将卒中单元在中国进行到底 中国卒中单元培训中心

卒中单元培训提纲 第一部分：什么是卒中单元：概念和特点 第二部分：如何建立卒中单元：条件的创造 第三部分：如何运作卒中单元：工作模式 第四部分：如何拓展卒中单元：现状及发展策略

第一部分：什么是卒中单元

什么是脑血管病最有效的治疗？ 循证医学证实的最有效的治疗方法

什么是卒中单元 是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统 指医院中专门为卒中患者提供床位的特殊病区,并由多专业小组负责管理 包括普通病床和重症监护病床(占20%,装备必要的生命体征监测和抢救设备) 为卒中病人提供标准的诊断、药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育

卒中单元的特点 针对住院的卒中病人，不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。 不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式,也就是多学科的密切合作。 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗特殊类型。 体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。

卒中单元的特点 努力营造让病人”主动接受治疗”的医疗环境和氛围，为病人及家属提供立体的多方位的医疗服务 与专业康复训练结合，强调早期康复和功能训练 病人及家属积极参与康复过程 兼顾神经功能缺损的恢复和生活质量的提高,以及病人满意度的提高 传统治疗方法的最佳整合和最有力的组织 多元化医疗和循证医学的集中体现

卒中单元的目的 最终目的 减少卒中复发的可能性 提高病人及家属满意度 提高社会医疗资源的重新整合 减少家庭和医疗机构的负担 提高卒中生存者和看护者的生活质量

卒中小组的成员 神经科医生 康复治疗师 语言训练师 心理医生 责任护士 社会工作者

卒中单元的任务 急性期治疗: 挽救生命,最大限度地减少因处理不当 或合并症所带来的不利后果 病房的治疗包括: 原发病、合并症、并发症的治疗, 尽早 进行功能康复,对不同危险因素进行有 针对性的二级预防，减少复发

卒中病人管理流程 卒中病人 门诊评价,诊断,治疗,二级预防,随访 急诊评价,诊断,处理,监护,急性治疗 门诊康复 日间病房 家庭病房 病情轻 病情重 门诊评价,诊断,治疗,二级预防,随访 急诊评价,诊断,处理,监护,急性治疗 收入卒中单元 门诊康复 日间病房 家庭病房 卒中单元综合评价,治疗,康复,健康教育,出院计划,合理安置,二级预防 自我医疗 家庭医疗 社区医疗

卒中单元的工作流程 卒中小组协作 卒中小组协作 院前急救 卒中单元 卒中监护单元 多学科合作 门诊随访 多学科合作 病情平稳转出，病情加重转入 卒中单元 卒中监护单元 完成全部辅助检查和系统治疗 良肢位摆放,设计个性化的康复训练处方进行功能康复 多学科合作 门诊随访 多学科合作

卒中单元治疗为什么有效 多学科的密切合作(神经内外科、影象、介入、检验、ICU、内科等)和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化,并发症治疗的标准化,降低了死亡率，预防的标准化降低了复发率 康复治疗：促进功能恢复,减少静脉栓塞和心血管事件,提高生活质量. 工作人员与患者密切的关系及家属的积极参与，营造较好的治疗环境和氛围。 心理支持：减少抑郁和焦虑并有效控制不良心理障碍 健康教育：普及卒中治疗和预防知识

病人和家属满意度提高的原因 多种治疗手段使总体疗效提高-根本原因 健康教育会议-促进了医患和家属之间的沟通 语言治疗和心理治疗-增加了病人表达的机会和交流的质量 强调人文关怀,所有工作做到以人为本,人性化的医疗管理模式。举例…

第二部分：如何建立卒中单元

卒中单元的建立应遵循的原则 天时:必备的医疗环境和条件,EUSI基本要求(详见后面) 地利:根据适合的卒中单元的模式,进行病房结构的改建 人和:建立卒中工作小组并团结协作,以标准文件(:BNC指南)为工作指南,并按标准的工作时间表工作

卒中单元的基本建设 土建工程和基础设施的建设 购置各种仪器设备 建立健康教育室,康复训练室,语言训练室,心理评价治疗室,重症监护室 人员配比: NICU: 医生3:7,护士1:1 卒中单元病房: 医生1:6-8,责任护士1:10

建立什么类型的卒中单元 急性卒中单元:急性期病人,NICU<1w 康复卒中单元:病情稳定,康复为主 联合卒中单元:联合急性和康复的共同功能 移动卒中单元:移动卒中小组 没有固定的病房,由多学科医 疗小组负责

