脑卒中现状及其后遗症的识别和处理 北京世纪坛医院神经内科 张国平

概况 脑卒中，又称作脑中风或脑血管病，是由于大脑里面的血管突然破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起。临床表现以突发意识障碍或口眼歪斜、半身不遂、口齿不清、认知障碍为主要特征。脑卒中包括缺血性卒中与出血性卒中。 根据“中国心脑血管病流行病学协作研究组”发表的数据，我国卒中患者中缺血性卒中占62.4％，脑出血占27.5％，蛛网膜下腔出血占1.8％。

500年后的现代不良生活方式“有过之而无不及” 3

脑卒中病人

生活方式巨变的结果：心脑血管疾病迅猛攀升 150 脑血管病 135 120 105 标化死亡率 1/10万 90 75 60 冠心病 45 肺癌 1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例持续上升，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9，死亡数将近600万 30 肝癌 交通事故 15 糖尿病 乳腺癌 1985 1990 1995 2000 2005 2010 死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000 中国慢性病报告 (2006) 5

中国死因顺位 恶性肿瘤 缺血性卒中占 70% Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, People‘s Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 6 6

中国情况 我国脑卒中患病率高达0.6%左右. 患病人数高达500-600万, 每年新发病例约150万, 每年死亡者近100万. 存活者中约1/4不同程度地丧失劳动力. 重度致残者占40%

我国的脑血管病防治：缺血性卒中是重点 目前我国脑血管病患者700余万人， 其中约70%为缺血性卒中 缺血性卒中 呈上升趋势 出血性卒中 ( /10万 ) 缺血性卒中 呈上升趋势 急性冠脉事件 缺血性脑卒中 出血性卒中 呈下降趋势 出血性脑卒中 年份 赵冬. 《中华流行病学杂志》，2001，22：269-272. 王文化.《中华流行病学杂志》，2001，23：352-355.

卒中的类型 卒中 缺血性 出血性 24小时内恢复 超过24小时 破入脑实质 脑表面 TIA 脑梗塞 脑出血 蛛网膜下腔出血

脑梗死的分类 动脉粥样硬化性脑梗死 心源性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 其他原因 原因不明

脑出血量的计算 出血量估算的方法有很多，适合临床使用的是多田氏公式，计算方法如下： 出血量(ml)≡0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数

脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查（纤维束成像） 卒中病因相关检查 卒中辅助检查 脑结构学检查（CT、MRI） 脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA） 灌注影像检查（CT-P、MR-PWI） 其他脑影像检查（纤维束成像） 卒中病因相关检查 危险因素评估

动脉粥样硬化 是缺血性卒中的一个重要发病机制 硬化斑块 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 原位血栓 栓塞 要回答这个问题，我们要从缺血性卒中的发病机制说起。缺血性卒中的一个重要发病机制就是动脉粥样硬化。 （点击动画）这是一个动脉粥样硬化斑块。 （点击动画）当这个斑块破损，胶原外露，可促进血栓形成。 （点击动画）形成的血栓有两个转归，一个是血栓脱落形成栓子，栓子随血流流向远端血管，可堵塞远端较细的血管。 （点击动画）另一个转归是血栓在斑块局部未脱落，而是继续增大，形成原位血栓最终堵塞血管。 （点击动画）这两种情况的最终结果都会导致缺血性卒中。 13

卒中单元的历史沿革 2001中国SU 2000年扩展的 SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰

转变卒中医疗模式 引入循征医学的概念 使用指南 开始临床路径 建立卒中单元 实现组织化卒中医疗体系

2001---2004年 天坛医院王拥军教授主领北京市十五攻关课题 中国卒中单元(Stroke Unit) 的模式、实施和效果 卒中单元协作组

卒中单元的成员 神经科专业的主任医师 重症监护室（ICU） 康复医师、护士 物理治疗（PT）师 副主任医师 PT室 作业治疗（OT）师 临床医疗组成员 康复小组成员 设备 神经科专业的主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 主管护师 护师、护士 重症监护室（ICU） PT室 ST室 心理及语言治疗室等 康复医师、护士 物理治疗（PT）师 作业治疗（OT）师 语言治疗（ST）师 心理治疗师等

得了脑卒中怎么办？ 卒中单元（Stroke Unit）：是一种管理住院脑卒中病人的医疗新模式，即把传统治疗脑卒中的每一种独立存在的办法，如药物治疗、功能恢复、语言障碍矫治、心理咨询、健康教育等，重新组合成一种你中有我、我中有你的和谐紧密的治疗系统。主要包括： 1.规范化药物治疗 2.个体化的肢体及语言康复治疗 3.心理评定及治疗 4.健康教育

