对健康问题提出建议 门诊诊疗 与病人会谈,检查,治疗,处方,对健康问题提出建议 其他医疗服务: 小手术,护理院诊疗,健康检查等 健康教育,健康促进 家庭计划,妇幼检查等 与医院的合作: 必要检查,转诊至其他健康服务或社会服务 诊所运营: 伙伴关系

＊就诊过程 自我介绍,问候. 询问病史,体格检查,找出病人担忧的问题和希望得到什么帮助. 讨论病情,总结,提出建议,处理,确保病人满意. 预计不确定因素并制定连续性计划. 在今后保持良好的关系.

就诊过程 用药科学,有根据,注意副作用. 注意疾病危险因素. 体格检查仔细,不拘小节. 注重心理问题, 与病人谈话详细耐心,使病人放松愉快. 与病人建立良好关系,必要时做好下次预约.

运用沟通技巧 面对面，眼睛看眼睛 保持合适的距离，适当的接触病人，身体姿势 倾听对方，微笑，点头，重复对方的话，提出问题 语音，语调，语速，用词 鼓励，安慰，同情，祝贺

举例 病人腿痛复诊—关节炎—检查身体—药膏和口服药—每两月查CRP，ESR，考虑是否能减量或停药—与工作有关，注意调节工作与休息—知道病人家属患脑癌，照顾困难，影响健康恢复—问候病人和家人，给予鼓励安慰—健康教育，两个练习：伸脚背，站直推墙。

Doctors

＊转诊 双向转诊 非急诊需预约,由GP转诊.慢性病6月内可看病,一般在6周内.之后专科医生再转诊回诊所. 医院的急诊分3种病人,当天可看病. ＊转诊 双向转诊 非急诊需预约,由GP转诊.慢性病6月内可看病,一般在6周内.之后专科医生再转诊回诊所. 医院的急诊分3种病人,当天可看病. 危重病人,急症---马上就诊.预约的---看医院的全科医生,或再约专科医生. 必要的辅助检查. GP会提前约好,转诊,病人再到医院检查,结果会传真给诊所. GP会打电话给病人约时间就诊,讨论结果.

全科医生和专科医生 分工合作,联系密切,反馈即时,解决不同问题或问题的不同阶段. 全科医生及时将需要到专科医院处理的病人转诊至专科医生,专科医生在病人情况好转后,也能及时把病人转到原来的全科诊所继续接受治疗. 工作场所不固定,有时GP可到医院,专科医生可到诊所.

医院

＊其他工作 流浪看护所,对于无家可归者, GP每周一次去看望病人,开处方.

＊诊所管理 伙伴关系：4名GP+1名经理 雇佣薪资GP 雇佣前台接待人员，实践护士，初级护士，健康助手等 软件和硬件建设 诊所周会 年度计划，完成QOF指标 承担帝国医学院学生培训

5.Practice Nurse 实践护士 可分担医生40%的工作 有一定的续方权 可直接接诊病人

承担其他工作: 慢性疾病管理,健康促进 免疫接种 儿童/旅游 换药拆线 续方 凝血功能检查, 根据结果给病人调整华法令用量 妇科筛查,宫颈刮片,老年人健康等评估工作

＊儿童接种计划免疫

＊续方 实践护士，前台人员 短期内的疾病不能续方 最多可重复6次 不能更改种类数量 须经医生签字，两天可取 病情变化时需再看医生 可通过网络，传真，信件或自己来诊所续方

6,前台接待和健康助手 居民签约 预约医生和护士 电话咨询 续方,把处方分类 收发传真等文件,邮寄信件 戒烟门诊和COPD随访,血压测量

7.慢病管理和其他 团队合作 注重健康教育 对危险因素监测 对慢病定期随访 人群定期筛查: 妇女,老人,高危人群

＊健康筛查，预防接种 对于40岁—74岁居民或高危人群筛查 吸烟状态,血压,血糖,BMI,胆固醇 有家族史者对危险因素进行检查 给出对生活方式和饮食的建议,健康教育 妇女,老人筛查 60岁以上老人,高血压,糖尿病,COPD病人免费流感疫苗接种

＊慢性病的管理 冠心病 心力衰竭 房颤 慢性肾功能不全 中风 精神病 高血压病 姑息性治疗 糖尿病 痴呆 哮喘 肿瘤 慢性阻塞性肺病 癫痫 甲状腺功能减退症 慢性肾功能不全 精神病 姑息性治疗 痴呆 肿瘤 癫痫 抑郁症 肥胖

