三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）

在总结第一周期医院评审和医院管理年活动等经验的基础上，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号） 为增强评审标准的操作性，指导医院加强管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则

一、本细则适用范围 适用于三级综合性公立医院 共7 章73节378条标准与监测指标 第一~六章 共67节342条636款标准，用于实地评审，并作为自我评价与改进； “★”为“核心条款”，共 48 项 第七章 共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价

二、细则的项目分类 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理

三、评审表述方式 Ａ 优秀 必须先符合Ｂ档要求 有持续改进，成效良好 ＰＤＣＡ Ｂ 良好 必须先符合Ｃ档要求 有监管有结果 ＰＤＣ Ｃ 合格 有机制且能有效执行 ＰＤ Ｄ 不合格 仅有制度或规章或流程，未执行 仅Ｐ或全无 Ｅ 不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目

第一章 坚持医院公益性 1．3．4．1 建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 【Ｃ】 第一章 坚持医院公益性 1．3．4．1 建立院前急救与院内急 诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。 【Ｃ】 1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。 3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转 接及工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治 疗。 2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手 术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程： （1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。 （2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 （3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工 作。

第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理

第三章 患者安全 3．1．4．1 使用“腕带”作为识别 患者身份的标识，重点 是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的 患者等。 【Ｃ】 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿 科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言 交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

第三章 患者安全 3．5．1．1 严格执行麻醉药品、精神 药品、放射性药品、医疗 用毒性药 品及药品类易 制毒化学 品等特殊管理 药品的使 用与管理规章 制度。 【Ｃ】 1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。 3．相关员工知晓管理要求，并遵循。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。

第三章 患者安全 3．5．1．2 有高浓度电解质听似、 看似等易混淆的药品贮 存与识别要求。 【Ｃ】 第三章 患者安全 3．5．1．2 有高浓度电解质听似、 看似等易混淆的药品贮 存与识别要求。 【Ｃ】 1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法 的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。

第三章 患者安全 3．5．2．1 处方或用 药医嘱在转抄 和执行时 有严格的核对 程序，并由转抄和执行者 签名确认。 【Ｃ】 第三章 患者安全 3．5．2．1 处方或用 药医嘱在转抄 和执行时 有严格的核对 程序，并由转抄和执行者 签名确认。 【Ｃ】 1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行 者签字。 2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱， 药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。 3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明 书应用。 4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 5．正确执行核对程序≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不 良反应的咨询服务。 3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 正确执行核对程序达到 100%。

第三章 患者安全 3．7．1．1 对患者进行风险评估，主 动 向 高 危 患 者 告 知 跌 倒、坠床风险，采取有效 措施防止 意 外事件的发 生。 【Ｃ】 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历 中记录。 3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知 跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提 醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 100%。

第三章 患者安全 3．7．2．1 有患者跌倒、坠床等意外 事件报告制度、处置预案 与工作流程。 第三章 患者安全 3．7．2．1 有患者跌倒、坠床等意外 事件报告制度、处置预案 与工作流程。 【Ｃ】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。

第三章 患者安全 有压疮风 险评估与报告 制度，有压疮诊疗及护理规范。 3．8．1．1 【Ｃ】 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 第三章 患者安全 3．8．1．1 有压疮风 险评估与报告 制度，有压疮诊疗及护理规范。 【Ｃ】 1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2．有压疮诊疗与护理规范。 3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．对发生压疮案例有分析及改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效。 2．高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。

第三章 患者安全 3．8．2．1 落实预防压疮的护理措施 【Ｃ】 1．有预防压疮的护理规范及措施。 2．护理人员掌握操作规范。 第三章 患者安全 3．8．2．1 落实预防压疮的护理措施 【Ｃ】 1．有预防压疮的护理规范及措施。 2．护理人员掌握操作规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。

