基本医疗保险业务操作 广州市医疗保险服务管理中心

基本医疗保险概况 个人医疗帐户管理 医保待遇及就医管理

基本医疗保险概况

医疗保险改革 思路： 方式：基本保险 范围：广泛覆盖 费用：双方负担 使用：统帐结合 形式：多层保障 原则： 属地管理 思路： 方式：基本保险 范围：广泛覆盖 费用：双方负担 使用：统帐结合 形式：多层保障 原则： 属地管理 目标： 提供廉优服务，保障基本医疗

多层次医疗保障 商业医疗保险 基本医疗保险 补充医疗保险 公务员医疗补助 重大疾病补助 社会医疗救助

基本医疗保险征缴 征缴方式 参保人员基本医疗保险缴费年限为10年 五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴 缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。

基本医疗保险征缴 医保费缴纳比例 医保费缴纳基数 在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2% 退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工 在职人员基本医疗保险——单位8% 个人2% 退休人员过渡性基本医疗保险金——上年度本市职工 平均工资75％（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗保险费） 重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26％=4.11元） 医保费缴纳基数 在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300％的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60％的，以60％为基数）。 用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。

过渡性基本医疗保险金的核定 离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的 合同制职工，用人单位应按规定计发： 计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年 限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交 的基本医疗保险年限 计发起点：男50岁，女40岁 每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5％

过渡性基本医疗保险金的核定 女职工 40岁 44岁医改 46岁解除合同 50岁 企业计发 4年医保金 企业已缴交 2年医保费 社会4年

过渡性基本医疗保险金的核定 男职工 50岁 52岁医改 55岁解除合同 60岁 企业计发 2年医保金 企业已缴交 3年医保费 社会5年

过渡性基本医疗保险金的核定 在本单位工作不满10年的 42岁 招工 44岁 医改 48岁 解除合同 50岁退休 40岁 社会 2年 企业计发 2年医保金 企业已缴交 4年医保费 社会 2年

社会申办退休人员过渡金的核定 满25年的：政府资助 满20年满25年的：政府50％，个人50％ 不满20年的：个人缴交 扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴交： 在医改启动前（2001年12月1日）养老保险缴费年限： 满25年的：政府资助 满20年满25年的：政府50％，个人50％ 不满20年的：个人缴交

统帐结合 统筹基金——为参保人提供 ——横向互助共济 ——大病医疗费（住院、门特）——记帐结算 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合 统筹基金——为参保人提供 ——横向互助共济 ——大病医疗费（住院、门特）——记帐结算 个人帐户——为参保人建立 ——纵向积累 —— 门(急）诊基本医疗费——POS机刷卡划扣 分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。

住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段） 起付标准 基本医疗保险 重大疾病补助 个人医疗 统筹与个人分担 共付分担 分2小段 帐户或 统筹按规定比例 （0-10万 10万-15万） 现金支付 2004社保年度支付 不用申请 最高限额为112944元

个人医疗帐户管理

医保卡管理－卡资料 统一制发、专人专用 卡的正面有医保卡号 卡的反面有医保登记号和参保人姓名 医保登记号：15位或18位身份证号 8位养老保险号 参保人姓名：有的少见字用下划线标识 如 “ 陈_ 文 ”

医保卡管理－重制卡 重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误 办理流程： 重制卡期间医保待遇： 单位经办人到社保经办机构办理资料变更－－到医保中心银行窗口办理重制手续－－20个工作日后领取医保卡 重制卡期间医保待遇： 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请零星医疗费用报销。

医保卡管理－挂失 卡的挂失 挂失期间医保待遇 卡的继续使用 遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书面挂失） 挂失期间医保待遇 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。 卡的继续使用 在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不需更换

个人医疗帐户的构成 在职职工个人缴费2％的全部 从用人单位交纳的医保费中，按规定划入的医疗基础金100元和按各年龄段的比例划入的资金 个人医疗帐户的利息等合法收入

个人医疗帐户的建立 35周岁以下为1％ 满35周岁至45周岁以下为2％ 在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数 按年龄段的标准划入比例： 35周岁以下为1％ 满35周岁至45周岁以下为2％ 满45周岁至退休前为2.8％ 退休人员为5.1％ 划入基数： 在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数 退休人员为上年度本市职工月平均工资 划入时段： 按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金 基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费 满12个月再划入100元 划入比例调整：参保人年满35周岁、45周岁或办理退休手续， 从次月起调整划入比例

