胸痛鉴别诊断及治疗 大连医科大学附属第二医院 曲 鹏

胸 痛 美国 500万人/年 200万人/年住院，花费超过80亿美元 约1/3为心脏原因 其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊断，且没有收住院治疗

Acute Coronary Syndromes* ACS（急性冠脉综合症） Acute Coronary Syndromes* 157万人/年住院 - ACS UA/NSTEMI† STEMI 124 万/年 33 万/年 Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. *Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.

病 因 中国 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％ 病　因 中国 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％ 急诊： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病

鉴别诊断 心血管 心绞痛（不稳定性心绞痛、心肌梗死） 胃肠道 GERED/食道炎 主动脉夹层 食道痉挛 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄/HOCM 肺部 气胸 胸膜炎/肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑/抑郁症/功能性 胃肠道 GERED/食道炎 食道痉挛 Mallory-Weiss 撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱的风湿性关节炎

胸痛的鉴别诊断的目的 快速诊断和治疗 = 挽救心肌 = 改善预后 最大限度减少急诊过程中医疗失误导致的诉讼

诊断思路---病 史 “PQRST” –Provokes（诱因）: 劳累/休息, 胸膜性, 吞咽, 体位性 诊断思路---病 史 “PQRST” –Provokes（诱因）: 劳累/休息, 胸膜性, 吞咽, 体位性 –Palliates（缓解方式）: 休息, 药物(硝酸甘油, 抗溃疡药), 体位 –Quality（性质）: 锐利/躯体性钝痛/内脏性 –Region（部位）: 胸骨后/上腹部/肩部/等 –Radiation（放射）: 上肢/颈部/下颌, 后背 –Severity（严重程度）： –Timing（时间）: 新发, 慢性, 恶化 Risk factors（危险因素）: CV-age, 吸烟, FHx, DM/lipid/ HTN; 其他-DVT/PE, marfans/怀孕, EtOH, NSAIDs PMHx（既往病史）: 既往 CV w/u& Rx, GI hx

诊断思路---系 统 检 查 一般情况/生命指证: HR/BP/RR/Sa02/ 精神状态 头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 气管偏移, 颈动脉搏动 心血管系统: 触诊(右室/心尖搏动），运动员异常, S1/2, S3/4, 杂音 (AI,AS, MR, TR, VSD), 摩擦音 呼吸系统: 对称, 浸润/渗出, 罗音, 哮鸣音, 摩擦音/感 腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物 四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音 皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷

目 标 快速诊断急性冠脉综合征 明确其他致死性高危非心源性胸痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 减少一般性胸痛的消费（过度医疗）

“TIME IS MUSCLE!” “时间就是心肌” “TIME IS LIFE” “时间就是生命”

缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查

不稳定性心绞痛/NSTEMI 原因 在原有斑块上形成非完全性闭塞性血栓 可变性阻塞 ——痉挛或收缩 进行性机械性阻塞 炎症 +/-感染 “继发性” 不稳定性心绞痛 (O2 供/需) •供↓: 低血压/ 水肿/ 低氧 •需↑: 发热/ 心动过速/ 高血压

“典型” 心绞痛 Provokes： 劳累 Palliates (Relieving factors) : 休息, NTG Quality: 紧缩感, 压榨性, 闷压感 Region: 胸中部 Radiation: 上肢, 颈部, 下颌 Severity: Timing: Associated symptoms: 呼吸困难, 出汗, 恶心

不稳定性心绞痛/NSTEMI Chest/epigastricpain/discomfort –pressure/heaviness/tightness/burning –unexplained indigestion/epigastric pain –nausea/vomiting/diaphoresis –dyspnea •Flash Pulmonary edema –should raise susp for ischemia

不典型的心绞痛 胸膜性疼痛 (即, 针刺或刀割样疼痛，与呼吸或咳嗽有关) 主要或局限性的中腹或下腹部疼痛 疼痛部位仅限于指尖大小，特别是在心尖部 疼痛通过运动或按摩胸部或上肢缓解 疼痛持续数小时 疼痛持续几秒钟或更短 疼痛放射的下肢 但是 –7-22% 的 ACS患者同时伴有胸部触痛或胸膜性疼痛(胸壁疼痛7%，胸膜性疼痛13%，针刺样疼痛 22%) Source: 2002 ACC/AHA Unstable Angina guidelines

