临床路径工作汇报 宁城县蒙医中医医院

院长寄语 我们这么多年虽然也陆续出台了许许多多的诊疗标准、技术、操作规范，但是，在实际工作中还是存在许多的问题。比如我们和发达国家最大的区别就是一个典型的疾病(单病种)，在他们那里十个不同的医院不同的医生可能会出现一个相同或相近的治疗方案。但是，在我们这里不同的科室、不同的治疗组、不同的医生可能会出现十种不同的方案，甚至同一个治疗组不同的医生都会出现不同的治疗方案，这就是发达与不发达的区别。因为，我们缺少约束。人的天性是喜欢自由，谁都不希望受束于别人，即使自己的父母。但是严格的纪律和规范的流程是一个国家、一个企业或一个单位能够迅速发展的必要前提！…………

单病种临床路径 第一部分 临床路径的概念

临床路径的定义 单病种临床路径定义 医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的 以病人及其疾病（或手术）为中心 以时间作为横轴 以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮 食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴 所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程

出台背景 临床路径起源于20世纪70年代的美国。 遵循的是循证医学的理念。 美国已有60%的医院应用了临床路径。 近年来引入我国部分医院。

引进原因 诊疗行为急需规范。 二、 医疗质量有待提高。 三、 医疗安全必须保障。 四、 百姓看病难、看病贵。 五、 医疗保险制度的影响。

目的 使患者获得最合理的医疗和护理 最大限度地减少医疗资源的浪费

意义 实施意义 医 病 疗 质 人 控 院 规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务 甲治疗方案 医生甲 医生乙 医生丙 乙治疗方案 丙治疗方案 病 人 院 临床路径实施 诊疗服务全程的控制 临床路径方案 规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务

相关文件 国务院 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》 《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》

卫生部 《临床路径管理指导原则（试行）》 《临床路径管理试点工作方案》

相关文件 卫生厅 省卫生厅卫医秘[2009]762号文件

相关文件 医院发文 《单病种临床路径管理实施方案（试行）》 《临床路径管理试点工作方案》

医院积极响应、高度重视 元月15日，院技术委员会专题会议研究决定试点病种 2010年我院积极响应卫生部及省卫生厅的号召开始在全院开展单病种临床路径试点工作，成立了由书记、院长为负责人的领导小组，做了大量前期准备工作，制定了明确实施步骤： 1 元月15日，院技术委员会专题会议研究决定试点病种 元月25日，医务处组织召开了院医疗质量管理委员会会议，公布了临床路径试点科室和病种，布置实施方案，提出了明确的实施步骤。 2 组织试点科室专家阅读学习卫生部临床路径标准，提出意见及建议， 进行响应修订及最终确定实施方案 3 2月24日 医务处组织对14个试点科室个案管理者（副主任医师）进行培训 4

医院积极响应、高度重视 5 成立院指导评价小组和督查小组 6 个案管理者就临床路径内容进行科内培训，做好实施前准备工作 7 4月份正式启动实施 7

组织管理 管理构架 领导小组 专家工作组 个案管理者 一线医护人员

组织管理 4 个案管理员由副高级以上技术职称的医师担任。履行以下职责： （一）负责实施小组与领导、专家小组的日常联络； （二）督促医师填写《医师路径表》并分析存在的问题； （三）指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总，并向专家工作组报告。

单病种临床路径 第二部分 临床路径流程的解读与实施

率先试点 病人多 床位周转相对较快 我院脑病科是院内学科，在几位院长的领导下，有很好的工作基础，医院将首批试点放在脑外科。 科室领导及集体的高度重视和配合

组织配合方案

每个试点专业固定一名副主任医师作为个案管理者 我科个案管理员 每个试点专业固定一名副主任医师作为个案管理者 具体负责该病种的临床路径实施 职 责 对科内各级医务人员进行临床路径相关内容的培训，使各级医务人员熟悉具体实施流程 监督审查本病种的实施情况，及时发现问题，每月底就实施过程出现的问题进行总结，并提出可行的改进意见