个人医疗帐户每月划入金额 在职职工 退休人员 本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，34周岁，则每月个人帐户划入金额为： （1）个人缴费的2％＝2500×2％＝50元 （2）从单位交纳的医保费中按规定划入1％ ＝25元 则每月划入50＋25＝75元 退休人员 上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为2353元，则每月个人帐户划入金额为： 2353×5.1％＝120元

个人医疗帐户的管理 个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围： 1. 门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用

个人医疗帐户的查询 医保信息系统查询 个人医疗帐户注资情况及有关数据 持身份证或医保卡 省劳动保障 电话咨询热线12333 制卡银行电话查询 个人医疗帐户余额及消费情况 制卡银行任一 营业网点查询

个人医疗帐户的支取 支取条件 按有关规定办妥异地就医手续 出国（境）定居 将医疗保险关系转移至本统筹地区外 死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取 符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续

异地就医申办 申办对象： 申办手续： 异地就医人员回本市就医： 退休异地安置 退休后在境内同一异地居住半年以上 单位常驻境内异地工作 填写申请表—选定当地三间定点医院—当地医院与医保机构确认—单位盖章—医保中心备案 异地就医人员回本市就医： 必须办理撤销异地就医手续后，方可持医保卡到本市定点医疗机构正常就医；临时回本市就医的，其医疗费用可先个人垫付，再办理零星报销。

医保待遇及就医管理

门（急）诊就医 零售药店购药或配药 住院就医和结算 门诊特定项目就医和结算 零星医疗费用报销管理

门（急）诊就医管理

专人专用的医疗保险卡 市内任何一间医保定点医疗机构 挂号时出示医保卡 个人帐户金不能透支

挂号（出示医保卡） 就诊 交费（个人帐户金或现金） 检查、治疗、取药

门诊就医每次处方药量 急性疾病不得超过3日量； 普通慢性疾病不得超过7日量； 患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量。

零售药店购药或配药

购药（非处方） 配药（持定点医疗机构外配处方） 专人专用的医疗保险卡 市内任何一间医保定点零售药店 个人帐户金不能透支 非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付

住院就医和结算

市内任何一间可提供住院医疗服务的医保定点医疗机构 自觉出示医保卡

个人资料 姓名 性别 年龄 缴费情况 使用统筹基金情况

社保年度－每年7月份至次年6月份 封顶线－统筹基金最高支付标准 重大疾病医疗补助－不须申请 上年度市职工年平均工资4倍 2004社保年度为112944元 重大疾病医疗补助－不须申请 最高支付15万

平均定额 在一个社保年度内，按参保病人住院人次进行医疗费用结算的全年平均定额标准，它不是每位住院参保病人的医疗费用定额。 参保病人住院，小病可能达不到定额，大病可能超过定额，其医疗费用不受全年平均定额限制，定点医疗机构应根据病情需要进行合理检查、合理治疗、合理用药。

起付标准 医院 等级 共付段标准 在职 职工 退休 在职职工 退休职工 统筹支付 个人支付 一级医院 4％ 759元 2.8％ 531元 90％ 10％ 93％ 7％ 二级医院 6％ 1138元 4.2％ 797元 85％ 15％ 89.5％ 10.5％ 三级医院 1897元 1328元 80％ 20％ 86％ 14％

三个目录 用药范围 诊疗项目 医疗服务设施范围和支付标准

结算单 发生 总费用 自费 金额 部分项目自付金额 起付标准 基本医疗 共付段 重大救助金分段支付金额 统筹金记帐合计金额 自付金额 基本医疗 共付段 重大救助金分段支付金额 统筹金记帐合计金额 自付金额 统筹金记帐金额

在职职工在一级医院就医 发生 总费用 自费、部分自付金额 起付线 共付段 重大救助金分段支付金额 自付金额 统筹基金支付金额 40000 500 759 3874.10 （10％） 34866.90 （90％） 个人支付的总费用＝5133.10 元

退休职工在一级医院就医 发生 总费用 自费、部分自付金额 起付线 共付段 重大救助金分段支付金额 自付金额 统筹基金支付金额 40000 500 531 2727.83 （7％） 36241.17 （93％） 个人支付的总费用＝3758.83元

一级医院就医 发生总费用 个人支付总费用 统筹基金支付 退休 40000 500 在职 自费、部分自付金额 3758.83 36241.17 5133.10 34866.90