ACS可能性 评价项目 高度可能 中度可能 低度可能 病史 主要症状:胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括AMI 主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄>50岁 可能的缺血症状： 近期应用可卡因 查体 新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音 心脏外血管疾病 触摸诱发胸部不适 心电图 新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv 固定的Q波，未证实为新发的ST段或T波改变 T波平坦/以R波为主的导联T波倒置；正常心电图 血清心 标志物 TnT/TnI升高、CK-MB升高 正常

ECG 发现 ST 抬高 (损伤性) –鉴别诊断: MI, 心包炎, 早期复极, 血管痉挛, LV 室壁瘤 –≥2 两个相邻导联 􀀀再灌注 (lytic/PCI) ST 下移(缺血性) T 波异常 –增高: 高血钾K, MI早期 –倒置: DDx: 缺血, 急性心包炎, 心肌炎, CNS, 药物(三氯醋酸, 吩噻嗪) Q 波 –病理性: >.04 , 25% 总qrs高度 –胸前导联 R波渐进性变化(应该逐渐增加 V1-V5/6) 特殊心电图表现 –下壁心梗: early transition (高R V1 or V2, ST下移) –右室梗塞: ST 抬高 V3R V4R –新 LBBB –第一次心动图目前AMI者< 50%, 10% MI没有ECG变化

急性 MI –ECG演变

Q 波 下壁、前壁导联病理性 Q 波; -q 波可发生于心肌梗死后1到2个小时，通常在12-24小时内。

T 波异常 T wave inversion suggestive of anterior ischemia. TWI may be normal in III, aVR, and V1 if associated with predominantly negative QRS complex.

T wave –超急期 Hyperacute T waves -usually occur early in MI and precede ST elevation; DDx includes hyper K. if uncertain, repeat ECG

ST 抬高/镜像改变 Acute Inferior MI with reciprocal ST depression reciprocal changes seen in 70% inferior and 30% anterior acute MI strongly suggestive of acute MI with PPV 90%

ST 下移 ST depression can initially be a subtle flattening of the ST segment, or may present as classic horizontal or down sloping changes with severe ischemia. amount of ST depression usually relates to size of R wave DDx includes LVH and Digoxin

LBBB and Acute MI Acute MI in pt with preexisting LBBB criteria for acute MI in face of old/known LBBB include -ST elevation of >4-5mm-“inappropriate concordance” of ST elevation, seen here in V5-6 (usually ST/T are opposite QRS in LBBB, i.e. discordant)-NEW LBBB is ACUTE MI until proven otherwise

胸痛: 不总是心源性的

非心脏性疼痛 • 主动脉夹层 • 心包炎和心包填塞 • 肺梗塞 • 气胸 • 食管破裂

主动脉夹层

Thoracic Aortic Dissection 病理生理学 –主动脉内膜撕裂 –事先存在退行性变或空泡样变性 –向近端或远端扩展 –真假腔相通

主动脉夹层 History –Abrupt pain 89% (sharp and tearing) –Migrating pain 25% –Hypertension 69% –Syncope 13% –Painless dissection 6%

主动脉夹层 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压 高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90％），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失

主动脉夹层 Examination –Pulse deficits 21% –Aortic regurgitation –Stroke –Cardiac tamponade –Paraplegia and spinal cord ischemia 3% –Hypotension 3% ECG may show STEMI

主动脉夹层 查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等 10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。 没有单一的发现可以排除主动脉夹层 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96％的病例。

CXR Aortic Dissection

CXR Aortic Dissection Aortic arch is dilated Trachea is displace to right Pleural effusion on left

Aortic Dissection CT

Aortic Dissection CT Reconstruction

Aortic Dissection Imaging CT is available and fast but requires contrast and does not detect aortic insufficiency TEE may be done at bedside but may not be readily available and is operator dependent MRI may be best study but not for emergency use All have comparable results – Shiga, et. al. Circulation 2006. 16 (13):1350-1356.