入选病种 经过医院和我科专家认真讨论分析 首批入选4个病种 均为常见病、多发病 脑血栓急性期 脑血栓恢复期 脑出血

我科在启动各病种临床路径实施前，对其流程做了认真、仔细的阅读与分析，发现以下需要注意的问题： 1 术前等待日与标准住院日的达标情况 入径标准的掌握 2 3 手术前后预防性应用抗生素的原则 4 退径标准的掌握 具体到各个病种

腹股沟疝 1、适用对象：第一诊断为腹股沟疝；行择期手术治疗。 2、术前准备1-2天（指工作日）、标准住院日为5-7天 3、入径标准：第一诊断必须符合；当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、手术前后预防性抗菌药物选择与使用时机：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。对于使用人工材料行无张力疝修补者，术后需预防性应用抗生素48-72小时。 5、合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本径；术前合并有2-DM、冠心病、原发性高血压病、慢性风湿疾病等，需口服激素和阿斯匹林，术前需行相关检查、会诊、治疗的，退出路径；出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加，退出路径。

下肢静脉曲张 1、适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张；行手术治疗。 2、术前准备2-3天（指工作日）、标准住院日为7-10天 3、诊断依据： 明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 血管彩色多普勒超声检查和/或下肢静脉造影检查明确。 合并下肢溃疡者除外。 4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为1-2 天。

结肠癌 1、适用对象：第一诊断为结肠癌；行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术） 2、术前准备3-5天（指工作日）、标准住院日为14-21天 3、诊断依据： 腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。 大便隐血试验多呈持续阳性。 影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。 纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。 术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。 4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。

胆囊结石(腹腔镜胆囊切除术) 此病种为我院于2009年开始自行实施临床路径，不在卫生部制定范围内 1、入选标准：诊断明确、需择期手术，无严重合并症的胆囊结石患者，无手术禁忌，患者自愿接受腹腔镜胆囊切除术。 2、术前准备3天（指工作日）、标准住院日为7天 3、药物治疗： 预防使用抗生素：使用单药、常规剂量，第一、二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。头孢类过敏者选喹喏酮类。首次于术前30分钟，手术时间超过3小时，术中出血量超过1500毫升追加一次，术后抗生素使用时间：一般24小时，个别情况可延长至48小时。

单病种临床路径 第三部分 我科试点实施情况

我科实施情况 成果 经过2个月的实施，我们认为效果是明显的：各试点病种的平均住院日、术前待床日等统计数据表明均较以前有所改善

我科实施情况 普外科各病种临床路径试点情况一览表 病种 腹股沟疝 表扬：住院日、待床日均达标 结肠癌 表扬:住院日达标 胆囊结石 (LC) 出院 人数 进入 术前待床日 (卫生部标准) 平均 住院日 医院点评 腹股沟疝 18 12 1.83(1-2) 5.91(5-7) 表扬：住院日、待床日均达标 结肠癌 8 5 7.5(3-5) 16.6(14-21) 表扬:住院日达标 胆囊结石 (LC) 50 39 3.37(3) 6.27(7) 表扬：住院日达标 下肢静脉曲张 17 / (2-3) / (7-10)　 4月收治病人合并深静脉瓣功能不全退出路径

我科实施情况 普外科各病种临床路径入径率情况一览表 病种 出院 人数 进入 入径率 医院 最低标准 医院点评 腹股沟疝 表扬：占比达标 18 12 67% 40% 表扬：占比达标 结肠癌 8 5 63% 胆囊结石 （LC) 50 39 78% 下肢静脉曲张 17 / 4月收治病人合并深静脉瓣功能不全退出路径

我科实施情况 腹股沟疝

我科实施情况 结肠癌 █ 卫生部标准 █ 10年4月病例 █ 09年随机40例

我科实施情况 胆囊结石(LC)

单病种临床路径 第四部分 存在的问题

存在的问题 问题 虽然我们在前期的准备工作中，就可能出现的问题对路径标准进行了适当的修订，但是经过近期的实践，仍然出现了一些无法回避的问题

存在的问题 存在 的 问题 入径标准尚需完善 个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象 宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合 各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制 疾病表现的多样化及复杂可变性 抗生素使用不规范

如： 1、路径规定下肢静脉曲张需排除下肢深静脉瓣膜功能不全，但临床实践中大部分下肢静脉曲张都继发于深静脉瓣膜功能不全，这就造成入径率降低； 2、在实际工作中，部分结肠癌患者肠镜诊断明确但病理结果未到，门诊以结肠占位收入院。不符合入径标准，不能进入临床路径。