退休职工在二级医院就医 发生 总费用 自费、部分自付金额 起付线 共付段 重大救助金分段支付金额 自付金额 统筹基金支付金额 40000 500 797 4063.82 （10.5％） 34639.19 （89.5％） 个人支付总费用＝ 5360.81元

退休职工就医 发生总费用 个人支付总费用 统筹基金支付 一级医院 40000 500 二级医院 自费、部分自付金额 3758.83 36241.17 二级医院 4063.82 34639.19

退休职工在一级医院就医 发生 总费用 自费、部分自付金额 起付线 共付段 重大救助金分段支付金额 自付金额 统筹基金支付金额 40000 1500 531 2657.83 （7％） 35311.17 （93％） 个人支付的总费用＝4688.83元

退休职工就医 发生总费用 个人支付总费用 统筹基金支付 一级医院 40000 500 1500 自费、部分自付金额 3758.83 36241.17 1500 4688.83 35311.17

入院登记 （出示医保卡） 住院治疗 出院结算 （按结算单支付费用）

连续住院超过90天 每90天按一个住院人次计算 病人需再支付一次起付标准 精神病、结核病连续住院 以180天为一个住院人次计算

医院应每日向病人提供住院医疗费用明细清单 自费项目需经病人或家属签字同意 参保人员符合出院标准而不按规定出院的，自出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人支付 住院期间需到另一定点医院进行检查、治疗的，医疗费用由医院财务之间转帐

市内转院操作流程 转出医院主诊医生填写《转院申请表》 副主任医师以上或科主任签名 转出医院医务科盖章 转出医院收费处办理出院结算 传真 医保中心 注：参保人凭已审批的申请表到转入医院就医

市内转院 同级医院 同级医院 上级医院 下级医院 下级医院 上级医院

二次返院 同一疾病 十五天内 同一定点医疗机构

二次返院操作流程 主诊医生填写《二次返院申请表》 副主任医师以上或科主任签名 医院医务科盖章 传真 审批 医保中心 注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准； 审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准。

门诊特定项目就医和结算

门诊特定项目范围 恶性肿瘤的化疗、放疗 尿毒症的血透、腹透 肾移植手术后的抗排异治疗 急诊留观（不需办理审批手续） 家庭病床 糖尿病门诊治疗（2003年8月1日起）

门诊特定项目申请 医务科盖章 医保中心审批 主诊医生填写《门诊特定项目申请单》 副主任医师以上或科主任签名 注：急诊留观不需申请；糖尿病申请除外

糖尿病门特申请 主诊医生填写《门诊特定项目申请单》 副主任医师以上或科主任签名 医务科审核盖章 收费处登记、记帐 注：需在二、三级综合医院申请。

二、三级定点医院 三级定点医院 恶性肿瘤化疗、放疗 尿毒症血透、腹透 肾移植术后抗排异治疗 急诊留观 家庭病床 指定的一级定点医院 糖尿病 一、二、三级医院

审批有效期限－－自然年度1年 门诊特定项目起付标准－－ 按三级医院住院的起付标准 门诊特定项目共付段支付比例－－ 家庭病床为3个月 家庭病床按一级医院的起付标准 门诊特定项目共付段支付比例－－ 按同级医院住院的比例

糖尿病结算 不需支付起付标准 不分在职、退休，不分医院级别 记帐范围： 三个目录范围内的糖尿病专科药品 个人自付30％，统筹支付70％ 每月统筹最高支付限额100元 不滚存

急诊/急诊留观 急诊留观直接转入同一间医院住院

零星医疗费用报销

范围 办理了异地就医登记的住院和门诊特定项目 因工出差、公派学习及享受探亲假期间的住院和门诊特定项目 急诊或抢救，经医保中心核准在非定点医院急诊留观或住院的 单位经批准延期缴费期间的住院和门诊特定项目

医保卡正反面复印件 零星报销申请表 出院或诊断证明，或已审批的门特申请单复印件 医疗费用明细清单 医疗费用专用收据（发票） 《异地就医登记表》复印件 单位证明 医保中心核准的证明原件

医疗保险金不予支付情形 17号令明确规定医保金不予支付以下情形就医费用： 自杀、自残的（精神病除外） 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的 未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的 工伤及生育的 按有关规定不予支付的其他情形

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