欧洲促进会(EUSI )对建立卒中单元提出10项要求: 24小时内随时可以CT检查 建立卒中治疗指南和操作程序 在评价和治疗中神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作 特殊培训的护理队伍 早期康复包括语言治疗、作业治疗和物理治疗 建立康复网络 24小时内完成超声检查（颅内和颅外血管、彩色编码双功能超声、经颅多普勒超声） 24小时内完成ECG和超声心动图 实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、血气、血糖、体温

欧洲促进会(EUSI )对建立卒中单元的要求 大型中心还应具备 MRI/MRA 弥散和灌注MR CTA 经食道超声心动图 脑血管造影 经颅多普勒

建立什么级别的卒中中心 初级卒中中心 高级卒中中心

初级卒中中心应具备的条件 急诊服务的基本条件 急诊运做的规章制度:转运和分诊制度 CT和影象专家 卒中专科医生 缺血性脑血管病的溶栓治疗 联系康复治疗 卒中二级预防

高级卒中中心应具备的条件 低级卒中中心的条件 神经外科设施 神经介入放射治疗

如何选择适合的卒中单元 根据医院的具体情况选择适合的卒中类型 大型医院—选择综合卒中单元 基层医院,康复中心—选择康复卒中单元 急救中心—选择急性卒中单元 病房要根据所选择的卒中单元类型进行相应的改造

病房的改建和设计 最理想的是每个房间4位病人 目前天坛卒中单元3-8位病人／每间病房 不设单间,VIP房 避免病人产生孤独感,减少卒中后焦虑和抑郁发生 加强病人之间的交流,增强”群体抗病”的效果,实现病人的自我健康教育 康复过程中相互监督,相互鼓舞,共同进步

第三部分：如何运作卒中单元

卒中单元的工作目的 教育 研究 医疗 最佳功能 最小残疾 最小并发症 最少卒中复发 提高病人及家属满意度 预期转移至合适环境 提高病人对卒中危因素、预防和疗效的理解 提高医务人员对卒中的认识和知识的更新 研究 通过信息传播提高卒中的认识和治疗手段

卒中单元的工作模式 教育 研究 医疗 多学科小组的评价、治疗和出院计划 每周卒中小组会议和家属座谈会 医疗行为使用标准文件（指南） 病人和家属的健康教育 学生和培训人员轮转 卒中小组例会 院外专家的研讨会 研究 前瞻性登记 临床试验 原始研究 传播（幻灯和文章）

卒中小组的工作模式 团队工作方式是卒中单元的基本工作方式.小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成,积极协同工作. 以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高病人的生活质量”为目的进行多专业之间的合作 成员包括:神经科医生,培训后的专业护士,物理治疗师,作业治疗师,心理师,语言治疗师,社会工作者.

卒中小组的工作模式 固定时间地点: 每周一次,卒中单元病房 任务： 主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题 根据每个患者的具体问题制定个性化的长短期康复目标,修正完善病人的治疗方案和康复计划并进行康复过程的监测 对每个患者在住院期间制定合理的治疗和护理计划 制定出院的治疗目标 和计划,包括病人面临的家庭和社会环境,出院后肢体康复训练计划,心理问题和社会角色等. 卒中小组成员应当在患者住院1周内就积极与患者、家属接触。使家属积极参与治疗，受到技能培训，协助观察病情变化 介绍脑血管病的最新进展,更新卒中单元工作者的知识和加强理解，统一认识，并进行不定期地考核

卒中单元小组的工作模式 按标准的工作时间表工作: 卒中单元强调多学科小组会议和病人的健康教育,这些活动要有固定的时间和固定的方式. 周二 周三 周四 周五 门诊随访 卒中小组会 健康宣教3PM 1 医疗 2 康复 3 护理

卒中小组会议评价内容 早期康复计划和目标 营养状态 语言交流 情感状态 意识水平 吞咽功能 认知缺损 褥疮危险性

卒中单元的医生工作模式 医生询问病史、体检，定位定性,作出诊断. 常规检查：血常规、凝血象、同型半胱氨酸、血生化、CT、颈椎动脉超声、ECG、UCG、MRI、MRA等检查。 有些患者还进行免疫相关检查、特殊抗体、特殊感染、DSA、CTA、功能MR等检查。 按脑血管病诊疗常规（BNC指南）进行治疗（血压、体温、溶栓、抗血小板、抗凝、合并症的监测与治疗、二级预防等） 评价指标：NIHSS，BI，生活质量，Frenchay活动指数等。

卒中单元的多专业小组查房模式 住院24天内完成多专业小组的查房 每天下午进行新入院病人的多专业小组的查房 查房人员组成:主管医生,责任护士,康复师,心理治疗师,语言治疗师. 查房内容:肢体障碍,吞咽功能的评价,是否适合康复的床旁评价,康复师指导责任护士对病人进行有针对性的床上康复,强调病人的参与,使病人和家属早期参与康复过程.心理评价,语言评价和必要的训练指导.