1、由于临床路径处于起步试运行阶段，必然会增加临床医护人员的工作量，且因不能在短时间内立竿见影 2、由于路径流程的标准化，有可能对医护人员的经济效益有影响，导致医护人员不够重视，积极性不高，致使出现漏入、漏报的情况。

由于患者医学知识的缺乏、医患沟通方式不佳等都会使患者对医务人员缺乏信任，出现不遵医嘱的行为，而偏离路径。 例如术后病理结果未出、切口缝线未拆，虽然达到出院标准却不愿出院；拒绝使用某种药物治疗，对手术及药物治疗迟疑不决等势必影响治疗按预定路径执行。

1、术前检查，如CT、MRI、胃肠镜、动态心电图等，预约检查等待时间过长；检查结果发布也需要一定时间；有些检查项目只有在固定时间才能进行(如：下肢深静脉造影只能在周二、周四下午进行)。 2、手术室容量和台次有限，手术室不能随时开放，致使病人出现等台现象，以致术前等待时间延长。 3、需要手术的患者较多，而手术医生、麻醉师、护士的人员不足，且个人精力有限，致使患者必须排队等待治疗。

1、病人的情况千变万化，同一种病，每个人情况都不一样，很多病人入院时合并有其他疾病，术前必须予以处理，可能还需要相关科室的会诊、协助治疗。 2、手术情况千变万化，如腹腔粘连、术中失血的多少、手术时间的长短以及术后可能出现并发症，都会影响临床路径的实施，致使住院时间延长。

临床医生的经验用药，以及传统的用药习惯，导致抗生素使用与路径规定有差别。

单病种临床路径 第五部分 措施与建议

措施与建议 建议 通过近期经验总结，为了保证临床路径的实施，我们尽力采取了相应的措施，也对一些我们无法克服的困难，提出一点建议

措施与建议 路径标准仍需要结合实际情况进一步完善 1 2 3 加强医护人员的培训，发挥个案管理者及住院总的监管作用，制定科室奖惩措施 加大宣传力度，提倡人文医学，加强医患沟通，争取病人配合 3

下肢静脉曲张，建议合并下肢深静脉瓣膜功能不全者也应纳入临床路径； 结肠癌患者，在肠镜基本明确但无病理的情况下也应进入临床路径； 胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术，也可纳入临床路径实施。

个案管理者应及时对临床医生进行培训，深入临床一线监督临床路径的实施情况，并将实施情况的好坏与奖金挂钩。 住院总在月底总结前，对各病种病例注意核实，减少漏报。发挥住院总的“守门员”作用。

为了加强医患沟通，增加医患接触，我科在全院率先实行下午二次查房制度及晚班值班组三次查房，及时与患者沟通病情和治疗情况，发现治疗过程中隐藏的问题，避免突发事件和并发症的发生，并争取患者的积极配合。

坚持疑难病例、大手术病例讨论、总查房制度、病例归档等常规制度。 只有坚持并强化这些医疗常规，才能减少并发症的发生，保障临床路径的实施。

1、相关辅助检查能尽量缩短预约、检查时间，提早发布检查报告。 2、为进入临床路径病人开通绿色通道，优先检查。 3、对于某些确定需要手术的病人可以在门诊提前安排相关检查，以减少缩短术前待床日。 4、缩短慢诊会诊时间。 5、建议手术室节假日开放，提高手术室运行效率，对手术室及相关科室进行奖励，调动其积极性。目前我科的腹股沟疝的患者，一般都安排下午手术，以加快周转。

1、抗菌药物的使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2、我院药剂科的药剂师率先在我科深入临床一线监督、指导、规范临床医生抗生素的使用。 3、感染办人员深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。

总结 单病种临床路径的实施是一个逐步探索，逐步修改，逐步完善和规范的过程，是我国未来医疗工作的发展趋势，也是国情及国家政策的走向，需要临床、护理、医技及相关辅助科室的紧密配合，需要医院领导的重视及关怀，才能做到临床路径的高效、简洁、安全的实施

患 者 医 院 社 会

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