Aortic Dissection

Trans-Esophageal Echocardiogram in Aortic

Aortic Dissection MRI

Diagnostic and prognostic value of circulating D-Dimers in patients with acute aortic dissection Ohlmann, Patrick MD; Faure, Antoine MD; Morel, Olivier MD; et.al. Volume 34(5), May 2006, pp 1358-1364

Results • Sensitivity 99% • Specificity 34% Circulation. Volume 34(5), May 2006, pp 1358-1364

Results

Pericarditis心 包 炎 History –Pleuritic and positional pain Causes – Primary and idiopathic (90%) – Secondary • Post-MI • Renal failure • Rheumatologic disease • TB and neoplasms

Pericarditis心 包 炎 Examination –Pericardial friction rub which may be transient and positional (85% at some point during course) –Three phase with motion of heart • atrial systole • ventricular systole • diastolic filling

心 包 炎--ECG

心 包 炎--ECG ST Segment Elevation Differential Diagnosis –Pericarditis –Early repolarization –STEMI –LBBB –Ventricular aneurysm –Hypothermia

早期复极综合征 • 18 year old male with 2 days of pleuritic and positional chest pain • No pericardial friction rub Ratio of ST segment elevation in V6 to amplitude of T wave <25% • Slurring of terminal QRS • Lack of PR depression • No pericardial friction rub

Early Repolarization Example of PR segment depression

ECG – Pericarditis Vs. STEMI ST elevation begins at J point < 5 mm and retains concavity • Diffuse rather than focal (ant, lat, inf) • Reciprocal ST depressions absent • Absence of T wave inversions • Pathologic Q waves • PR segment movements

ECG STEMI

Pericarditis 69 year old male with positional chest pain and a pericardial friction rub Lead I Lead AVR ECG •PR depression •PR elevation in AVR •ST > 25% of T wave

Pericarditis Also note flutter waves

Electrical Alternans

Large Pericardial Effusion

Pulmonary Embolism 肺 动 脉 栓 塞 Incidence of more than 500,000 people annually with 200,00 deaths Mortality 30% without treatment and 2-8% if treated Right ventricular dysfunction predicts increased mortality (double) especially if BNP is elevated

肺 动 脉 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。

肺 动 脉 栓 塞--ECG ECG –S1Q3T3 pattern –Right ventricular strain –New incomplete RBBB negative T waves in precordial leads

肺 动 脉 栓 塞--CXR 常见，但不特异 –肺不张 69% –胸膜积液 47% –正常12%

肺 动 脉 栓 塞 • ABG 既不敏感也不特异 • BNP 在PE比正常高，既不敏感也不特异 • Troponin，中或大面积PE 30-50%升高 • 不结合病史、体格检查、ECG, CXR 或 ABG 难以诊断PE

肺 动 脉 栓 塞 • D-dimer –Degradation product of crosslinked fibrin detected using ELISA and > 500 ng/ml (> 0.5 mcg/ml) is abnormal –Generally good sensitivity and negative predictive value is 99% if pre-test probability is low

肺 动 脉 栓 塞 • D-dimer –Normal in only 25% of patients with PE –Often elevated in patients without PE • Hospitalized • Recent surgery • Malignancy • Elderly

Pulmonary Embolism by CTA

肺 动 脉 栓 塞 Diagnosis –V/Q ventilation/perfusion scan • Poor reliability • Often non-diagnostic • Time delays • No contrast required • Visualizes peripheral defects

总分>6分 高度; 2-6分 中度; <2分 低度 肺 栓 塞(PE) Wells评分 项目 评分 深静脉血栓形成(DVT) /PE病史 1.5 HR>100次/分钟 4W内运动减少/外科手术 DVT临床症状和体征 3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞 癌症 1 咯血 总分>6分 高度; 2-6分 中度; <2分 低度

肺 栓 塞(PE) GENEVA评分 总分 ≥9分 高度； 5-8分 中度； ≤4分 低度 项目 评分 PE/DVT史 2 PaCO2 <4.8 (mmHg) 4.8-5.2 1 HR>100次/分钟 PaO2 <6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 制动 年龄 (岁) 60-79 ≥80 胸片 肺不张 膈抬高 总分 ≥9分 高度； 5-8分 中度； ≤4分 低度

自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：吸烟、气胸、慢性阻塞性肺病、基础肺部病变史和突发气压改变（机械通气、外伤、咳嗽）。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：呼吸音消失、气管移位叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。

自发性气胸

Tension Pneumothorax

颈椎病 颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛 疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致 无ECG改变 疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查确诊

主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。

主动脉瓣病 主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音。 超声心动图有助于诊断。

胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。 值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。

心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是： 本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。 胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。

心脏神经官能症 症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适； 硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效 患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。 ECG没有一张正常（非特异性变化） 应在除外器质性胸痛的基础上诊断。

食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是： ①疼痛常位于胸骨后； ②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧； ③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。

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