＊社区家访 地区护士，健康访问者 送药，测血压，伤口换药 全科医生必要时上门看病 主要针对行动困难的老人，残疾人 对于病情严重年老体弱的病人,紧急情况下可以安排家访,保证在48小时内能见到医生 ,24小时内见到护士。

三.质量结果框架QOF 给全科医生设定质量目标 PCT 质量结果框架始于2004年 Quality outcome framework (QOF) 质量结果框架始于2004年 　给全科医生设定质量目标

＊诊所收入 病人签约数 50% 签约一个居民60镑/年 质量QOF 25% 慢病管理，每个分值100镑 其他服务 25% 病人签约数 50% 签约一个居民60镑/年 质量QOF 25% 慢病管理，每个分值100镑 其他服务　　 25% 如小手术，华法令凝血时间测定，旅游接种，体检,非NHS服务等

＊初级卫生服务信托机构（PCT） 定期对各全科诊所的用药情况进行统计和公示，对抗生素、激素使用比例高的全科诊所进行通报，基本上控制了大处方和过度医疗的问题。 针对17个不同的疾病类型，为全科医生规定了非常细的目标。

举例:糖尿病的监测指标 DM总人数302 DM 病人数 实际比例% 目标比例% 分值 BMI（15月内） 250 89 90 2.92/3 HBAIC(15月内） 258 91 3/3 HBAIC<=7 156 64 50 17/17 HBAIC<=8 206 82 70 8/8 HBAIC<=9 232 9.85/10 神经检查(15月内) 233 85 2.72/3 动脉搏动检查(15月内) 肾脏检查 221 4.22/5 血压监测(15月内) 281 96 血压<=145/85 228 83 60 18/18 微量蛋白监测 240 87 2.80/3 蛋白尿应用ACEI 2 100 80 胆固醇监测(15月内) 260 胆固醇<=5 225 6/6 流感疫苗接种 153 65 1.64/3

四.体会 英国全科医疗的优缺点 优点：免费，公平，节约成本，服务广，方便有效 缺点：预约医院的等待时间长 对英国GP服务的体会 　优点：免费，公平，节约成本，服务广，方便有效　 　缺点：预约医院的等待时间长 对英国GP服务的体会 我国全科医疗的现状与不足 我们可以改进的地方

1,英国GP服务 1.人性化服务 注重细节：设施,服务 1.人性化服务 注重细节：设施,服务 保护隐私,相互尊重,便民设施,医患关系,沟通技巧, 看病方便,及时转诊,电话随访,上门服务,健康促进 2.信息化管理 如病史记录,终生病历,电子处方,转诊信 可通过网络,电话,传真,信件 3.规范化 培训规范,操作规范,流程规范 4.敬业精神 团队合作,责任心强,待病人如亲人

2,我国全科医疗的现状 全科医师队伍人员不足,医疗水平不高. 缺乏规范的培训和继续教育,没有统一的医疗指南,统一的网络教育机构. 电子信息系统跟不上,病人及医院信息资源不能共享,全科医生难以全面掌握病人情况. 与医院的双向转诊没有发挥较多作用. 服务理念不够,沟通不够,医患关系紧张.

3,我们需要不断改进 医疗制度,医疗保障 医院管理 服务理念的加强

1),医疗制度改革 对社区医院医疗费用予以补贴或免费 提高社区医院医务人员待遇,鼓励继续教育 医药分开,使用基本药品目录，统一进药途径 做好二级医院与社区医院的双向转诊.合理利用现有的医疗卫生资源,使患者合理分流,

2),医院管理 要注重人文关怀, 创造一个和谐的工作环境, 增强和谐气氛,形成一个具有共同目标,共同价值观的和谐工作团队. 提高全科医生待遇,保证队伍的稳定性. 加强全科医师及其他团队人员培训. 软件硬件建设,如电脑信息化.

3),服务理念 以广大居民的利益为本, 熟练运用各种沟通技巧, 建立相互信任的医患关系,不仅要帮助病人解除病痛,还要关心病人和其它人群的生活质量,做好健康教育,提高居民的健康水平. 以病人为中心,以健康为中心.

五.小结 全民免费医疗 在NHS中，全科医生处于中心角色,享有高水平的信任度 使用团队有助于提供服务,绝大多数疾病在社区得到管理 全科诊所和医院一起共担为病人的服务 培训规范,服务理念好,医患关系好

健康是一种承诺, 健康是一种行动! THANK YOU!