什么是规范化的药物治疗？ 按循证医学的脑卒中治疗指南进行，包括： 溶栓 抗血小板 抗凝 降纤 神经保护 脱水 中药 防治并发症等

康复训练谁来做？怎样做？ 1.物理治疗师：一对一徒手功能训练、肢体功能训练等 2.作业治疗师：作业训练、日常生活能力（ADL）训练等 3.语言治疗师：语言评定及训练 4.心理治疗师：心理评定及治疗

脑卒中为什么要进行心理评定？ 由于突然发生偏瘫、失语,一时不能被病人接受。 脑 卒中对脑组织的损害可导致心理障碍； 脑卒中后有30--40%的病人会出现心理障碍， 如：焦虑、抑郁、妄想、谵妄、人格变态、痴呆 等。

卒中单元的健康教育如何开展？ 1.健康教育讲座及卫生宣教展板； 2.观看卫生宣教多媒体幻灯； 3.病人入院及出院指导； 4.发放出院手册。

2001年7月，中国第一个正规的“卒中单元”在北京天坛医院神经内科建成 中国第一个卒中单元

北京世纪坛医院于2002年9月在干二病区建成

康复治疗室

心理治疗室

  1.焦虑自评量表(SAS ) 2.抑郁自评量表(SDS ) 3.简明精神状态检查(MMSE) 4.Glasgow昏迷评分(GCS) 5.生活事件量表(LES) 6.精神药物副作用量表(TESS) 7.老年抑郁量表（GDS） 8.Hasenki 缺血指数量表 9.匹茨堡睡眠质量指数量表 10.汉密尔顿抑郁量表(HAMD ) 11.汉密尔顿焦虑量表 12.Blessed 痴呆量表 13.康奈尔医学指数问卷(CMI) 14.症状自评量表（SCL-90） 15.临床总疗效量表(CGI ) 16.A型行为问卷(TABP) 17.长谷川痴呆量表 18.韦氏成人智力测查 19.瑞文推理测查 20.明尼苏达人格测查（MMPI） 21.艾森克个人性格测定 22.卡特尔十六项人格因素测定 23.简明精神病评定

健康教育 《挑战中风》病友会 院前治疗是及时提供卒中治疗的基础。应促进病人和家属认识出现卒中症状后立即治疗的重要性。 TIA的病人由于没有意识到TIA是脑梗死最重要的危险因素，因而使病人处于非常危险之中。10%的TIA病人在1个月内发生卒中。因此，应该教育病人服用适宜药物防治卒中复发。 卒中最重要的6个表现。 能够预防的卒中危险因素。 有肢体偏瘫、语言障碍的病人康复训练的方法和能够提供康复服务的医疗机构。 家属如何护理脑血管病人。 哪些社区卫生服务中心提供标准康复服务。 幻灯片（基础知识、护理知识、康复知识） 录像带（康复） 磁带 科普书 宣传手册 壁报 《挑战中风》病友会

构建卒中中心 (Stroke Center) 初级卒中中心 (PSC): 提供初步的急性期治疗 安全有效地给病人tPA和其他急性期治疗 如有卒中单元的话，可收病人入院 高级卒中中心（CSC): 提供复杂病例的治疗 提供高技术治疗（如弹簧圈、支架） 关键领域训练有素的专家（神经内科、神经外科、神经放射等） Stroke centers, following the Trauma Center model, are classified by level according to the volume of stroke patients and the level of resources available. Reference 1. Adams R, Acker J, Alberts M, Andrews L, Atkinson R, Fenelon K, et al. Reocmmendations for improving the quality of care through stroke centers and systems: an examination of stroke center identification options. Stroke. 2002;33:e1.

脑卒中后遗症的识别和处理 偏瘫 语言障碍 吞咽困难 焦虑抑郁 精神障碍（幻觉、妄想、痴呆） 帕金森综合症 肺炎 消化道出血 肾功能衰竭 植物人状态

偏瘫康复 卧床期 ：包括体位变换 ，良肢位维持及被动关节活动训练 。体 位变换的目的是防止褥疮产生及促进心肺功能 ；良肢位维持的 目的是防止关节和肢体变形 ；被动关节活动的目的是防止关节痉挛。 坐位期 ：逐步坐起 ，直到能保持90°坐位。此种训练对有高颅压的头部损伤意义较大 ，可以促进脑脊液回流 ，减轻脑水肿和降低颅内压。同时，坐位训练可以诱发躯干肌肉的活动。 离床期 ：包括基础训练 、动作训练及日常生活能力训练。此阶段的目的是为步行训练打基础 ，要求达到能站立患肢负重 ，独立站立 30min以上 。 步行期 ：训 练包括原地步行跨步训练 ，平行棒 内步行训练 ，辅助 下步行训练 ，拐杖步行 ，步行应用 动作训练及独立行走训练 。　