重症卒中单元工作模式 重症监护床位7张 配备重症监护和卒中专门培训的神经科高年主治医师1名和住院医师2名(医生:病人1:2.3) 重症监护和卒中专门培训的高年护士4名(护士:病人1:1) 医生应熟练掌握卒中量表的评定,熟悉各项监护仪的使用,常用的抢救程序,深静脉穿刺技术,建立通气道的技术,常见仪器设备问题的识别和排除. 每张监护床配备计算机支持的监护设备 监护室的全部医疗行为实现数字化管理

重症卒中单元与ICU不同 重症卒中单元不包括ICU所有特征，两者有重叠交叉 卒中单元有处理卒中患者的专长 在何处监测卒中患者取决于成员水平和心脑血管监测能力 普通卒中单元和重症卒中单元转入和转出制度，规范了收至普通SU和重症SU的标准。（详见NICU收病人标准）

卒中单元康复治疗师工作模式 康复治疗是卒中单元最重要的内容之一； 训练患者达到最大程度的功能独立； 促进患者及家庭成员的心理适应力； 促进患者重返家庭和社会，预防继发残疾，提高生活质量； 预防卒中复发及其他血管性疾病，如心血管事件，肺栓塞，下肢静脉血栓等 科学的康复治疗可以使卒中病人最大限度地提高生活质量,包括身体,认知,情感和交流.

卒中单元康复治疗师工作模式 康复治疗师-15名(PT师,OT师) 早期康复:病情平稳48小时后开始,缺血卒中和出血卒中无差异 卒中病人:康复师 10:1-2 康复师部分从护士中选拔,并接受正规培训半年以上 PT训练每个病人每天30-60分钟,每周5天 OT训练每个病人每天20-40分钟,每周5天 固定在康复室治疗和分散在病房治疗相结合,根据病人病情而定.

康复医疗的基本条件 患者必须病情稳定，有明显的功能残疾以及具有学习能力。 有能耐受康复训练最基本的体力。

康复医疗是主动的过程 应从急性期开始。对有残疾者制定全面计划，提供康复服务，回到社区后仍应继续进行 应给卒中患者提供各种机会，以帮助其恢复病前生活 卒中康复医疗的基础是精心设计康复治疗计划，按照不同的患者，选择不同的康复机构，给予相应的康复服务

卒中单元的护理工作模式 满足病人的常规的治疗需要 强调良肢位摆放和正确的体位 重点管理:气道,吞咽,营养,排泄,皮肤 参与康复训练,成为医生、治疗师和病人之间的桥梁和纽带 参与健康教育

卒中单元的护理工作模式 护士进行常规护理、测生命体征、观察吞咽情况，保持正确的体位，规律观察气道、营养状态、大小便、皮肤状况、下肢有无肿胀。 患者入院24小时常规进行理疗，每天30~60分钟。 专业治疗每天20~40分钟 责任护士和负责健康教育的护士要进行定期的培训和考核，不断进行知识的更新

卒中单元语言训练师工作模式 对入院每位新病人当日下午随卒中小组成员查房时进行粗略评估 7天内对有语言障碍的病人进行语言评定，并在卒中小组例会上汇报评定结果 对可移动病人在语言室进行系统评价，移动困难患者在床旁进行评定（？系统） 对所有语言障碍患者进行语言训练，并给与家属和责任护士必要的指导 所有评估结果实现数字化管理

卒中单元心理治疗师工作模式 对入院每位新病人当日下午随卒中小组成员查房时进行粗略评估 3天内对所有病人进行心理量表（焦虑抑郁测评），并在卒中小组例会上汇报 对需要心理辅导和治疗的患者进行心理支持治疗 对需要药物治疗的情感及精神症状在卒中小组会议上提出建议 所有评估结果实现数字化管理

卒中单元的健康教育模式 病人及家属的健康教育是卒中单元的重要特点 包括病例讨论、每周进行的培训活动、每年进行1~6天的正式培训 核心内容是预防和治疗卒中，包括基础知识,护理知识,康复知识,二级预防 强调知识-信念-行为的统一 不同于卫生宣传,后者仅仅传播卫生知识,单向,受众广泛,不注重信息反馈和效果评价 健康教育以卫生知识传播为基础,双向互动,注重行为教育和干预,强调效果评价.

