首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超

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首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超 颈动脉狭窄外科治疗的现状 首都医科大学附属北京朝阳医院 血管外科 苑 超

颈动脉狭窄的发病率不低: 有TIA的患者有更大的风险: 大于65 岁的男性中颈动脉狭窄有75%的发病率 女性中约有62%的发病率 TIA患者90 天内发生脑中风的危险为10.5 %

外科治疗的必要性(优于药物治疗) 有症状 pts yrs CEA 药物 NASCET 1988 2226 3 9% 26% ESCT 1981 3024 6.1 10.3% 16.8% 无症状 Pts Yrs ACAS 1989 1662 5.1% 11% ACST 1993 3120 5 3.8%

外科干预指证的核心是狭窄程度 Rand Corporation报告1302例中32%是不适宜手术的,死亡率(3.4%)和术后卒中率(6.4%)是不能接受的。 不是有颈动脉狭窄就要外科治疗 一系列实验显示: NASCET(总体上看)狭窄程度为≥70-90%,治疗意义显著 P<0.0001 ECST狭窄程度≥80% (相当NASCET≥60%)意义显著P0.001 狭窄程度<70% (相当NASCET<50%)手术无意义 Strandness:     狭窄程度≥80-99%(ECST)最好 华盛顿大学评估:     狭窄程度≥80% 效果较好     最低狭窄程度应≥60%

CEA 手术获益性问题 查阅MEDLINE (1966 - 2010), EMBASE (1990 - 2010) 和另外3个主要医学数据库。 总结6092 患者。 当颈动脉狭窄< 30% 时,CEA手术会增加5年同侧脑中风的危险。 当颈动脉狭窄在30% -49%时,手术不获益。 当颈动脉狭窄在50% -69%时,手术才获益。 当颈动脉狭窄在70% -99%时,手术会明显获益。 但当颈动脉完全闭塞时手术却不获益。

有症状的狭窄≥50%,若能找出明确相关性,狭窄程度可放宽 结论是: 有症状的狭窄≥50%,若能找出明确相关性,狭窄程度可放宽 无症状的狭窄程度≥70%治疗意义显著

怎样看有无症状? 对无症状狭窄不应过分强调它对颅内的影响,除非它是高度狭窄(≥70%) 有症状者要看是否为同侧,否则不相关 有症状者狭窄程度可以视病变类型予以适当放宽,如溃疡型、易损性复合斑块等 近日发表的报告强调了有症状者干预的并发症较多,应予注意

CAS & CEA

回顾 CAS出现——兴起 1994年,Market、Mathias报道颈动脉支架成形术 2001年CAVATAS 英国发起,9国24个中心生存卒中发生率无差异 2004 年SAPPHIRE前瞻性随机对照研究 ; 30 天主要不良事件CAS 组为5. 8% , CEA 组为12. 6%等 2000年起,法国卫生部主持EVA-3S:有经验的CEA术者治疗优于由符合本试验中技巧要求的CAS术者的治疗。 2010年CREST、ICSS两大实验公布:CEA和CAS都是预防脑卒中的有效手段 CEA心梗和颅神经损伤率高 CAS脑卒中率高 如果患者能够耐受手术 颈动脉内膜剥脱术(CEA)应该是治疗的第一选择

对CAS的质疑 *P<0.05,CAS vs. CEA组 脑卒中和/或死亡 RCTs 发表时间 病例数 30天随访 CAS组 CEA组 SPACE 2006 2008 1200 6.84% 6.3 4% EVA-3S 537 9.6%* 3.9% ICSS 2010 1713 长期随访 CAS组 CEA组 9.5% 2年 8.8% 11.7%* 6月 6.1% 8.5%* 4月 5.2% 再狭窄 CAS组 CEA组 10.7%* 4.6% - *P<0.05,CAS vs. CEA组

对CAS的质疑 一项meta分析纳入了ICSS、EVA-3S和SPACE这三项RCT,CAS脑卒中或死亡发生率高于CEA(8.9%vs. 5.8%) 年龄低于70岁,二者脑卒中或死亡率无差异;大于70岁,CAS的风险是CEA的两倍(12.0%vs.5.9%) 结论认为:大于70岁者应避免进行CAS,而小于70岁者CAS或许和CEA一样安全 Bonati LH, et al. Lancet.2010;376:1062.

美国2011年6月公布 最新回顾性对比研究 发表于J of Vas. Sury. June 2011 到2010年12月7日 CEA CAS ≥65岁 4169 2536 <65岁 1347 861 死亡率 0.91% 1.97% 中风率 2.52% 4.89% 含心梗 4.27% 7.14%

美国2011年6月公布 最新回顾性对比研究 特别是在有症状组意外情况发生率很高 年龄 ≥65岁 <65岁 CEA 5.27% 5.47% 年龄 ≥65岁 <65岁 CEA 5.27% 5.47% CAS 9.52% 6.00%

CEA \CAS CREST 2010年公布 2502例,迄今为止最大的RCT 围手术期死亡 围手术期脑卒中 围手术期心梗 2.5年时终点事件 4年脑卒中或死亡 CAS 0.7% 4.1%* 1.1% 7.2% 6.4%* CEA 0.3% 2.3% 2.3%* 6.8% 4.7% *P<0.05,CAS vs. CEA组 Brott TG, et al. N Engl J Med 2010, 363(1):11– 23

美国2011年6月公布 最新回顾性对比研究 CEA仍是治疗颈动脉狭窄的金标准 结论 CEA结果稳定,随访时间长 适应症选择好手术效果明显 疗效明显高于CAS CEA仍是治疗颈动脉狭窄的金标准 完美的治疗必须具备熟练地外科手术技术和介入技术

颈动脉狭窄国内外治疗现状 美国每年CEA手术12-15万例,而我国2011年仅不足千例 我国2011年筛查出颈动脉狭窄在70%以上的急需干预的患者1.7万例,但实施CEA手术仅635例,实施CAS2681例,干预不足20% 2011年我国实施CEA与CAS比例为1:4,较2010年比例1:7有所提高,但距离国外推荐首选CEA干预的规范和标准(美国二者之比为11:1),还有很大差距 王陇德.中国慢病防控体系建设与脑卒中控制实践探索

CAS更适合于 70岁以下患者 狭窄部均质(软、纤维、硬)、无溃疡、同轴狭窄的病变 高位、多发斑块 术后复发再狭窄、放疗后狭窄 有对侧喉返神经损伤者 对侧严重狭窄或闭塞的高危患者可考虑 有严重全身疾患者(特别是严重冠心病) 操作熟练者

直接缝合/补片修补的对比研究 30天 直接缝合组卒中、死亡风险均高于补片组 长期随访 直接缝合组卒中、死亡风险及再狭窄率均高于补片组 推荐CEA中常规对颈动脉切口进行补片

对比研究 多种材料均可用于补片 自体大隐静脉、自体颈外静脉、Dacron补片、PTFE 补片、异体材料补片 其效果没有差异 标准术式与翻转切除效果相同 脑卒中后行CEA,4周(6周)内或4周(6周)后进行没有明显差异

CEA的手术时机问题 急性进展的脑中风24小时内手术是否获益? 新近TIA或小中风的手术时机问题 多数会获益,但风险较高 1项研究表明术后中风及死亡率高达20% 总体上4项研究样本量小,缺乏RCT证据,不能作为最后结论 新近TIA或小中风的手术时机问题 颈动脉严重狭窄(70-99%)及颈动脉狭窄(50-69%)在症状发生后2周内手术获益 Rothwell PM, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924. clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915–924.

高危患者 对侧闭塞 大于等于以下两项: 既往有CEA史 年龄>80岁 4个月内对侧有CEA史 冠状动脉2支以上病变 不稳定心绞痛 需要1个月内手术 30天内的心梗 严重左室功能低下(EF<30%) 正在接受血液透析治疗患者 计划行器官移植 不可控制的糖尿病 既往有CEA史 年龄>80岁 4个月内对侧有CEA史 不稳定心绞痛;6个月内心梗史;瓣膜疾病;先心病、心衰 不可控性高血压、高血糖 血管闭塞 1个月内的大手术史 房颤 应用华法林治疗

术后再狭窄的问题 CEA术后5年时,再狭窄的发生率约2.6% -10% 早期再狭窄 晚期再狭窄 造成再狭窄的因素 术后2年以内,膜增生所致,不易造成有症状脑栓塞 晚期再狭窄 术后2年以后,动脉硬化发展所致,常为不稳定斑块,易造成脑栓塞 造成再狭窄的因素 年龄< 65 吸烟 女性患者/颈动脉细的患者 血肌酐增高 (早期再狭窄) 胆固醇高(晚期再狭窄) 肾功能异常 直接缝合(不使用补片) 对于CEA术后再狭窄首先介入治疗

双侧颈动脉狭窄处理的问题 目前存在争议 同期处理 分期处理 有症状者先处理有症状侧,无症状者先处理狭窄重的一侧 术后可以控制血压在较低水平也不至于发生脑梗塞,但容易发生过度灌注综合征及脑出血 分期处理 降低术后过度脑灌注综合征的发生,但如血压过低则会导致未处理侧脑梗塞的发生 分期处理间隔时间>4周 有症状者先处理有症状侧,无症状者先处理狭窄重的一侧

一些要注意的问题 对侧闭塞或严重狭窄要用转流管 如果你熟练使用转流管,可作常规使用 有内膜翻转可能的,一定要进行固定(缝针或支架) 重视术后过度脑灌注问题 控制血压 减轻脑水肿药物应用 激素、甘油果糖、甘露醇、脑神经保护药 术后密切观察病情变化

CAS的高危病人 形态: 临床条件差: 复杂 狭窄90% 软斑块 无&少代偿 合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病 主动脉及颈动脉迂曲(操作困难) 临床条件差: 高龄 长期难控制的高血压、糖尿病 合并心血管病 近期脑梗塞且TIA频繁发作 合并其他出血性倾向疾病

适合CAS的病人 70岁以下 CEA操作难度较大的情况 全身情况极差者 对侧重度狭窄闭塞者或许有利 过高或过低的病变 放疗或手术后的病变 对侧有舌下神经等周围神经损伤的病人 CEA术后再狭窄 全身情况极差者 对侧重度狭窄闭塞者或许有利

斑块性质是影响CAS质量的重要因素 斑块的性质 纤维性 钙化斑 软斑块 复合性斑块 斑块溃疡 斑块内出血

斑块的性质可以通过 CTA、MRA、彩超 来分辨

超声特点 粗糙 内膜不平滑 软斑块:斑快呈中、低回声,向腔内凸出。 与周围软组 织比,为不均匀低回声。有时与血 粗糙 内膜不平滑 软斑块:斑快呈中、低回声,向腔内凸出。 与周围软组 织比,为不均匀低回声。有时与血 流回声近似。表面可有纤维帽覆盖 硬斑块:高密度强回声,后伴声影。硬斑块一 般较稳定 混合斑 低、中、强回声斑快,常伴出血、溃疡 斑块内出血:多见于有症状患者。回声复杂, 形态多变,多普勒测血流速度突变 溃疡: 斑块表面纤维帽断裂,凹凸不平。

斑块性质对CAS围手术期干预治疗的影响 稳定斑块相对安全 软斑 硬斑 混合斑出现并发症的机会较大 斑块内出血 溃疡 有附壁血栓很危险

相关分析

相对安全的斑块

相对安全的斑块

相对安全的斑块

硬斑块

质地相对均匀

较为复杂的斑块

较为复杂的斑块

较为复杂的斑块

较为复杂的斑块

有斑块脱落

有斑块脱落

重度狭窄

不规则重度狭窄

形态复杂斑块

形态复杂斑块

右狭窄90%,左闭塞

软斑脱落

CAS指证选择应注意 要特别注意斑块的性质 注意: 导管入路不佳者可考虑CEA MO.MA保护装置显示一种新思路——反向血流保护 那些影像质地过软的,要考虑先抗凝或溶栓 那些质地严重不均,不规则,形态尖锐者可考虑CEA 注意: 有症状(新现、明显、不稳定)者并发症多 对侧闭塞者并发症多 导管入路不佳者可考虑CEA MO.MA保护装置显示一种新思路——反向血流保护

对可疑血栓要进行预处理 血栓 斑块溃疡常有局部血栓 斑块前后隐窝可能有血栓 高度狭窄接近闭塞狭窄远端可有血栓

接近闭塞的颈内动脉,有血栓? 溶栓后

对可疑血栓要进行预处理 预防 术前给予低分子肝素5-7天有助于消融这些血栓,减少并发症的发生 建议这可以作为高风险CAS(无出血隐患患者)的常规术前准备

谢谢大家