心理治疗 浙江大学医学院 朱婉儿

 本章提示： 心理干预是一种解决人们心理问题的有效的方法。 心理干预的种类繁多，方法也不尽相同，但是，每一种方法都建立在一定的心理学理论基础之上，并有一定的适应证和注意事项。 在学习本章时，要重点掌握几种心理疗法的基本原理，弄清楚其理论来源、主要的治疗特点，以及其适应的对象。并能力争将学到的知识与实际工作中的经验相结合。

第一节 总 论 一、心理治疗(psychotherapy)概念 第一节 　总 论 一、心理治疗(psychotherapy)概念 以医学心理学的各种理论体系为指导，以良好的医患关系为桥梁，应用各种心理学技术包括通过医护人员的言语、表情、行动或通过某些仪器以及一定的训练程序，改善病人的心理条件，增强抗病能力，从而消除心身症状，重新保持个体与环境之间的平衡，从而达到治疗的目的。 基本要素

二、心理治疗与各种理论 在心理治疗过程中，通过知识、逻辑、是非判断等认知途径不一定能解释和解决被治疗者的问题 三、治疗者角色 治疗者要规避日常的认知规律的影响。 治疗者要避免自己非认知层面（包括心理动力、习惯等）的影响。 治疗角色需要长期的训练。

四、心理治疗的原则 和谐性、针对性、计划性、综合性、保密性、灵活性、中立性、回避性

五、心理治疗的适用范围 综合性医院有关的病人 急性疾病的病人：往往存在严重焦虑、抑郁反应。 慢性疾病的病人：病人角色作用，较多的心理问题 心身疾病的病人：包括两个方面： 针对致病的心理因素 直接针对疾病的病理过程

精神科及相关的病人： 各类神经症性障碍，恢复期精神分裂症病人等，是心理治疗在医学临床中应用较早的领域。 各类行为问题： 包括性行为障碍、人格障碍、过食与肥胖、烟瘾、酒瘾、口吃、遗尿、儿童行为障碍等。 社会适应不良： 心理社会压力，适应困难者，可使用某些心理疗法，例如支持疗法、应对技巧训练、环境控制、松弛训练、认知改变及危机干预等给予帮助。

六、心理治疗的基本过程 问题探索阶段：了解问题行为的表现、病因 分析认识阶段：通过测量和记录、功能分析等手段 治疗行动阶段：选择具体治疗方法、指导并开展 疗效评价阶段：经过一定的过程，要及时评估疗效， 结束巩固阶段

第二节 精神分析疗法 一、精神分析疗法原理 　　潜意识中早年时期的心理冲突在一定条件下（如精神刺激、素质因素等）可转化为各种心身症状（精神疾病如癔病、神经症，躯体疾病如溃疡病等）。因此，通过耐心的长期的“自由联想”等内省方法，帮助病人将潜抑在潜意识中的各种心理冲突，主要是幼年时的精神创伤和焦虑情绪体验挖掘出来，带入到意识中，转变成为个体可以认知的内容和进行疏导，从而能使病人重新认识自己，并改变原有的行为模式，可达到治疗的目的。

二、精神分析治疗一般内容 自由联想(free association) 阻抗(resistance) 或称抗拒 移情(transference) 发泄(abreaction) 释梦(dream analysis) 解释(interpretation) 三、精神分析治疗过程 四、适应证 适应于神经症

第三节 行为治疗 一、系统脱敏法（systematic desensitization） 1．原理 建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射。 第三节 行为治疗 一、系统脱敏法（systematic desensitization） 1．原理 建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射。 使不良行为在与引起这种行为的条件刺激接触中逐渐消退（脱敏）

2．方法(三个步骤) 松弛训练： 划分焦虑等级： 脱敏训练： 3．适应证 各种恐怖症或强迫症；情景性焦虑或躯体症状

二、厌恶疗法（aversion therapy） 1．原理 操作条件反射中的惩罚作用（punishment）。 2．方法 确定厌恶刺激 物理刺激、化学刺激、环境刺激、想象厌恶 实 施 以治疗酒瘾为例。再以矫正过多饮食行为为例。

治疗要持续到不良行为彻底消除。随时进行鼓励强化 3．适应证 治疗要领 厌恶刺激必须在不良行为发生时始终存在； 刺激要达到明确厌恶的水平； 治疗要持续到不良行为彻底消除。随时进行鼓励强化 3．适应证 用于矫正各种不良行为，包括酒瘾、烟瘾、手淫、性变态行为、特定的犯罪（如窃瘾）和多食肥胖等。 。