卒中单元健康教育的形式 幻灯片 录象带 广播：卒中单元病房定时播放 科普读物 壁报 出院手册 挑战中风俱乐部 健康教育光盘的有偿无偿的发放

健康教育的具体内容 什么是卒中及其病因 常见症状,何时就诊 卒中的危害，如何预防 治疗手段有哪些 常用药物的用法,如何服药,副作用,药物间相互作用,何时需要就医调整 康复知识的普及和基本训练手法等 病人入院后1周内卒中单元工作人员应与病人家属和看护者接触,邀请参加健康教育活动或非正式的卒中小组会议.

卒中单元病人出院计划的制定 分三个阶段 第一阶段: 病情稳定后开始制定 估计预后 着手制定出院有关的护理和长期康复计划以及短期目标

卒中单元病人出院计划的制定 第二阶段: 出院前1周制定 进一步评价预后,卒中小组成员讨论，并参考病人及家属的意见 家庭评价:由康复师主要评价,为病人提供安全的基本适应生活的设施 自我医疗能力的培训:给予病人及其家属必要的训练和健康教育 对出院的协调安排:责任落实到人,转运安排 社区工作:了解患者所在社区的情况,修订出院计划细则,有条件者通过有关人员与社区医疗机构联系.

卒中单元病人出院计划的制定 第三阶段:出院前24小时 通知病人及家属和所有卒中小组成员 确认出院带药无误且合理,参考药剂师意见,并经电子化的合理用药数据库确认 确认转运程序及时间 出院小结交给病人并做详细解释,使每个出院病人获得出院后需要咨询的联系电话.

确定卒中病人可以转院的条件 有指征的辅助或控制通气条件 高流量吸氧条件 评价生命体征 尽可能迅速转运 保护气道 头抬高15度 新发病人转运在3小时内 血糖80-200mg/dl 知情同意签字制度

卒中单元病人出院随访模式 卒中小组成员在脑血管病专台门诊进行定期随访,按照循证医学指南对病人进行药物治疗,康复指导,和二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性.

随访内容 患者基本情况 每周病情记录单 血压,血糖,血脂 NIHSS BI 病情变化 病人联系方式和联系人

第四部分：如何拓展卒中单元

天坛卒中单元现状 综合的卒中单元 实现药物治疗为主体的常规治疗模式向综合治疗为特色的卒中单元的转变 标准化的脑血管病的诊断和治疗指南-完善和优化BNC卒中指南 急性期-NICU＋普通卒中单元病房 早期康复紧密结合 心理评价和康复到位 语言训练还需要加强,语言障碍是影响生活质量的重要因素，目前仅有一名专门的语言训练师,方言有困难 社会工作者,专门的健康教育工作者缺乏.目前由责任护士承担,专业训练还需要加强 整体费用的降低还要努力,把节约的费用用于肢体康复,心理康复,语言康复和健康教育中.

天坛卒中单元的现状 高年脑血管专业副主任医师为卒中单元执行主任 配有两名高年主治医师为卒中单元组长(保证至少其中一名为脑血管病专业) 卒中病房专门护士长和护理队伍 24小时卒中应急小组 24小时急诊病房 住院总制度,保证24小时使卒中病人纳入卒中单元系统管理 急诊CT/MRI/DSA 24小时血管超声检查和心脏UCG 24小时心电监测 24小时内急诊静脉治疗,符合条件者可行溶栓 24小时提供血管介入性治疗 24小时神经外科会诊 NICU专业队伍正在建设中 院ICU24小时支持

天坛卒中单元的现状 质量控制严格 入院当日语言治疗师,心理治疗师,康复师评价制度 每周的卒中小组会议和病人健康教育会议 不定期的社区健康教育 扩大专业康复病房 建立卒中数据库,卒中电子病历,卒中医疗系统通过院内局域网,使多元化医疗提速,治疗规范化（临床路径） 严密卒中随访制度 相关的基础与临床研究项目

卒中单元在空间和时间上的延伸 院中处理—核心：需要加强巩固 院后处理---延续：需要落实细化 院前处理---拓展：需要大力发展

延伸卒中单元 2000年出现这个概念 把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗,形成卒中患者管理的社会系统工程 创造一个完善的健康医疗服务制度和一种能使卒中病人得到最优化恢复方式的医护一条龙模式

卒中单元的核心--院中处理 设定多学科卒中小组 设定小组负责人 严格培训的专业护士队伍 建立急诊卒中评价区：绿色通道 制定适宜的卒中治疗指南：BNC指南 快速准确的病人的筛选和评价(评价治疗的危险和益处) 快速诊断,检查和后续的治疗 住院病人的康复程序 病人和家属的健康教育