第三章 患者安全 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 【Ｃ】 1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊 疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措 施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．19．5．2 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（★） 【Ｃ】 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．19．5．2 有临床输血过程的质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（★） 【Ｃ】 1．医院有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何药物。 （6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。 （7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改 进成效。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．19．5．4 有控制 输血严重危害（SHOT）的方案与实施 情况记录。（★） 【Ｃ】 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4．19．5．4 有控制 输血严重危害（SHOT）的方案与实施 情况记录。（★） 【Ｃ】 1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管 医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立 即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性 输血反应。立即查证：**** （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重 新进行测试。 2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训 与教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。 3．有血液输注无效的管理措施。 4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。 2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价， 有改进成效。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领 导下的护 理组织管理体 系，对护理工作实施目标 管理。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领 导下的护 理组织管理体 系，对护理工作实施目标 管理。 【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管 理工作，实施目标管理。 2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．1．2 医院有护 理工作中长期 规划、年度计划和年度总 结。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．1．2 医院有护 理工作中长期 规划、年度计划和年度总 结。 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．2．1 执行三级（医院 -科室- 病区）护理管理组织体系。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．2．1 执行三级（医院 -科室- 病区）护理管理组织体系。 【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理 管理。 【Ｂ】符合“C”，并 三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。 【Ａ】符合“B”，并 与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定， 实施护理管理工作。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．2．2 按照《护士条例》的规定， 实施护理管理工作。 【Ｃ】 1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 2．依法执行护理人员准入管理。 【Ｂ】符合“C”，并 主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【Ａ】符合“B”，并 对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．3．1 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。 【Ｃ】 1．实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。 2．护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 3．有统一管理的护理人员分级管理档案。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理工作规范并有效执行。 2．科室能定期自查、分析、整改。 3．主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【Ａ】符合“B”，并 分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进 实行护理 目标管理责任 制、岗位职责明确。 5．1．4．1 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．1 实行护理 目标管理责任 制、岗位职责明确。 【Ｃ】 1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2．相关人员知晓上述内容并履行职责。 【Ｂ】符合“C”，并 1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、 反馈，有整改措施。 【Ａ】符合“B”，并 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．2 落实护理常规、操作规程 等，有相应的监督与协调 机制。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．2 落实护理常规、操作规程 等，有相应的监督与协调 机制。 【Ｃ】 1．有护理常规和操作规范并及时修订。 2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职 责有培训、考核。 3．相关护理人员掌握上述内容并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、 反馈及整改。 2．主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“B”，并 按照《临床护理实践指南》，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好， 持续改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．3 护理单元 有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．3 护理单元 有专科护理常规，具有专业性、适用性。 【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。 2．护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．4 能提供体 现适时修订并 有修订标识的护理制度， 修订部分 均遵守相关法 律、法规和规章 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．4 能提供体 现适时修订并 有修订标识的护理制度， 修订部分 均遵守相关法 律、法规和规章 【Ｃ】 1．有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 2．修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识 【Ｂ】符合“C”，并 1．相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2．护理人员知晓修订后的相关制度。 【Ａ】符合“B”，并 对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．5 【Ｃ】 1．有护理管理制度培训计划并落实。 2．护理人员掌握相关护理管理制度。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．1．4．5 定期开展 护理管理制度 的培训，有培训记录。 【Ｃ】 1．有护理管理制度培训计划并落实。 2．护理人员掌握相关护理管理制度。 【达到“B”级】符合“C”，并 主管部门对培训落实情况有检查和督促。 【Ａ】符合“B”，并 对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．1 有护理人员管理规定，对 各项护理工作有统一、明 确的岗位 职责和工作标 准，有考评和监督。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．1 有护理人员管理规定，对 各项护理工作有统一、明 确的岗位 职责和工作标 准，有考评和监督。 【Ｃ】 1．有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。 2．相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 2．主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量 等内容。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．2 对各级护 理人员资质进 行严格审核。 【Ｃ】 1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．2 对各级护 理人员资质进 行严格审核。 【Ｃ】 1．有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。 2．相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员符合相关执业资质的要求。 2．主管部门监管并执行。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成 效。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．3 有聘用护理人员资质、岗 位技术能力及要求、薪酬 的相关制 度规定和具体 执行方案 ，并有执行记 录。 【Ｃ】 1．有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。 2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。 3．聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制 2．聘用护理人员符合相关聘用的要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。

