第九章 医疗安全管理 Medical Safety Control 邹旭 Zouxu Guangdong Provincal hospital of TCM

随着医学的发展，医学的分工越来越细，复杂的医疗行为过程与各个专业和个人相关，医疗技术的发展使侵袭性的检查和治疗越来越多，加上各个患老的机体反应也多种多样，造成医疗不安全的可能性增大，因此医疗安全的管理成为医院管理的一个热点问题。

第一节 概述 医疗安全是医疗活动过程中的基本要素，是实行以病人为中心，以质量为核心的先决条件，是医院生存和发展的必需环境。病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡等情况，均属医疗不安全。

医疗安全的判断依据是有无医疗不安全事件发生，医疗不安全事件的形成过程和判定又有相对性。医疗不安全事件一般都有一个形成过程，如能及时发现和正确处理即可阻止事件，可由不安全转化为安全。有些后果并不严重的医疗不安全事件，如能及时恰当处理便可挽回影响，消除医疗不安全所造成的医患矛盾。

总之，医疗安全或不安全是相对的，不同时期、不同的主客观条件有不同的标准。在评价医疗安全与不安全时，不能超越当时所允许的范围和限度，在制订医疗安全标准时，应以时代所允许的范围与限度为依据。如限于当时的医疗技术水平和客观条件，发生难以预料的意外或难以避免的后果时，不能认为是医疗不安全。

医疗安全的重要意义 4.医疗安全关系到社会的安定。 5.医疗安全关系到医务人员自身的安全 1.医疗安全关系到医院优质医疗服务的实现。 2.医疗安全关系到医院社会信誉度。 3.医疗安全关系到病人权利的维护。 4.医疗安全关系到社会的安定。 5.医疗安全关系到医务人员自身的安全

第二节 医疗纠纷 医疗纠纷是医患双方对医疗后果的认定有分歧，分歧的焦点是对医疗后果（主要指不良后果）产生的原因、性质和危害性的认识差距，病人及其家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿，这种医患之间双方的纠葛只有通过行政协商或法律裁决才能得以解决。

医疗纠纷特点 1.医疗纠纷产生于医患之间。 2.在诊疗护理产生不良后果后提出。 3.医患双方对不良后果原因认定上发生分歧。

在目前新的形势下，医疗纠纷的产生有其新的特点，主要表现为：①医疗纠纷的数量增多。②以诉讼方式解决纠纷的数量增多。③患方要求经济赔偿的增多。④新闻媒体介入报道的增多，也时有失实之处。⑤“医疗事故条例”了台后，按条例规定协商解决的增多。

医疗纠纷分类 1.医疗过失纠纷、非医疗过失纠纷 2.无罪医疗纠纷、有罪医疗纠纷 3.医疗事故纠纷、非医疗事故纠纷 4.各科医疗纠纷 5.医源性医疗纠纷、非医源性医疗纠纷

1.医疗过失纠纷、非医疗过失纠纷 《民法通则》106条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”因此，将医疗纠纷分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。这种分类方法是以构成侵权责任的基本要件为依据，是从民事法律责任上确定医疗纠纷的性质。

2、无罪医疗纠纷、有罪医疗纠纷 《刑法》第355条专门规定了医疗事故罪的犯罪构成及其量刑。在医疗纠纷的案件中，如果出现了“由于医务人员严重不负责任，造成就诊人死亡，或者严重损害就诊人岙体健康”的情况，则有可能构成犯罪并予以刑罚。当然，《刑法》中还规定，情节显著轻微、危害不大的不认为是犯罪。因此，将医疗纠纷分为无罪医疗纠纷和有罪医疗纠纷。这中分类主要是分清是否有刑事责任，对医疗纠纷案件处理方法和诉讼程度有重大影响。

3、医疗事故纠纷、非医疗事故纠纷 《医疗事故处理条例》第二条明确了医疗事故的概念，第三十三条规定了不属于医疗事故的六种情形。这种分类方法将医疗纠纷分为医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷两大类。

4、各科医疗纠纷 根据医学分科分类，常分为内科医疗纠纷、外科医疗纠纷、妇产科医疗纠纷、儿科医疗纠纷、骨科医疗纠纷、放射科医疗纠纷等等。

5、医源性医疗纠纷、非医源性医疗纠纷 从发生原因来分，分为医源性医疗纠纷、非医源性医疗纠纷。

医疗过失纠纷 医疗过失纠纷是由于医务不员在诊疗护理过程中的过失而引起的医疗纠纷。常分为：过于自信过失和疏忽大意过失。过于自信过失，即医务人员预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，但过于自信，认为借自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，困而导致判断上的失误发生不良后果；疏忽大意过失，即医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生不良后果。

医疗事故与医疗差错 1、医疗事故 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的构成应具备以下五个基本特点：责任主体、行为的违法性、诊疗护理过失、严重危害结果和因果关系。

2、医疗差错 医疗差错是指在依疗护理工作中，医务人员确有过失，但经及时纠正，未给病员造成成严重后果或未造成任何后果。医疗差错有一般医疗差错和严重医疗差错之分。

一般医疗差错： 一般医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员虽然有依疗护理过失，但未给病员身体或健康造成损害，无任何不良后果。

