第九章 神经症及癔症

神经症（neurosis），旧称神经官能症，是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症或神经衰弱症状的精神障碍.

主要内容 一、概述 二、恐惧症 三、焦虑症 四、强迫症 五、躯体形式障碍 六、神经衰弱 七、癔症

第一节 概 述 神经症的共性 2、病前多有一定的素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 第一节 概 述 神经症的共性 1、起病常与心理社会因素有关； 2、病前多有一定的素质和人格基础； 3、症状没有相应的器质性病变为基础； 4、一般没有明显或持续的精神病性症状； 5、社会功能相对完好； 6、一般自知力完整，有求治要求。

二、神经症的分类 1、 恐惧症（phobia） 2、焦虑症 （anxiety neurosis） 3、强迫症 （obsessive compulsive disorder） 4、躯体形式障碍（ somatoform disorders） 5、神经衰弱 （neurasthenia） 6、其他或待分类的神经症

三、神经症的流行病学资料

四、神经症的诊断与鉴别诊断 （一）诊断 CCMD-3关于神经症总的诊断标准： 1.症状标准:至少有下列1项①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状⑦疑病症状⑧神经衰弱症状。 2.严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 3.病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定。 4.排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍如精神分裂症与偏执性精神障碍、心境障碍等。

（二）鉴别诊断 1．器质性精神障碍 2．精神病性障碍和心境障碍 3、应激相关障碍 4、人格障碍

五、神经症的治疗 （一）心理治疗 （二）药物治疗

第二节 恐 惧 症 （一）恐惧症的概念 恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。

每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，三年见绳惊”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐惧性障碍者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。

特征 病人明知这种恐惧是过分的或不合理的，但在相同场合下仍反复出现，难以控制。 恐惧发作时常常伴有明显的焦虑和自主神经症状。 病人极力回避所害怕 的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。

流行病学 患病率为0.59‰（中国，1982） 终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）

临床分型 广场恐惧症（agoraphobia） 社交恐惧症（social phobia) 特殊（单一）恐惧症（specific phobia）

场所恐惧症（agoraphobia） 是对露天空间的恐惧，在恐惧症中最为常见。多起病于25岁左右，女性多于男性。表现为：对某些特定环境的恐惧，如高处、广场、密闭的环境和拥挤的公共场所。害怕进入商店、剧院、车站或乘坐交通工具等。患者在看到周围都是人时，会产生强烈的恐惧，担心自己无法逃避或得不到帮助，因而回避这些环境。

社交恐惧症（social phobia） 是一种过分的境遇性害怕，即个体在公开表演场合和社场合下担心被人审视，或害怕自己会出丑和行为窘迫。多在17-30岁期间发病，女性多于男性。主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视，甚至觉得无地自容，因而回避社交。常见的类型有广泛性、非广泛性和公共场合发言恐惧三种亚型。

特殊恐惧症（specific phobia） 是指对特殊物体或情景引起不合理的恐惧,如接近某些动物，登高、雷雨、黑暗、外伤或血，害怕接触某些疾病等,都是特殊恐惧症常见的症状。特殊恐惧症以儿童常见。成人特殊恐惧症中动物恐惧通常起于儿童，登高、黑暗、雷雨等恐惧则起于青年或成年。病人在接触特殊的恐惧对象和场合时感到焦虑，甚至出现惊恐发作，可伴有某些植物性神经症状如心跳、出汗、头晕等。病人通常有回避恐惧情境的习惯。

共病 社交恐惧症（social phobia) 特殊恐惧（specific phobia） 广场恐惧（agoraphobia） 焦虑症（anxiety neurosis） 恶劣心境（dysthymic disorder） 酒精依赖（alcohol dependence） 药物依赖（drug dependence） 强迫症（obsessive-compulsive disorder）

病因与发病机制 （一）遗传因素 恐惧症具有家族遗传倾向。

生化研究 社交恐惧症患者血液中去甲肾上腺素的水平要高 ，生长激素的缺乏可以引起社交训练的减少从而引起社交恐惧症和其它一些焦虑障碍或抑郁等精神症状。

心理社会因素 恐惧症状的扩展和持续是由于症状的反复出现使焦虑情绪条件化，回避行为则阻碍了条件化的消退。

诊 断 符合神经症的诊断标准 以恐惧症状为主要临床相 对恐惧情境和事物的回避 排除焦虑症、疑病症和精神分裂症

鉴别诊断 正常的恐惧 与其他类型神经症的鉴别 颞叶癫痫

药物治疗 单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、吗氯呗胺； 三环类抗抑郁剂：如米帕明、氯米帕明； SSRI类：如帕罗西汀、氟西汀； 苯二氮卓类：如阿普唑仑,氯硝西泮； β-受体阻断剂：如普萘洛尔。

心理社会治疗 可采用系统脱敏法和暴露冲击疗法。 消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系； 对抗回避反应。

第三节焦虑症 指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床分为临床上分为广泛性焦虑症（Generalized anxiety disorder）和惊恐发作（panic attack） .

