儿童流感重症救治 首都医科大学附属北京儿童医院 曾 健 生

小儿流行性感冒 流行特点 小儿是流感的易感人群 6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病 6个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。 5岁至20 岁儿童和青少年是流感高发年龄

小儿流行性感冒临床表现 常因年龄不同而有差异 年长儿症状与成人相似 起病急骤 发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛 部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力

小儿流行性感冒临床表现 婴幼儿 新生儿 症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕 常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感 可见高热惊厥 新生儿 少见 一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎

实验室检查 外周血常规 血生化 白细胞总数一般不高或降低 部分病例出现低钾血症 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高

影像学表现 多数患者无肺内受累 发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶 进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变

病原学相关检查 病毒分离-------金标准 病毒抗原 病毒核酸 病毒抗体-------回顾性调查 早期诊断

确诊标准 有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者 流感病毒核酸检测阳性 流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。 流感病毒分离培养阳性。 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高

流感重症病例 流感后并发 重症肺炎、并发细菌感染 呼吸窘迫综合症 神经系统损伤 休克、心力衰竭 肌炎、横纹肌溶解综合征 多器官功能不全 弥漫性血管内凝血

重症流感判断标准 流感病例出现下列1项或1项以上情况者 呼吸困难和/或呼吸频率加快 新生儿-2月龄＞60次/min。 2 -12月龄＞50次/min 1 -5岁＞40次/min 成人及5岁以上儿童＞30次/min PaO2＜60 mmHg或PaO2/ FiO2＜300mmHg

重症流感判断标准 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭

重症流感判断标准 少尿 成人尿量＜400ml/24hr 小儿尿量＜0.8ml/kg/h 婴幼儿 ＜200ml/m2/d

重症流感判断标准 动脉血压降低 年龄 血压（mmHg） 0~1月 <60 1月~1岁 <70 0~1月 <60 1月~1岁 <70 1岁-10岁 < 70＋年龄×2 >10岁或成人 <90/60

重症流感判断标准 胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50% 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高

高危因素 高危人群 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症) 现有研究报道 《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》 《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》 现有研究报道 重症病例中年龄>5岁更多 中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536 MSWR Morb Mortal WHy Rep，2009，58(34)：941-947 中华儿科杂志， 2010,48（8）：571-574

高危因素 基础疾病 慢性肺部疾病：哮喘 神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚 肾病 肝病 肥胖 先天性心脏病 糖尿病 遗传代谢疾病 免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染） 19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）

重症流感识别 观察患儿症状体征变化 严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压 持续发热 病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程4-6d） 精神状态变差 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少

化验检查 血常规：WBC升高 血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高 动脉血气分析：低氧血症

小儿流行性感冒治疗

单纯性流感治疗 居家隔离，充分休息，多饮水， 密切观察病情变化 对症治疗 发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗 解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳 儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂 发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗

抗病毒治疗 减轻症状和缩短病程1-2天 防止流感严重并发症 尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要

抗流感病毒药物

抗流感病毒药物

住院治疗标准 符合重症流感诊断标准 基础疾病明显加重 伴有器官功能障碍

重症病例治疗 治疗原则 积极治疗原发病 防治并发症 进行有效的器官功能支持 流感重症病例应收入重症监护室治疗

呼吸支持 氧疗---脉搏氧饱和度＞90% 无创通气 有创通气 体外膜肺（ECMO） 持续气道正压– CPAP 双水平气道内正压通气-- BiPAP 有创通气 常频机械通气 高频振荡通气 体外膜肺（ECMO）

持续气道正压-- CPAP 指征 面罩吸氧（流量＞5 L/min） SpO2≤93%或PaO2≤65 mmHg PaO2/ FiO2＜300 mmHg 呼吸频率快（大于同年龄2标准差） 呼吸费力（三凹征、呼吸音低）

持续气道正压-- CPAP 压力 流量 维持合适的肺容量或功能残气量 4 －6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过10cmH2O 婴儿 6－12 L/min 儿童 8－20L/min

持续气道正压-- CPAP

双水平气道内正压通气-- BiPAP 初始参数 在5－20 分钟内逐步调节至合适的水平 吸气相压力 7-9 cmH2O 呼吸频率 20－40次/分 吸气时间 0.6－0.8秒 吸氧浓度 0.4-0.7 在5－20 分钟内逐步调节至合适的水平 胸廓起伏适度 经皮氧饱和度95%左右

双水平气道内正压通气-- BiPAP

机械通气 指征 2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化 FiO2≥60% PaO2不能改善， PaO2/FiO2≤200 mmHg或进行性下降 呼吸窘迫不能缓解

机械通气 策略：保护性通气策略 小潮气量通气，≤6 ml/kg 根据脉搏/氧饱和度调节氧浓度 PEEP：5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O 平台压≤30cmH2O

高频振荡通气

高频振荡通气 呼吸机参数设置为 FiO2 1.0 MAP较常频通气时高2～6cmH2O 偏置气流 吸气时间33％ 振荡频率 ΔP 小婴儿15-25L/min 儿童20-30L/min 青少年30-40L/min 吸气时间33％ 振荡频率 小婴儿和新生儿 10-15Hz 儿童 8-10Hz 青少年 5-8Hz ΔP <10 kg 20～30cmH2O 11～30kg 30～40cmH2O >30kg 40-60 cmH2O

机械通气中应注意的问题 密切监测生命体征与参数变化 充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤 初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度 减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平 防止呼吸机相关性肺炎的发生 需高度重视液体管理

恰当使用抗菌药物 可选用抗生素 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 二代或三代头孢菌素 糖肽类 利奈唑胺 仅在继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等 最常见病原菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 医院获得性肺炎 可选用抗生素 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 二代或三代头孢菌素 糖肽类 利奈唑胺

感染性休克治疗 重视早期液体复苏 血管活性药物：去甲肾上腺素 正性肌力药物 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素

肾脏支持 急性肾功能衰竭可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗 有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理 对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利

糖皮质激素治疗 指征 剂量 重症流感患者 血流动力学不稳定 感染性休克需要血管加压药治疗 氢化可的松 5-10 mg/kg.d IV

静脉丙种球蛋白 无循证医学证据 主要针对严重脓毒症 剂量1.0 g/(kg·d)，连用2天

其他支持治疗 纠正内环境紊乱 营养支持 降颅压 镇静止痉 中医治疗

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