基本医疗保险政策 社会保障卡

基本医疗保险政策

多层次医疗保障体系的构成 这两部分 统称医 保基金 商业保险

基本医疗保险基金（统筹基金和大额互助资金）承担的基本医疗制度

注：此表中留观是指住院前七天内留观、急诊抢救死亡前7天内留观 各险种缴费和支付范围 缴费人 员类别 人员 分类 个人 账户 累计缴 费年限 缴费工资 基数（元） 缴费比例 医疗机构选择 支付范围 单位（财政） 城镇职工基 本医疗保险 有 是 2236-11178 9%+1% 2％＋3元 四家+A类、中医、专科 门急诊、住院、 留观、门特 农民工 无 否 2236 1％ 不缴费 指定医院中选两家 住院、留观 　灵活就业人员 2608 —— 7% 注：此表中留观是指住院前七天内留观、急诊抢救死亡前7天内留观

基本医疗保险待遇的改变（以收定支的体现） 退休人员门诊起付线1500元，不满70岁报销60%，70岁以上报销70% 北京市人民政府令第68号 退休人员门诊起付线1300元，不满70岁报销70%，70岁以上报销80% 北京市人民政府令第141号 统筹基金封顶线由5万改为7万，统筹基金起付线到1万的部分报销比例提高5% 关于调整基本医疗保险有关政策的通知（京劳社医发[2004]184号） 在职职工门诊费用起付线，由累计超过2000元调整为1800元 ，定点社区卫生服务机构发生的费用，支付比例由60％调整为70% 关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知(京劳社医发〔2008〕111号 ) 统筹基金封顶线由7万改为10万，住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万。在职本市社区报销比例调整为90％，其他为70％。退休70岁以下社区报销比列调整为90％. 关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的 通知 (京劳社医发〔2010〕100号 ) 2010.5.1

基本医疗保险报销比例 报销类别 参保人员类别 起付线 报销比例 补充医疗保险 封顶线 定点医院 门诊费用 在职 社区卫生服务机构就诊 1800 90% 无 2万元 定点社区卫生服务机构 非社区卫生服务机构就诊 70% 基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外，可到A类、定点中医院、定点专科医院（其中不包括定点社区卫生服务机构） 退休 70周岁以下 1300 15% 基本医疗定点医院中选四家医院为本人的定点医院。另外，可到A类、定点中医院、定点专科医院 社区 80% 10% 70周岁以上 统筹基金支付 大额医疗互助资金支付 住院费用 备注 三级医院 二级医院 一级医院 10万元 85% 90％ （含补充） 20万元 单次住院费用超7万并进入大额支付需上报市医保审核 起付线——3万元 87% 3万元——4万元 92% 95% 4万元——封顶线 97% 91% 92.2% 94% 95.2% 98.2%

北京市A类医疗机构名单 A类医疗机构可以不分科别、病种就医，共19家： 同仁医院 宣武医院 北医三院 北大一院 积水潭医院 广安门中医医院 同仁医院 宣武医院 北医三院 北大一院 积水潭医院 广安门中医医院 友谊医院 人民医院 协和医院 健宫医院 房山良乡医院 朝阳医院 中日友好医院 大兴人民医院 北京市中医医院 首钢医院 北京天坛医院 北京市石景山医院 世纪坛医院

基本医疗保险基金不予支付范围 1.非本人定点医院就诊 2.非定点药店购药 3.因交通、医疗或其他责任事故造成伤害（注） 4.吸毒打架或其他违法行为造成伤害 5.自杀自残酗酒等原因治疗费用 6.国外或港澳台地区治疗费用 7.国家和本市规定应由个人自负的费用 注：交通事故能够证明责任人逃逸的可以支付。

看懂报销费用审批表（分割单） 医保内金额（含诊疗费）=申报金额-自付二-自费 本次支付金额>年度累计支付金额的原因是本次支付的诊疗费不计在年度累计金额内 医保拒付金额=自付二+自费 由于是年度内第一次支付，可以看出诊疗费支付40元，也就是二十张诊疗费 特别提示：由于系统计算时是按照医院上传项目逐条累加，按照小数点保留四位累加并按照四舍五入计算，因此必然和我们的模拟汇总计算存在误差！！上传条目越多，出入越大，但是基本能保证参保人员的支付额不会少！

关于调整北京市门诊收费专用收据打印内容及格式的通知 京医保发〔2010〕18号 另见：附件

《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》 京人社办发【2009】13号 2009年 6月 1日开始执行

京人社办发【2009】13号 应持卡报销 未持卡就医当次费用不报销！ 特殊情况：急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡。

京人社办发【2009】13号 门诊诊疗费用 定额支付2元

京人社办发【2009】13号 计划生育手术费用（未参加生育保险的 ！） 支付标准按照生育保险标准执行。 门诊全额现金垫付。 住院费用医院结算（2010.5.1）。