脑卒中偏瘫康复治疗的误区 误区1：患者已有药物治疗，只要休息好、营养好，可以逐渐恢复，不需要康复治疗 。WHO医疗康复专家委员会给康复的定义是“康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。” 误区2：脑卒中偏瘫的康复治疗就是针灸和按摩。 康复治疗是一个系统工程，主要包括：（1）运动疗法： （2）作业疗法： 3）物理治疗：如功能性电刺激、生物反馈治疗和相应的理疗；（4）言语治疗： （5）心理治疗： 6）康复工程：对于偏瘫肢体可以配置适当的矫形支具，以阻止肢体变形，辅助功能活动。（7）康复护理：患者发病早期或卧床期的肢体功能位摆放和被动活动，预防呼吸道、泌尿道和胃肠道的并发症等。采用针刺和按摩治疗可以通经络。在脑卒中偏瘫康复治疗中，针灸和按摩确实发挥了重要作用，使康复治疗更具中国特色。但是，针灸和按摩不能代替康复治疗。 误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。 误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。

误区3：家庭对患者的关爱和支持越多，患者的恢复越快。 误区4：康复治疗对脑卒中后遗症期没有效果。

语言障碍康复 语言训练 对于失语及构音障碍的患者，使用传统刺激法和语用学方法，最大限度的恢复患者的社会交往能力 。 语言训练 对于失语及构音障碍的患者，使用传统刺激法和语用学方法，最大限度的恢复患者的社会交往能力 。 用药物治疗失语症已证实有疗效的只有吡拉西坦和奥拉西坦。

吞咽困难康复 (1)脑卒中患者开始进食的时候，首先应在床边进行了进食吞咽功能的筛查评价，判断开始经口进食时期是否适当，建议确立好进食的程序。床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便实用。 (2)在进食开始时，建议对患者给予适当的讲解和指导。 (3)当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)， PEG在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲。

焦虑抑郁 焦虑抑郁的自评量表 SAS和SDS 焦虑抑郁的他评量表 汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 和焦虑量表

PSD背景 美国每年保守估计25-30%（175,000）的卒中幸存者发生PSD 国外报道卒中后抑郁的发生率在18%-79% 中国200万新发卒中患者/年 中国PSD流行情况研究甚少，有个别报道为40%左右，以此计算，年发生80万 PSD PSD患者的死亡率高于非PSD患者 伴有抑郁患者10年死亡风险高3.4倍

主要抗抑郁焦虑药物

认知功能障碍 训练认知障碍的康复是发展脑损伤患者的认知能力 ，以克服知觉 、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法 ，主要有作业疗法 、电脑辅助和虚拟认知康复 、远程认知康复治疗 、内隐记忆康复 、无错性学习、认知神经心理康复 、电针疗法及药物治疗 。 药物：安理申5mg/日；奥拉西坦0.8，3/日 ；哈伯因等。

脑血管病所致精神障碍 (1)符合器质性精神障碍的诊断标准； (2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；做MMSE、成人韦氏智力量表、临床记忆量表检测等。 (3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹； (4)至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹； (5)病史、检查，或化验有脑血管病证据； (6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。 （7）一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，但最终常发展为痴呆。 （8）可适当口服利培酮、奥氮平、米氮平等。

综合医院最常见几类精神疾病 二、躯体或脑器质性疾病 痴呆伴发的精神障碍 脑血管病 外科术后 脑炎 甲亢 更年期 酒精中毒等 常见症状： 片断的幻觉及错觉 多疑，妄想 情绪不稳，急躁 谵妄，常伴有片段的幻觉妄想 兴奋冲动 急性疾病通常会伴有不同程度的 意识障碍 慢性疾病精神症状的表现通为幻 觉、多疑、情绪问题，也可能有 智能及人格变化 痴呆伴发的精神障碍 脑血管病 外科术后 脑炎 甲亢 更年期 酒精中毒等 *约有50%～75%患者出现精神症状 症状表现 另一类疾病为躯体疾病或脑器质性疾病所伴发的精神症状，如 血管性痴呆或阿尔采默氏痴呆患者出现精神症状非常常见，大约占痴呆患者的50%～75%，多表现为行为兴奋、攻击，及幻觉妄想、睡眠节律的改变等 脑血管病后及其他脑外伤后也可出现精神异常，如多疑、情绪不稳、行为冲动等 甲亢及其它躯体疾病（如：躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等），影响脑功能，也可出现各种精神症状，如幻觉、精神错乱、遗忘综合征等 散发脑炎的患者常以精神症状为最初的表现 急性脑器质性疾病或手术外伤通常表现为谵妄 以上这些器质性的精神障碍继发于躯体或脑器质性疾病，与原发病关系密切，急性的伴有意识障碍，谵妄多见；慢性的出现类似原发性精神疾病的症状，如幻觉、妄想、行为异常等。

帕金森综合症 UPDRS评分 焦虑抑郁评分 药物治疗： 康复治疗 1.美多巴125-250mg,分次；森福罗、泰舒达等。

其他后遗症 肺炎 消化道出血 肾功能衰竭 植物人状态 对症处理

Thanks