第五章 护理管理与质量持续改进 【Ｃ】 1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、 养老、失业保险）的制度。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．4 有全院护 理人员的人员 名册、薪酬、享有福利待 遇、参加 社会保险等信 息，落实同工同酬。薪酬 向临床一 线和关键岗位 倾斜，体现多劳多得，优 绩优酬。 【Ｃ】 1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、 养老、失业保险）的制度。 2．护理人员每年离职率≤10%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2．护理人员每年离职率≤5%。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．5 【Ｃ】 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．1．5 护理人员能够获得与其从事的护 理工作相适应 的卫生防护与医疗保健服务。 【Ｃ】 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 保障上述制度和规定得到落实。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．2．1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【Ｃ】 1．按照医院的规模合理配置护理人员。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．2．1 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 【Ｃ】 1．按照医院的规模合理配置护理人员。 2．护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。 3．每位护士平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符 的原则。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 每位护理人员平均负责病人数≤8 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．2．2 【Ｃ】 1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．2．2 有各级护理管 理部门紧 急护理人 力资源调配的 规定，有执行的方案。 【Ｃ】 1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2．对储备人员有培训、考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．3．1 根据收住患者特点、护理 等级比例、床位使用率， 合理配置人力资源。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．3．1 根据收住患者特点、护理 等级比例、床位使用率， 合理配置人力资源。 【Ｃ】 1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。 （1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。 （2）病房护理人员总数与实际床位比 0.4∶1。 （3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于 2.5～3:1。 （4）手术室护士与手术间之比不低于 3∶1。 2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。 3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.5∶1（床位使用率≥93%）。 2．病房护理人员总数与实际床位比不低于 0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住 院日小于 10 天）。 3．基于护理工作量配置护理人员。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．3．2 对护理人 力资源实行弹 性调配。 【Ｃ】 1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．3．2 对护理人 力资源实行弹 性调配。 【Ｃ】 1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施 实行弹性人力资源调配。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 护理人员由护理部门统一调配，效果良好。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．4．1 建立基于护理工作量、质 量、患者满意度、护理难 度及技术 要求的绩效考 核办法与评优、晋升、薪 酬挂钩。 【Ｃ】 1．有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方 案。 2．绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。 2．绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．5．1 有护理人 员在职继续教 育培训和考评。 【Ｃ】 1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．5．1 有护理人 员在职继续教 育培训和考评。 【Ｃ】 1．有护理人员在职继续教育培训与考评制度 2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点， 并与评优、晋升、薪酬挂钩。 2．常规培训经费列入年度预算。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 制度完善、内容详实，效果明显。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．5．2 落实专科护理培训要求， 培养专科护理人才。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．2．5．2 落实专科护理培训要求， 培养专科护理人才。 【Ｃ】 1．根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、 2．有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方 案和培养计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2．有培训效果的追踪和评价机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。 2．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．1．1 根据分级护理的原则和 要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．1．1 根据分级护理的原则和 要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【Ｃ】 1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。 2．护理人员掌握分级护理的内容。 3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2．主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题， 及时反馈，并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．2．1 优质护理服务落实 到 位。（★） 【Ｃ】 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．2．1 优质护理服务落实 到 位。（★） 【Ｃ】 1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓 率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合。 4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率 100%。 2．患者与医护人员满意度高。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．3．1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提 供 适 宜 的 护 理 服 务 。 （★） 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．3．1 实施“以病人为中心” 的整体护理，为患者提 供 适 宜 的 护 理 服 务 。 （★） 【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员 工作中的责任制。 2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结 合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患 者病情及护理的重点内容。 2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．4．1 护理人员具备危重患者 护理的相关知识与操作 技能。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．4．1 护理人员具备危重患者 护理的相关知识与操作 技能。 【Ｃ】 1．护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设 备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。 2．护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3．有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．4．2 有危重患者护理常规及 技术规范、工作流程及 应急预案，对危重患者 有风险评估和安全防范 措施。 【Ｃ】 1．有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。 2．有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 3．护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 2．根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。 3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．5．1 有围手术期的护理常规 和处置流程，并有效执 行。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．5．1 有围手术期的护理常规 和处置流程，并有效执 行。 【Ｃ】 1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实围手术期护理工作，效果良好。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．6．1 执行查对制度，能遵照 医嘱正确提供治疗、给 药等护理服务，及时观 察、了解患者用药及治疗反应。 【Ｃ】 1．有医嘱核对与处理流程。 2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈， 并提整改建议。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．7．1 遵照医嘱为患者提供符 合规范的输血治疗 服 务。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．7．1 遵照医嘱为患者提供符 合规范的输血治疗 服 务。 【Ｃ】 1．在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。 2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程 3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．8．1 有保障常用仪器、设备 和抢救物品使用的制度 与流程。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．8．1 有保障常用仪器、设备 和抢救物品使用的制度 与流程。 【Ｃ】 1．有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤 仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2．对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2．意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．9．1 为患者提供心理与健康 指导服务和出院指导。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．9．1 为患者提供心理与健康 指导服务和出院指导。 【Ｃ】 1．有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理 人员使用。 2．护理人员知晓主要内容。 3．通过多种方式将上述内容传提供给患者。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 指导效果良好。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第 四节）