计划生育手术费用 计划生育手术费用包括：实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。以上费用的申报需要以下单据： 门诊： 1、北京市医疗保险专用处方底方 2、收据 3、检查、治疗费用明细单 4、诊断证明 5、单位计生证明 住院： 1、住院费用结算单 2、“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军 医疗单位专用收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据” 3、出院诊断证明

定点零售药店取药 定点零售药店的鉴别： 具有“北京市基本医疗保险定点零售药店”的铜牌。 取药步骤： 1、到本人选定的定点医疗机构，或定点中医、专科、A类医疗机构就医 2、在处方上加盖“药品外购章”（盖章一般在医疗机构的医保办） 3、携带处方到定点零售药店购药 申报所需材料： 1、盖有购药外配章的定点医疗机构处方 2、定点零售药店的发票

参保人整理单据，有上传标识的单据单独申报 单位将上传单据通过企业版软件扫描入库并报盘 参保人整理单据，没有上传标识的单据单独申报 门急诊就诊申报流程 参保人整理单据，有上传标识的单据单独申报 医保中心进行复审结算支付 单位将上传单据通过企业版软件扫描入库并报盘 医保中心进行二次审核 参保人 持粘贴 条形码 手册就 诊 进行划 价、交 费时须 在交费 窗口出 示手册 进行参 保身份 确认 参保人整理单据，没有上传标识的单据单独申报 单位将单据录入企业版报盘送至医保中心 医保中心对单据进行审核

社会保障卡

全市医院改造进展情况 完成验收的 定点医疗机构：1533家 （其中二级以上186家） 对社会开放的定点医疗机构：1300余家 5.31 6.30

社保卡适用范围： 普通门诊费用 住院类费用（急诊留观） 工伤保险（除外！！） 生育保险（除外！！） 计划生育手术（除外！！）

社保卡使用注意事项： 卡启动 就医 转诊 特病审批 卡丢失：手册同步 手册丢失：卡同步 在职转退休：手册＋卡 险种转换：城镇职工与城镇居民

名词解释 社保卡： 病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构 门急诊病历手册》 《北京市基本医疗保险手册》 医保手册： 病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构 门急诊病历手册》 《北京市基本医疗保险手册》 医保手册： 《北京市城镇居民大病医疗保险手册》（含学生儿童、老年人、无业居民） 红名单：享受医疗保险待遇人员名单

卡启用或卡启动 参保人第一次在任何一家医院刷卡结算，即为卡启用。 卡未启动前，卡中没有医疗费用信息，个人的医疗费用信息记录在医保系统中。卡首次启动时，个人医疗费用信息会写到卡里。

卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间 门、急诊就医结算流程 入库成功数据：打印《申报表》 诊疗费按2元定额纳入报销范围。 社保卡 病历手册 医保手册 结算结果写卡 门诊收费单据 社保卡 病历 手册 数据上传 费用申报 向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报 就医 费用结算 挂 号 卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间 系统 自动审核 垫付:基金及个人账户支付部分 其余费用 患者现金 交纳 处 方 48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统 \ 能够采集信息的，及时采集并上传 手工 报销 经办人员 人工复核 费用支付

入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存参保人员的“社保卡” 急诊留观就医结算流程 门诊收费单据、住院费用结算单 结算结果写卡 社保卡 病历手册 医保手册 急诊留观病历 数据上传 费用申报 就医 费用结算 登 记 \ 入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存参保人员的“社保卡” 垫付:基金及个人账户支付部分 其余费用 患者现金 交纳 系统 自动审核 经办人员 人工复核 费用支付

参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续 医生开具转诊单 参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续 定点医疗机构医保办将转诊信息写卡 转诊、转院

特病审批 首次审批 未持“社保卡”办理过特殊病种审批的，首次持“社保卡”进行门诊特殊病种或住院治疗前，参保人员应先持“社保卡”和“医保手册”到区县经办机构更新“社保卡”内信息。

以后参保人员的费用分解以此次录入待遇为准 特病首次就医 特病参保人员首次入院或门诊特殊病种治疗 参保人员：同时出示“社保卡”和“医保手册” 定点医疗机构： 核对待遇信息是否一致，不一致的查找原因；准确录入个人历史待遇 书写“社保卡启用”字样;加盖结算用章 以后参保人员的费用分解以此次录入待遇为准

持卡后的医疗费用报销 未发卡人员 持卡人员 卡启用人员 卡未启用人员

未发卡参保人员 在定点医疗机构 就医 按原 业务流程 办理

定点医疗机构可通过社保卡条形码或医保手册采集参保人员信息 已发卡参保人员 在未完成 结算系统改造 的定点医疗机构 就医 按原 业务流程 办理 定点医疗机构可通过社保卡条形码或医保手册采集参保人员信息

持卡人需手工报销的其他情况 卡挂失、卡报修、急诊、单位欠费、异地安置、手工报销期间 提示：卡启用后，因个人原因未带卡就医，所发生医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

卡未启动前，按原流程报销，不需要持卡报销。 卡启动后所有需要手工报销的单据必须持卡报销。

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