妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治 上海长征医院妇产科 刘 彦
一．手术性腹腔镜并发症概况 二．腹腔镜手术特有的并发症 三．常见并发症 四．并发症的预防策略
一．妇科手术性腹腔镜并发症的概况和意义 总的趋势 — 随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加。 有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。
与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率近5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。 表 比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率 手术方式及并发症率 总例数 经 腹 阴 式 腹腔镜 Eur-J-Obstet-Gynecol- Reprod-Biol 1000 34.0% 24.0% 21.0% Hum-Reprod 10110 17.2% 23 .3% 19 .0% Acta-Obstet- Gynecol-Scand 200 26.0% 22.0% Singapore-Med-J 80 20.0% 8.0% 与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率近5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。
1674例腹腔镜子宫切除手术并发症 手术初期 手术近期 泌尿系统损伤 2.2% 0.9% 需要输血 2.2% 0.1% 手术初期 手术近期 1989～1995 1996～1999 并发症发生率 5.6% 1.3% 泌尿系统损伤 2.2% 0.9% 需要输血 2.2% 0.1% 中转经腹手术 4.7% 1.4%
结 论 并发症与学习曲线无关 并发症恒定在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现） 结 论 并发症与学习曲线无关 并发症恒定在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现） 长期研究结果未予以支持腹腔镜手术可能增加传统并发症发生率的观点（虽然腹腔镜手术存在新的风险） 应该对每种手术和每位医生进行个体评价。
国内概况和特点 缺少并发症发生率的确实数据 缺少多中心大样本的研究结果 缺少单项手术式的比较研究 容易引起同行疑问和责问 容易引起医疗纠纷和法律诉讼
上海市14所医院腹腔镜手术并发症结果 手术性腹腔镜手术 10263 例 并发症 18种 155 例 总发生率 1.51% 死亡率 0
18种腹腔镜手术并发症 穿刺口不愈合 腹壁血管损伤 尿路感染 术后出血 手术部位感染 术中出血残端出血 盆腔感染 皮下淤血 后腹膜血管损伤 持续HCG(+) 恶性肿瘤破裂 穿刺口疝 皮下气肿 腹壁血管损伤 术后出血 术中出血残端出血 皮下淤血 后腹膜血管损伤 膀胱损伤 肠管损伤 输尿管 损伤 胃损伤
腹腔镜手术并发症逐年发生率
二．腹腔镜手术特有 的并发症
（一）与腹壁穿刺有关的并发症 损伤腹膜后大血管（0.005%~0.01%） 损伤腹壁动脉 损伤脏器 腹璧腹膜穿刺口损伤过大 原因：穿刺失误
32例大血管损伤，19例腹主动脉、11例右髂血管，3例死亡（美）。 19例腹膜后血管损伤（法），13例在腹主动脉后右侧髂血管。
（二）使用手术能源不当，损伤空腔脏器 腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源 电灼伤空腔脏器的危险性 — 组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死
诊断要点：注意术后持续加重的疼痛（腹痛、腰痛） 原因： 1）能源本身潜在的不安全因素。 2）手术医师使用不熟悉的能源操作。 3）误操作。 诊断要点：注意术后持续加重的疼痛（腹痛、腰痛）
（三）与CO2有关的并发症 组织间CO2气肿 高碳酸血症 CO2栓塞
（四）电凝不全 结扎不紧 —出血并发症 （五）电凝过度 器官功能丧失 （四）电凝不全 结扎不紧 —出血并发症 （五）电凝过度 器官功能丧失 （六）标本在腹腔内丢失
三．妇科手术性腹腔镜常见并发症 出血 、损伤、 感染
腹腔镜手术并发症分类及发生率 分 类 例数 占并发症比例% 发生率% 出血性并发症 70 45.16* 0.68 分 类 例数 占并发症比例% 发生率% 出血性并发症 70 45.16* 0.68 皮下气肿 48 30.57* 0.47 感染性并发症 18 11.61 0.18 脏器损伤性并发症 12 7.74 0.12 穿刺口疝 4 2.58 0.03 其他 HCG(+) 2 1.29 0.02 恶性肿瘤破裂 1 0.64 0.01 合计 155 100 1.51
（一）出 血 最常见！ 是导致患者死亡和手术中转开腹的 主要原因。致死性出血均与套管穿 刺针穿刺有关。 常见以术中出血为主。 （一）出 血 最常见！ 是导致患者死亡和手术中转开腹的 主要原因。致死性出血均与套管穿 刺针穿刺有关。 常见以术中出血为主。 一般认为术中引起患者血液动力血 改变、或术中需要输血（术前无 贫血）的出血为手术中出血。
出 血 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以 上表明手术出血较多。 主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。 出 血 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以 上表明手术出血较多。 主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。 国外报道手术中出血发生率在0.3~1.4%之间。 腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发 生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血， 国外报道发生率是0.57%。
（二）损 伤 特点： 他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术， 损伤性并发症随腹腔镜手术难度 和范围增加而增多。 （二）损 伤 特点： 损伤性并发症随腹腔镜手术难度 和范围增加而增多。 电损伤明显多于经腹手术。 泌尿系统损伤的几率大于其 他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术，
女性输尿管损伤的发生率 经腹手术： 与时代和所开展的各类不同手术有关. 1969年以前9.7% 1969年以后1.4%
腹腔镜手术： 发生率在0.01% -- 3.8%之间。 与手术范围、手术困难程度及手术经验有关 输尿管损伤有增加趋势？ Mac-Cordick等（1999）报道19921996较大腹腔镜手术523例，输尿管损伤1例（0.19%）. Park等（2002）报道52例宫颈癌Ib1 在腹腔镜下行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿管损伤2例（3.8%）. 发生率在0.01% -- 3.8%之间。
损 伤 二个容易损伤的脏器。 最严重的损伤是医生误操作及忽视了 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差。 损 伤 肠管损伤是继泌尿系统损伤的第 二个容易损伤的脏器。 最严重的损伤是医生误操作及忽视了 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差。 腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低 于泌尿系统损伤。
12例脏器损伤性并发症分类及发生率 例数 占本组比例% 占并发症总数比例% 总发生率% 膀胱损伤 5 41.67 3.23 0.05 例数 占本组比例% 占并发症总数比例% 总发生率% 膀胱损伤 5 41.67 3.23 0.05 肠管损伤 4 33.33 2.58 0.04 输尿管损伤 2 16.67 1.29 0.02 胃损伤 1 8.3 0.65 0.01 合 计 12 100.00 7.74 0.12
感 染 手术创面、 穿刺口 尿路 关键：腹腔镜手术器械的灭菌未规范化。
四．腹腔镜手术并发症的 预防策略
（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零。
（三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。
（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。 谨慎进行超出手术者经验的困难手术。 （五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！
（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。 （七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生。
妇科腹腔镜手术健康发展是指在低于传统经腹手术的并发症发生率、不增加患者费用基础上，这一微创技术在妇科临床上的普及应用。