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．11．1 按照《病历书写基本规 范》书写护理文件，定 期质量评价。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．11．1 按照《病历书写基本规 范》书写护理文件，定 期质量评价。 【Ｃ】 1．有护理文件书写标准及质量考核标准。 2．护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。 3．护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对护理文书的质量有追踪评价和持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．12．1 定期进行护理查房、护 理病例讨论。对疑难护 理问题组织护理会诊。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．3．12．1 定期进行护理查房、护 理病例讨论。对疑难护 理问题组织护理会诊。 【Ｃ】 1．有定期护理查房、病例讨论制度。 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实有成效，促进护理工作持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．1．1 有护理质量与安全管理 组织，职责明确，有监 管措施。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．1．1 有护理质量与安全管理 组织，职责明确，有监 管措施。 【Ｃ】 1．在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职 责明确。 2．有年度护理质量工作计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2．护理质量工作计划落实到位。 3．设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．2．1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．2．1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【Ｃ】 1．实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。 2．有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3．有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管 理。 2．护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．3．1 有针对护理安全（不良） 事件案例成因分析及讨 论记录。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．3．1 有针对护理安全（不良） 事件案例成因分析及讨 论记录。 【Ｃ】 1．护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2．定期对护理人员进行安全警示教育。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作 流程并落实培训。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2．对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．4 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。 第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．4 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。 按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．5．1 执行临床护理技术操作 常见并发症的预防及处 理指南。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．5．1 执行临床护理技术操作 常见并发症的预防及处 理指南。 【Ｃ】 1．有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2．有护理技术操作培训计划并落实到位。 3．护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作 及并发症预防措施及处理流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发 至对应岗位的人员。 2．主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效 有评价与持续改进。

第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．6．1 有重点环节应急管理制 度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】 第五章 护理管理与质量持续改进 5．4．6．1 有重点环节应急管理制 度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【Ｃ】 1．有重点环节应急管理制度。 2．对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。 3．相关岗位护理人员均知晓。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．应急预案有培训或演练。 2．护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施 到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显， 并持续改进。

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