三、正强化法或操作条件法 1.原理 通过正强化（使用奖励）过程塑造新的社会行为模式 2.方法 (可以采用代币法等) 3.适应证 主要用于建立良好的行为模式，以矫正某些社会行为障碍，如孤独症、慢性精神病人社会适应问题、某些慢性躯体疾病病人的习惯性病卧等。

四、示范法（modelling） 1．理论基础 社会学习理论中的示范作用。 2．方法 选择模型： 生活示范（live modelling） 替代示范（vicarious modelling） 示范方法 影响因素：年龄、性别相近；有兴趣、尊敬和有权威的模型 3．适应证 可用于不良行为的矫正，社会技能的训练，以及消除临床病人所表现的焦虑反应

第四节 认知疗法 一、认知治疗定义与理论假设 认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设 功能失调性假设（图式） 第四节 认知疗法   一、认知治疗定义与理论假设 认知治疗是根据认知过程影响情感和行为的理论假设 功能失调性假设（图式） Beck认为是自童年开始通过生活经验建立起来的一种相对稳定的内部心理模式（深层的人格部分），个体在生活中就是参照这些内部模式对外界事物进行认知。如果这种图式倾向于采用消极的、失调性的认知事物的方式，即为功能失调性假设（图式）。主要有脆弱性、吸引/排斥、完美主义、强制性、寻求赞许、依赖性等。

负性自动思维：功能失调性假设（图式）——某些严峻生活事件激发——负性自动思维（主要是浅层的认知结构，本人认真思考能发现，但太习惯了，不被注意）——情绪问题——负性自动思维加重 认知歪曲：深层功能失调性假设（图式）——某些严峻生活事件激发——中间歪曲的认知加工（任意推断）（选择性概括）（过度引申）（两极端思维）（等）——浅层负性自动思维（我没有用！）（他心中就没有我！）（做这个工作本来就是错误的！）

二、理性情绪疗法 1．理论基础 激发性事件A (activating events)－－对于这些事件的信念B (belief system)尤其是非理性信念－－情绪或行为的后果C (consequence)包括功能不良外显行为和情绪反应。 非理性信念有三种基本形式 自我完美信念； 公平世界信念； 自我中心信念

2．治疗措施 基本治疗目标是 说服患者对问题做理性情绪分析是有益的； 识别藏在目前痛苦背后最重要的非理性信念； 向患者揭示如何质疑这些非理性的信念； 把这种质疑的学习推广到未来的自我治疗，自己质疑有关新问题的非理性信念。

治疗主要分三个阶段： ⑴先对有关患者最紧迫的事件A做工作性描述，然后判定患者视为由A引起的情绪和行为问题的后果C。此时也不对那些后果进行质疑。 ⑵探讨事件A和后果C之间的信念。 ⑶逐步以强有力的说服和直接对质，说服患者用理性信念代替非理性信念的好处。 3．适应证： 包括抑郁症、焦虑症、恐怖症，特别是社交恐怖症。

三、贝克的认知疗法 1．理论基础 本疗法强调心理问题与情绪相联系的异常认知因素 认知歪曲： ①选择性概括，②过度引伸，③两极思维。 功能不良假设： 例如，“如果我要幸福，那么就必须什么事情都是成功的。”“如果我要安全，那么就必须预测和准备所有可能的危险。”

2．治疗措施 (具体非常复杂，此处仅简提) 认知技术：识别和改变自动思想及认知歪曲；发现和改变功能不良假设（信念）。 行为技术：具体包括行为日记、行为监督和行为训练等。

第五节 来访者中心疗法 一、概述 二、基本治疗方法 无条件积极尊重和接纳(acceptance) 通情(empathy)和理解 第五节 来访者中心疗法 一、概述 二、基本治疗方法 无条件积极尊重和接纳(acceptance) 通情(empathy)和理解 和睦关系谐(rapport) 三、适应证 适应不良和神经症的学生、儿童与父母，各种慢性精神病缓解期咨客和各种心理障碍者，广泛应用于婚姻、家庭、教育、工商