主要症状 焦虑情绪 主要特征 广泛和持续性 焦虑 \ 反复发作的 惊恐不安 伴随症状 自主神经紊乱\肌肉紧张\运动型不安 临床分类 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍

患病率：（prevalence rate） 中国12个地区（1982） 1.48‰, 男：女=1：2； 美国（1994） 广泛性焦虑症：男 2%，女 4.3%： 惊恐发作： 男1.3%，女 3.2% 。. 发病年龄： 20-40岁

全院3240名低年级大学生中 有焦虑、抑郁问题的学生为185人，占5.7%， 有自杀倾向问题的学生为 65人，占2.0%。 2004级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为 78人，占5.31%， 2005级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为107人，占6.04%，

我们一生都在担心没有发生的事情！

（一）生物学因素（Biology factors） 1． 遗传因素（genetic factors） 一、病因和发病机制 （一）生物学因素（Biology factors） 1． 遗传因素（genetic factors） 惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。 单卵双生子同病率45%， 双卵双生子同病率15%. 2．乳酸盐增高

去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 3．中枢 去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动 抑制性氨基酸如γ-氨基丁酸（GABA）的功能不足 与anxiety发生有关。 4．苯二氮卓受体与anxiety发生有关（探讨）

（二）心理社会因素（Psychosocial factors） 紧张性事件——感到自已躯体或心理 会受到威胁（认知）→5-HT、NE 焦虑发作是工作学习获得的对可怕情境的条件反应。

1广泛性焦虑症（generalized anxiety） 57% （1）核心症状：精神上的过度担心 二、临床特征 1广泛性焦虑症（generalized anxiety） 57% （1）核心症状：精神上的过度担心 自由浮动性焦虑： 对象不明确 预期焦虑： 程度不相称 （2）躯体焦虑： 运动不安 - 躯体症状：胸骨后压缩感 肌肉紧张、神经性头痛 自主神经功能紊乱 （3）觉醒度提高（与紧张有关） （4）其他

2．惊恐发作（Panic attack） 41.3% （1）突发，无相关特定情境, 不可预测。 （2）惊恐，伴有涉死感或失控感。 （3）严重自主神经功能紊乱症状, 如胸闷、心慌、呼吸困难、头晕、四肢发麻、全身抖动、奔走、惊叫等 （4）发作时意识清晰。 （5）时间5-20分钟< 1小时 （6）呈发作性，间歇期有预期性焦虑 以上症状无器质性基础

三、诊断与鉴别诊断 广泛性焦虑症（generalized anxiety）诊断： 【症状标准】 持续性的原发性焦虑症状为主： ①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 ② 伴 + 自主神经症状或运动不安 【严重标准】 社会功能受损、主动求治 【病程标准】至少6月病程 【排除标准】无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。

三、诊断与鉴别诊断 惊恐障碍（panic disorder ）诊断： 【症状标准】 需符合以下四项： ①无明显诱因、发作不可测， ② 间歇期，除害怕发作，无明显症状 ③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状 ④发作突然、迅速高峰、意识清晰、事后能回忆

鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 药源性焦虑 精神疾病所致焦虑 甲状腺疾病、心脏疾病等 在中毒、戒断或长期应用后所致典型焦虑 精神分裂症病人、抑郁症等（先考虑抑郁症）

认知疗法 cognitive therapy 四、治疗（Treatment） 1.心理治疗（psychotherapy） 认知疗法 cognitive therapy 过高估计可能性 过分戏剧化或灾难化想象 行为疗法 behavioral therapy 放松训练、系统脱敏等 支持疗法 support therapy

2.药物治疗（drug treatment） ①苯二氮卓类： 安定、氯硝安定（长程）； 阿普唑仑（中程）； 三唑仑、劳拉西泮（短程）。 发作性焦虑：短程 持续性焦虑：中、长程 入睡困难： 短、中程 易惊醒：中、长程 2-6周后逐渐停药。 停药过程>2周

②抗抑郁剂： 多虑平（doxepine）;SSRIs： 氟西汀（百忧解，优刻）fluoxetine ； 怕罗西汀（赛乐特）paroxetine 舍去林（左洛复）sertraling 服用方便、副作用少 ③β-肾上腺素能受体阻滞剂:如心得安。 自主神经功能亢进所致躯体症状较好 ④其它抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone）