首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超 颈动脉狭窄外科治疗的现状 首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超

颈动脉狭窄的发病率不低： 有ＴＩＡ的患者有更大的风险： 大于65 岁的男性中颈动脉狭窄有75%的发病率 女性中约有62%的发病率 TIA患者90 天内发生脑中风的危险为10.5 %

外科治疗的必要性（优于药物治疗） 有症状 pts yrs CEA 药物 NASCET 1988 2226 3 9% 26% ESCT 1981 3024 6.1 10.3% 16.8% 无症状 Pts Yrs ACAS 1989 1662 5.1% 11% ACST 1993 3120 5 3.8%

外科干预指证的核心是狭窄程度 Rand Corporation报告1302例中32%是不适宜手术的，死亡率(3.4%)和术后卒中率(6.4%)是不能接受的。 不是有颈动脉狭窄就要外科治疗 一系列实验显示： NASCET（总体上看）狭窄程度为≥70-90%，治疗意义显著 P<0.0001 ECST狭窄程度≥80% （相当NASCET≥60%）意义显著P0.001 狭窄程度<70% （相当NASCET<50%）手术无意义 Strandness： 　 　 狭窄程度≥80-99%（ECST）最好 华盛顿大学评估： 　 　 狭窄程度≥80% 效果较好 　 　 最低狭窄程度应≥60%

CEA 手术获益性问题 查阅MEDLINE (1966 - 2010), EMBASE (1990 - 2010) 和另外3个主要医学数据库。 总结6092 患者。 当颈动脉狭窄< 30% 时，CEA手术会增加5年同侧脑中风的危险。 当颈动脉狭窄在30% -49%时，手术不获益。 当颈动脉狭窄在50% -69%时，手术才获益。 当颈动脉狭窄在70% -99%时，手术会明显获益。 但当颈动脉完全闭塞时手术却不获益。

有症状的狭窄≥50％,若能找出明确相关性，狭窄程度可放宽 结论是： 有症状的狭窄≥50％,若能找出明确相关性，狭窄程度可放宽 无症状的狭窄程度≥70％治疗意义显著

怎样看有无症状？ 对无症状狭窄不应过分强调它对颅内的影响，除非它是高度狭窄（≥70%） 有症状者要看是否为同侧，否则不相关 有症状者狭窄程度可以视病变类型予以适当放宽，如溃疡型、易损性复合斑块等 近日发表的报告强调了有症状者干预的并发症较多，应予注意

CAS & CEA

回顾 ＣＡＳ出现——兴起 1994年，Market、Mathias报道颈动脉支架成形术 2001年CAVATAS 英国发起，9国24个中心生存卒中发生率无差异 2004 年SAPPHIRE前瞻性随机对照研究 ； 30 天主要不良事件CAS 组为5. 8% , CEA 组为12. 6%等 2000年起，法国卫生部主持EVA-3S：有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗。 2010年CREST、ICSS两大实验公布：CEA和CAS都是预防脑卒中的有效手段 CEA心梗和颅神经损伤率高 CAS脑卒中率高 如果患者能够耐受手术 颈动脉内膜剥脱术（CEA）应该是治疗的第一选择

对CAS的质疑 *P<0.05，CAS vs. CEA组 脑卒中和/或死亡 RCTs 发表时间 病例数 30天随访 CAS组 CEA组 SPACE 2006 2008 1200 6.84% 6.3 4% EVA-3S 537 9.6%* 3.9% ICSS 2010 1713 长期随访 CAS组 CEA组 9.5% 2年 8.8% 11.7%* 6月 6.1% 8.5%* 4月 5.2% 再狭窄 CAS组 CEA组 10.7%* 4.6% - *P<0.05，CAS vs. CEA组

对CAS的质疑 一项meta分析纳入了ICSS、EVA-3S和SPACE这三项RCT，CAS脑卒中或死亡发生率高于CEA（8.9%vs. 5.8%） 年龄低于70岁，二者脑卒中或死亡率无差异；大于70岁，CAS的风险是CEA的两倍（12.0%vs.5.9%） 结论认为：大于70岁者应避免进行CAS，而小于70岁者CAS或许和CEA一样安全 Bonati LH, et al. Lancet.2010;376:1062.

美国2011年6月公布 最新回顾性对比研究 发表于J of Vas. Sury. June 2011 到2010年12月7日 CEA CAS ≥65岁 4169 2536 ＜65岁 1347 861 死亡率 0.91% 1.97% 中风率 2.52% 4.89% 含心梗 4.27% 7.14%

美国2011年6月公布 最新回顾性对比研究 特别是在有症状组意外情况发生率很高 年龄 ≥65岁 ＜65岁 CEA 5.27% 5.47% 年龄 ≥65岁 ＜65岁 CEA 5.27% 5.47% CAS 9.52% 6.00%

CEA ＼CAS CREST 2010年公布 2502例，迄今为止最大的RCT 围手术期死亡 围手术期脑卒中 围手术期心梗 2.5年时终点事件 4年脑卒中或死亡 CAS 0.7% 4.1%* 1.1% 7.2% 6.4%* CEA 0.3% 2.3% 2.3%* 6.8% 4.7% *P<0.05，CAS vs. CEA组 Brott TG, et al. N Engl J Med 2010, 363(1):11– 23

美国2011年6月公布 最新回顾性对比研究 CEA仍是治疗颈动脉狭窄的金标准 结论 CEA结果稳定，随访时间长 适应症选择好手术效果明显 疗效明显高于CAS CEA仍是治疗颈动脉狭窄的金标准 完美的治疗必须具备熟练地外科手术技术和介入技术

颈动脉狭窄国内外治疗现状 美国每年CEA手术12-15万例，而我国2011年仅不足千例 我国2011年筛查出颈动脉狭窄在70%以上的急需干预的患者1.7万例，但实施CEA手术仅635例，实施CAS2681例，干预不足20% 2011年我国实施CEA与CAS比例为1:4，较2010年比例1:7有所提高，但距离国外推荐首选CEA干预的规范和标准(美国二者之比为11:1)，还有很大差距 王陇德.中国慢病防控体系建设与脑卒中控制实践探索

CAS更适合于 70岁以下患者 狭窄部均质（软、纤维、硬）、无溃疡、同轴狭窄的病变 高位、多发斑块 术后复发再狭窄、放疗后狭窄 有对侧喉返神经损伤者 对侧严重狭窄或闭塞的高危患者可考虑 有严重全身疾患者（特别是严重冠心病） 操作熟练者

直接缝合/补片修补的对比研究 30天 直接缝合组卒中、死亡风险均高于补片组 长期随访 直接缝合组卒中、死亡风险及再狭窄率均高于补片组 推荐CEA中常规对颈动脉切口进行补片

对比研究 多种材料均可用于补片 自体大隐静脉、自体颈外静脉、Dacron补片、PTFE 补片、异体材料补片 其效果没有差异 标准术式与翻转切除效果相同 脑卒中后行CEA，4周（6周）内或4周（6周）后进行没有明显差异

CEA的手术时机问题 急性进展的脑中风24小时内手术是否获益？ 新近TIA或小中风的手术时机问题 多数会获益，但风险较高 1项研究表明术后中风及死亡率高达20% 总体上4项研究样本量小，缺乏RCT证据，不能作为最后结论 新近TIA或小中风的手术时机问题 颈动脉严重狭窄（70-99%）及颈动脉狭窄（50-69%)在症状发生后2周内手术获益 Rothwell PM, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924. clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924.

高危患者 对侧闭塞 大于等于以下两项： 既往有CEA史 年龄>80岁 4个月内对侧有CEA史 冠状动脉2支以上病变 不稳定心绞痛 需要1个月内手术 30天内的心梗 严重左室功能低下（EF<30%） 正在接受血液透析治疗患者 计划行器官移植 不可控制的糖尿病 既往有CEA史 年龄>80岁 4个月内对侧有CEA史 不稳定心绞痛；6个月内心梗史；瓣膜疾病；先心病、心衰 不可控性高血压、高血糖 血管闭塞 1个月内的大手术史 房颤 应用华法林治疗

术后再狭窄的问题 CEA术后5年时，再狭窄的发生率约2.6% -10% 早期再狭窄 晚期再狭窄 造成再狭窄的因素 术后2年以内，膜增生所致，不易造成有症状脑栓塞 晚期再狭窄 术后2年以后，动脉硬化发展所致，常为不稳定斑块，易造成脑栓塞 造成再狭窄的因素 年龄< 65 吸烟 女性患者/颈动脉细的患者 血肌酐增高 (早期再狭窄) 胆固醇高（晚期再狭窄) 肾功能异常 直接缝合（不使用补片） 对于CEA术后再狭窄首先介入治疗

双侧颈动脉狭窄处理的问题 目前存在争议 同期处理 分期处理 有症状者先处理有症状侧，无症状者先处理狭窄重的一侧 术后可以控制血压在较低水平也不至于发生脑梗塞，但容易发生过度灌注综合征及脑出血 分期处理 降低术后过度脑灌注综合征的发生，但如血压过低则会导致未处理侧脑梗塞的发生 分期处理间隔时间>4周 有症状者先处理有症状侧，无症状者先处理狭窄重的一侧

一些要注意的问题 对侧闭塞或严重狭窄要用转流管 如果你熟练使用转流管，可作常规使用 有内膜翻转可能的，一定要进行固定（缝针或支架） 重视术后过度脑灌注问题 控制血压 减轻脑水肿药物应用 激素、甘油果糖、甘露醇、脑神经保护药 术后密切观察病情变化

CAS的高危病人 形态： 临床条件差： 复杂 狭窄90% 软斑块 无&少代偿 合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病 主动脉及颈动脉迂曲（操作困难） 临床条件差： 高龄 长期难控制的高血压、糖尿病 合并心血管病 近期脑梗塞且TIA频繁发作 合并其他出血性倾向疾病

适合CAS的病人 70岁以下 CEA操作难度较大的情况 全身情况极差者 对侧重度狭窄闭塞者或许有利 过高或过低的病变 放疗或手术后的病变 对侧有舌下神经等周围神经损伤的病人 CEA术后再狭窄 全身情况极差者 对侧重度狭窄闭塞者或许有利

斑块性质是影响CAS质量的重要因素 斑块的性质 纤维性 钙化斑 软斑块 复合性斑块 斑块溃疡 斑块内出血

斑块的性质可以通过 CTA、MRA、彩超 来分辨

超声特点 粗糙 内膜不平滑 软斑块：斑快呈中、低回声，向腔内凸出。 与周围软组 织比，为不均匀低回声。有时与血 粗糙 内膜不平滑 软斑块：斑快呈中、低回声，向腔内凸出。 与周围软组 织比，为不均匀低回声。有时与血 流回声近似。表面可有纤维帽覆盖 硬斑块：高密度强回声，后伴声影。硬斑块一 般较稳定 混合斑 低、中、强回声斑快，常伴出血、溃疡 斑块内出血：多见于有症状患者。回声复杂， 形态多变，多普勒测血流速度突变 溃疡： 斑块表面纤维帽断裂，凹凸不平。

斑块性质对CAS围手术期干预治疗的影响 稳定斑块相对安全 软斑 硬斑 混合斑出现并发症的机会较大 斑块内出血 溃疡 有附壁血栓很危险

相关分析

相对安全的斑块

相对安全的斑块

相对安全的斑块

硬斑块

质地相对均匀

较为复杂的斑块

较为复杂的斑块

较为复杂的斑块

较为复杂的斑块

有斑块脱落

有斑块脱落

重度狭窄

不规则重度狭窄

形态复杂斑块

形态复杂斑块

右狭窄90%，左闭塞

软斑脱落

CAS指证选择应注意 要特别注意斑块的性质 注意： 导管入路不佳者可考虑CEA MO.MA保护装置显示一种新思路——反向血流保护 那些影像质地过软的，要考虑先抗凝或溶栓 那些质地严重不均，不规则，形态尖锐者可考虑CEA 注意： 有症状（新现、明显、不稳定）者并发症多 对侧闭塞者并发症多 导管入路不佳者可考虑CEA MO.MA保护装置显示一种新思路——反向血流保护

对可疑血栓要进行预处理 血栓 斑块溃疡常有局部血栓 斑块前后隐窝可能有血栓 高度狭窄接近闭塞狭窄远端可有血栓

接近闭塞的颈内动脉，有血栓？ 溶栓后

对可疑血栓要进行预处理 预防 术前给予低分子肝素5-7天有助于消融这些血栓，减少并发症的发生 建议这可以作为高风险CAS（无出血隐患患者）的常规术前准备

谢谢大家