卒中单元的延伸--院后处理 门诊病人的康复服务 继续治疗 健康教育 建立卒中预防/危险因素控制门诊 社区卒中病人服务体系 日间医院 家庭病床

卒中单元的延伸—院前处理 公众的健康教育尚需普及—早期症状的识别和自救 提高公众预防卒中和认识卒中的意识(目前美国不到5%的卒中患者在症状发生3小时内得到早期治疗,多数患者平均22h得到治疗,仅26%的公众知道常见的卒中征兆) 建设专门的卒中院前急救系统和培训专业EMS人员 启用卒中呼叫系统,使卒中病人处于高度优先的位置,确保卒中病人得到快速的评估和转运.

卒中单元在内容和形式上的拓展 数字化的卒中单元模式 移动式卒中单元模式 青年卒中单元:回归社会,心理支持,职业技能训练是重点 老年卒中单元:回归家庭, 多科协作减少并发症是重点

数字化的卒中单元模式 实现了医疗行为的标准化、科学化管理 是执行标准化的脑血管病诊断和治疗指南的要求 卒中单元临床路径

卒中单元数字化管理系统DSU 建立了一套全新卒中小组会议模式，并通过每周的卒中小组会，系统会自动分配工作给每个工作人员。 提供语言、心理、康复等专业的评价及治疗报告系统。 提供各种临床常用的工具软件，比如《血气分析》《胰岛素每日用量计算》等。 提供电子版的《BNC脑血管病治疗指南》、《药物手册》，是临床医生的好帮手。 完备的查询系统。 高效、准确、自动计算、自动评价。

卒中单元数字化管理系统DSU 数字化卒中单元数据库 数字化病历系统 数字化医嘱系统 数字化药物使用手册 数字化病人补液和营养支持系统，血气分析和胰岛素计算功能 数字化卒中小组工作会议提示和查询系统 数字化的语言评价治疗系统 数字化的心理评价和心理治疗系统 住院病人医疗费用，药品比例的监督和报警系统 数字化健康教育资料库和多媒体支持的病人及家属健康教育系统 数字化卒中小组工作人员继续教育资料库

卒中单元数字化管理系统DSU 数字化床位管理系统 数字化 的护理操作管理系统 数字化检验数据查询和分析系统 数字化的影象传输系统 门诊卒中病人随访的数字化管理

DSU覆盖了所有卒中相关的医疗行为 卒中单元 医疗费用 辅助检查 健康教育 卒中门诊 DSU 床位使用 继续教育 重症卒中单元

移动式卒中单元的设想 时间就是大脑 移动式卒中单元可提供一种全新的解决办法 大大缩短发病后到做出决策之间的时间,在最短的时间内挽救缺血半暗带,减少病人痛苦和一生的有关医疗费用. 照顾卒中患者的长期费用远远超过应用移动式卒中单元的费用.

移动式卒中单元的设想 目前对急性卒中的药物治疗,唯一有效并得到批准的是用rtPA的溶栓治疗. 发达国家不到5%的病人接受这一治疗. 多数患者就诊时超过3h的时间窗 从病理生理的角度看,甚至3h的时间窗也过长,1h内治疗,效果会更佳.

移动式卒中单元的设想 缺血性卒中的溶栓治疗必须要在排除出血后才能进行,因此,CT是溶栓的主要的时间决定因素. 移动式卒中单元可以节省宝贵的时间. 移动式卒中单元可以补充目前的固定式卒中单元. 载有常规急救设备和相关诊断器械的急救车,在急救现场,根据检查结果和临床直接对是否采用溶栓治疗做出决策.

移动式卒中单元的设想 所需设备 袖珍CT扫描仪 防护设备 检查平台(非金属担架) 小型血液分析实验设备

移动式卒中单元的设想 移动式卒中单元可以做到送医上门,改变病人登门求医的传统方式,节约送往医院途中和院内耽搁的宝贵时间. 实现发病1h内溶栓的目标 在农村和医疗条件差的地区更有意义.

卒中单元的建设极大地推动了科研和科室发展 自2000年以来 申报相关课题5项 新获与卒中单元相关经费230万元 发表相关文章20篇 带来了机遇,锻炼了队伍,推动了科室的建设 在预防和治疗卒中领域中为专业人员提供培训机会，举办大型培训活动4次，大型国际会议2次

卒中单元的重要意义 脑血管病临床治疗的重大进展 是脑血管病管理的新模式 卒中单元给脑血管病带来了希望,卒中单元的推广导致卒中临床实践模式的变革. 卒中病人的管理应该是医院,家庭,社区乃至全社会的系统工程.

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