严重医疗差错： 严重医疗差错是指在诊疗护理过程中，因医务人员的过失严重增加了病员痛苦或给病员身体或健康造成了一定损害。

（二）医疗过失产生的原因 1、责任性原因 2、技术性原因

五、医疗纠纷的原因 (一)医源性的原因 (二)非医源性原因

（三）医疗纠纷增多的原因 1、患者方面 2、医务人员方面 3、新技术的使用 4、医患之间的关系因医疗保险的实施 而呈现多元化

六、医疗纠纷的处理 1、医疗单位处理 （1）纠纷接待 （2）纠纷处理 2、卫生行政部门的处理 3、医疗纠纷的协商处理 4、医疗纠纷的司法处理

第三节 医疗事故处理条例 一、有关医疗事故处理的立法 第三节 医疗事故处理条例 一、有关医疗事故处理的立法 1、《医疗事故处理办法》1987年6月29日国务院颁布了我国第一个处理医疗事故的专门法规《医疗事故处理办法》，简称《办法》。 2、《中华人民共和国刑法》1997年3月14日第八届全国人大第5次会议修订通过的《中华人民共和国刑法》对发生严重医疗责任事故的医务人员做出了刑事处罚规定。 3、《执业医师法》1998年6月29日第九届全国人大常委会第3次会议通过的《执业医师法》对造成医疗责任事故医师做出了明的行政处罚规定。

4、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 2002年4月1日起，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》明解规定了医疗行为侵权纠纷赔偿适用“举证例置”原则。 5、《医疗事故处理条例》 2002年2月20日国务院通过并于2002年4月4日公布的新修订的《医疗事故处理条例》，简称《条例》针对新形势下科学、公正地处理医疗事故的要求，明解了卫生行政部门在医疗事故处理工作中的职责，将行政处理与司法程序严格区分开来，有利于及时、妥善处理医疗事故，保护医患双方的合法权益。同时，加强了对医疗机构的社会监督，使医疗机构增强责任感，切实采取有效措施加强内部规范化管理，努力提高医疗质量，有效防范医疗事故的发生。在处理医疗事故时，必须充分体现公开、公平、公正的原则。

二、医疗事故的概念 定义： 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

不属于医疗事故的情形 （1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而无法按照常规采取的急救措施造成不良后果的。 （2）在依疗过程中由于病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。 （3）发生现有医学科学技术无法预料、防范了的不良后果的。 （4）无过错输血感染造成不良后果的。 （5）因患方原因延误诊疗导致不良后的。 （6）因不可抗力造成不良后果的。

医疗事故的分级 一级医疗事故，是指造患者死亡、重度残疾的医疗事 故。 二级医疗事故，是指造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致严重功能障碍的医疗事故。 三级医疗事故，是指造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍的医疗事故。 四级医疗事故，是指造成 患者明显人身损害的其了 后果的医疗事故。

三、医疗事故的处理措施 医疗机构应设置医疗服务质量监控部门或配备专（兼）职人员接受投诉。 1.医疗过失的报告。 重大过失12小时内向所在地的县级卫生行政部门报告，如导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，并逐级报到国家卫生部。 2.病历资料。 考虑主、客观区别对待和现场实物的封存。 3.尸检。 48小时或7天内进行，双方可以派代表参加。

四、医疗事故的技术鉴定 1、技术鉴定机构 设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管理的县地方医学会负责组织医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织医疗事故再次鉴定工作。

五种情况的医疗纠纷专家不受理： 1.当事人一方直接向医学会提出鉴定申请。 2.医疗事故涉及多个医疗机构，其中一所医疗机构所在地的医学会已经受理。 3.医疗事故争议已经由人民法院调解达成协议或判决。 4.当事人已向人民法院提起民事诉讼（司法机关委托的除外）。 5.非法行医造成患者身体健康损害。

2、专家鉴定组的产生 （1）专家组产生的方法 （2）专家组鉴定成员回避问题

3、医疗事故技术鉴定的内容 1.医疗行为是否违反了医疗技术标准和规范 2.医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间是否存在因果关系 3.医疗过失行为在医疗事故中的责任程度

4、医疗事故技术鉴定的原则 依法鉴定 独立鉴定

6、医疗事故技术鉴定的结论 1.医疗行为是否违反医疗管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规。 2.医疗过失行为与医疗事故争议的事实之间是否存在因果关系。 3.医疗过失和在医疗事故中的责任程度。 4.医疗事故的等级。

五、医疗事故争议的解决 1、医疗事故争议的协商解决 2、医疗事故争议的行政解决 3、医疗事故争议的诉讼解决

六、医疗事故的赔偿 1、赔偿范围 2、赔偿标准 3、赔偿方式

赔偿范围 赔偿项目一般分为医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费和精神损害抚慰金等。

赔偿标准 根据医疗事故处理条例规定，医疗事故赔偿费标准应考虑医疗事故的等级与医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素确定具体赔偿数额。