第六节 森田疗法   一、森田神经质 森田正马在第一次世界大战和关东大地震期间，发现久治不愈的神经症病人当灾难临头，流离失所，营养不良，疲惫不堪时，症状反而减轻甚至消失，结合他本人的患病经验，森田认为神经症是具有特殊素质的人的一种特殊心理反应。这种特殊素质是一种表现为内向型的、强烈的自我意识，过度的追求尽善尽美及过分渴望生活完美的神经质即森田神经质。

二、森田正马的“精神交互作用” 具有森田神经质的人，往往求生、求全的欲望强，内省力也强，常为自己的健康担心，把一般人在某种场合下可能产生的感觉（如用脑时间过长引起的头昏，兴奋时难以入睡等）误认为是病。因而恐惧、紧张、注意集中在这些“症状”上。感觉越是过敏就越感到焦虑，“症状”也就越严重。反过来又加重恐惧感而形成恶性循环。森田把这种现象称为精神交互作用（即当人过分集中于某一感觉时，则该感觉就处于一种过敏状态。这种感觉的敏锐性又会使注意力越发集中在这种感觉上。感觉和注意的交互作用，就越发增大其感觉）。

三、森田疗法治疗原则 “顺其自然”的治疗原理 让病人承认并接受症状的现实，不把症状当作自己的心、身的异物，不加排斥，也不设法排斥，以消除主客观之间的冲突。 “为所当为”的治疗原理 除了对症状采取顺应的态度，还应该把注意力集中在行动上，即忍受痛苦也要接受症状并努力做应做的事。

四、住院森田疗法实施步骤 绝对卧床阶段 卧床时间大约为4～7天，这个阶段病人只能面对寂寞，面对焦虑，焦虑在这个阶段可能达到顶点 工作治疗阶段 ①轻工作活动时期，时间为一星期 ②重工作时期，大约一星期 生活训练阶段： 时间相对较长，大约两周，也可持续3～4周，视情而定。是让病人在工作和社会活动中进一步体验顺应自然的原则。

五、适应证 森田疗法主要适用于森田神经质引起的神经症，包括普通神经症（即神经衰弱），强迫观念症，恐怖症，发作性神经症如心悸发作、焦虑发作、呼吸困难发作等。因他没有注意到多数神经质病人的发病原因是实际困难不能解决或不能适应。故高武良久认为，只有森田神经质才是森田疗法的真正适应证。

第七节 暗示与催眠疗法 一、暗示和暗示性 暗示（Suggestion） 就是以间接的、含蓄的信息方式对人的心理与行为产生影响的过程。 第七节 暗示与催眠疗法   一、暗示和暗示性 暗示（Suggestion） 就是以间接的、含蓄的信息方式对人的心理与行为产生影响的过程。 影响暗示性因素 个人的因素；陌生知识领域（包括未知领域如气功）；暗示信息发送者的权威性；被暗示者对其的信任程度 暗示性测试：嗅觉法（清水试管）；平衡法（面壁而立）；手臂法（闭眼平伸）

二、暗示疗法（Suggestive therapy） 言语暗示（Verbal suggestion） 操作暗示（Operant suggestion） 药物暗示（Drug suggestion） 环境暗示（Environment suggestion） 自我暗示（Autosuggestion） 三、暗示疗法适应证 暗示疗法对于暗示性高的病人效果较好，暗示性低的病人反应差。临床上主要用于神经症、疼痛、瘙痒、哮喘、性功能障碍、口吃、失眠等心理行为障碍。 。

第八节 松弛疗法 一、松弛疗法 (relaxation therapy)原理 心、身和内脏（皮层、随意神经和植物神经）三者是相关的。 第八节 松弛疗法  一、松弛疗法 (relaxation therapy)原理 心、身和内脏（皮层、随意神经和植物神经）三者是相关的。 可以以肌肉放松为中心建立松弛条件反射。 二、松弛训练方法 渐进性松弛训练(progressive relaxation training) 自主训练 (autogenic training) 静默法 (meditation) 或称冥想法 松弛反应法 (relaxation response) 三、适应证

第十节 其它疗法 一、支持疗法(supportive therapy) 概念 理论基础 手段 第十节 其它疗法 一、支持疗法(supportive therapy) 概念 理论基础 手段 一般是指采用劝导、启发、同情、支持、解释、提供保证、应激无害化指导以及改变环境等方法。 4．适应证

二、生物反馈疗法 概念 理论基础 方法 适应证

三、集体疗法 概念 方法 适应证 优缺点

谢谢！