赔偿方式 我国对医疗事故受害者实行一次性结算经济赔偿原则。

七、《条例》颁后的应对策略 1、加强学习并严格遵守医药法律、法规、规章和诊规范、常规。 2、设立医疗执业风险保险。医疗机构集中精力抓医疗服务质量，提高医疗技术服务水平和医疗机构的管理水平。 3、切实提高医疗机构的管理水平和医疗服务水准。 4、提高医疗机构及其医务人员的法律意识。 5、注意知识更新，不断学习所从事领域的专业知识，努力提高医护术水平。

6、构建医疗纠纷的防范机制，如专门质量监探机构 及人员的设置，接受咨询和投诉。 7、主动推进医院的市场形象工程的开展，建立良好 的公从媒体形象。 8、以病人为本全心全意为患者服务，恪守职责，热 爱本职，淡泊名利。 9、支用多种形式的法律手段保护自己的合法权益。 10、备全所需的医疗工作规范和各有关文件文本， 以方便基层医院及相关人员查阅遵循。

第四节 各科医疗事故、差错与纠纷 一、内科医疗事故、差错与纠纷 1.内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊。 第四节 各科医疗事故、差错与纠纷 一、内科医疗事故、差错与纠纷 1.内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊。 2.内科纠纷也常发生在对治疗认识上的分歧。 3.内科纠纷反映在治疗上的另一个方面是治疗方式多样复杂，见效慢，矛盾多。 4.内科最常见的医疗意外是注射各种药物所引进的过敏反应。

二、外科医疗事故、差错与纠纷 外科的特点是以手术治疗作为重要的治疗手段。以手术为主常引发医疗纠纷， 其特点是： 1.病人及家属期望值过高 2.意外多、急症多

外科的医疗事故和纠纷最常见于择期手术的病员

4、外科常见医疗意外及并发症 （1）手术过程中或外科抢救措施中所需用的医疗设备、仪器、手术器械突然发生了故障。 （2）患者的病情复杂、严重，手术技术操作过于繁杂，难以控制病情的恶化而发生死亡者属医疗意外。如在手术中，非医疗过失引起的不可逆性休克、DIC（全身弥慢性血管内凝血）、呼吸骤停、心跳骤停、急性肾功能衰竭等，经抢救无效死亡者。

(3)对于有其严重疾病而又必须进行外科手术治疗的疾病，如恶性肿瘤、严重的创伤、急腹症等，在外科手术及外科抢救中出现心力衰竭、脑血管意外、脑及重要器官的血栓形成及栓塞发生死亡者。 （4）医务人员按技术操作规程进行手术，因患者本身病情的病理变化出现心、脑、肝、肾等大血管破裂，造成难以控制的大出血，救治无效死亡者。

（5）确系患者手术部位的组织器官有严重的组织粘连、脏器的先天性畸形、解剖学上的变异、组织层次的严重不清等，手术中夫法识别正常的组织及器官，造成损伤，引起不良后果者。 （6）凡因胸、腹腔的手术治疗或感染引起的脏器粘连。

三、妇产科医疗事故、差错与纠纷 1、妇产科工作节奏快、病情变化快、 意外情况多 2、家属缺少对意外情况的思想准备

3、妇产科常见意外及并发症 1. 确因病情危重或有其它合并症，需要紧急抢救的病人，虽经认真治疗，精心手术，仍在手术中发生死亡或遗留其它并发症等不良后果者。 2.在助产中，观察产程认真、仔细，但由于产妇配合不好，或因难产，如巨大胎儿、臀位产等，发生会阴Ⅱ度撕裂伤需常规修补，或发生耻骨联合分离等。 3. 感染性流产、滞留流产、有手术疤痕的子宫、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、子宫体腺癌等患者，其子宫原有病灶均可增加穿孔的机会，故按正确的技术操作规程进行刮宫者，发生子宫穿孔。

4. 先天性畸形患儿，解剖关系异常，手术中造成脏器损伤后，及时处理，无不良后果者。 5. 产妇病情已很危重，为抢救母婴生命，必须迅速结束分娩而施行剖腹产手术、臀位牵引手术、器械助娩等。

四、儿科医疗事故、差错与纠纷 1、儿科疾病容易漏诊误诊 2、小儿对药物的耐受和代谢能力低 3、小儿病情变化快

4、儿科常见医疗意外或并发症 1. 小儿外科腹部手术因组织薄弱，手术后发生肠瘘，发现及时，经认真处理后，及造成死亡或致残等。 2. 某些儿科疾病，常会出现难以预测的病情突变，如肺结核或支气管扩张大出血窒息死亡，心脏病患儿心跳骤停以及其它原因不明的猝死，气管切开术患儿发生大出血（术式正确）死亡等。

3.某些儿内科的疾病诊断、治疗操作过程中，虽按严格的技术操作规程进行，及会有不同程度危险的发生，如在进行各种注射和穿刺时，突然停止呼吸和心跳；静脉输液发生的列脉炎可静脉血栓；气管切开时发生的呼吸心跳停止；腰椎穿刺后发生的脑疝；锁骨下静脉穿插刺合并的气胸、气栓等。

谢谢 谢谢