中 医 儿 科 学 第七节 疳证

【概述】 定义： 疳证是由喂养不当，或多种疾病影响(病因)，导致脾胃功能受损（病位），气液耗伤（基本病机）而形成的慢性病证。以形体消瘦，面黄发枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征。

【概述】 “疳”有两种含义： 其一“疳者甘也”：是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证—言其病因； 其二“疳者干也”：是指气液干涸，形体赢瘦—述其病机和症状。

【概述】 发病季节及年龄：无明显季节性，5岁以下小儿多见。 预后：起病缓慢，病程缠绵，迁延难愈，影响小儿生长发育，严重者还可导致阴竭阳脱，卒然变险。 古人视为恶候，列为儿科四大证之一。

【概述】 目前遵从古代资料，结合病程与证候特点，执简驭繁，将疳证分为疳气、疳积、干疳三大证候及其他兼证。 本证西医学泛指： 营养不良 多种维生素缺乏症 以及由此而引起的合并症。

病因： 喂养不当 疾病影响 先天禀赋不足 病机：脾胃受损，气阴耗伤，受纳运化功能失调。 【病因病机】 病因： 喂养不当 疾病影响 先天禀赋不足 病机：脾胃受损，气阴耗伤，受纳运化功能失调。

疳证病因病机示意图 食积内停 生化乏源 喂养不当 太过 不及 疳 证 伤津耗液 脾胃虚损 营养失调 吐泻时病 反复感染 疾病影响 大病 久病 脾胃不和（疳气） 疳 证 伤津耗液 脾胃虚损 营养失调 吐泻时病 反复感染 疾病影响 大病 久病 脾虚夹积（疳积） 生化乏源 禀赋不足 肾气虚弱 气血两虚（干疳） 脾 肝 心 肺 肾 疳肿胀 紫 癜 夜盲 目翳 口舌生疮 干咳舌红 鸡胸龟背

【临床诊断】 l．有喂养不当，或病后失调及长期消瘦病史。 2．饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。 3．形体消瘦，体重低于正常值15%~40%，面色不华，毛发稀疏枯黄。严重者形体干枯赢瘦，体重可低于正常值40%以上。

【临床诊断】 4．兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。 5．贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养性水肿者，血清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋白大约在20g/L以下。

【鉴别诊断】 厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。 积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。

疳证与积滞 二者有密切的联系。《证治准绳.幼科.疳》说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。 但临证所见疳证，并不是都是由积滞转化而成。疳证有夹积滞者，称之为疳积。

【辨证论治】 1、辨证要点 (l) 辨病因 饮食喂养不当 多种疾病影响 互相参杂 先天禀赋不足 辨别主要病因，掌握重点。

【辨证论治】 (2) 辨轻重 疳证初期—面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻—疳气； 疳证发展—形体明显消瘦，肚腹膨胀，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重—疳积； 疳证后期—若极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，精神萎靡，甚则突然虚脱，症情危重—干疳。

【辨证论治】 (3) 辨兼证 疳证兼证—干疳阶段 眼疳、心疳、疳肿胀等 皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。 神萎面晄，杳不思纳—阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。

【辨证论治】 2、治疗原则 健运脾胃为基本原则。 脾运失健—疳气以和为主 脾虚挟积—疳积以消为主 脾胃气阴俱伤—干疳则以补为主

3、分证论治 常证 （1）疳气 病之初起较轻者 和脾健运 资生和脾丸加减 （2）疳积 病之较重者 消积理脾 肥儿丸加减 （3）干疳 疳证后期，突出“干”的症状及失神的表现 补益气血 八珍汤加减

本证若见形瘦面黄，毛发枯黄，咽干口渴，便干滞涩，口舌起糜，舌淡红少津，是偏重于脾阴不足，宜调脾益阴，可选用太子参、茯苓、山药、扁豆、沙参、麦冬、生地、黄精、石斛、乌梅、白芍、谷麦芽、佛手等药治疗。 本证本为虚，标为实，证情较为复杂，辨证时应注意辨别疳之有积无积，须视腹之满与不满，腹满者多为有积；虚实之辨，须参腹之软与不软，柔软者属虚，硬满或触及包块为实。

疳积本证因有形之积阻于中焦、非消不去，又因本虚故还应佐以理脾健脾，在使用消积之法时须注意积去药停，及时转为扶益脾胃。勿攻伐太过。体弱者可在消导之中佐以扶正之品，如白术、茯苓、党参、沙参、当归等。

3、分证论治 兼证 （1）眼疳 养血柔肝，滋阴明目 石斛夜光丸加减 （2）口疳 清心泻火，养阴生津 泻心导赤散加减 （3）疳肿胀 健脾温阳，利水消肿 参苓白术散合真武汤加减

疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。

【其他疗法】 （1）刺四缝疗法 （2）捏脊疗法捏脊 （3）割治疗法

【预防与调摄】 1、预防 （l）如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起注意，分析原因，及时治疗。 （2）经常带小儿到屋外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。 （3）提倡母乳喂养，宣传合理喂养方法，以及添加辅食的知识。

2、调摄 （l）保证居室空气流通、清洁，湿度、温度适宜。 （2）改变不合理饮食习惯，授乳定时定量，饮食宜易于消化，含丰富营养，添加辅食掌握先稀后干，先素后荤，先少后多的原则，合理喂养。 （3）定时测量并记录体重和身长，以检验治疗效果。每周测量2次。

婴幼儿营养不良诊断标准 程度 体重下降（%） 腹部皮下脂肪与肌肉 全身情况 Ⅰ度 15-25 皮下脂肪减少，厚度0.8～0.4cm，肌肉松驰 面色正常或稍发白，一般情况好 Ⅱ度 26-40 皮下脂肪近消失，厚度<0.4cm 皮肤弹性差，肌肉明显松弛  面色苍白，抑郁不安，食欲下降 Ⅲ度 ＞40 皮下脂肪消失，肌肉消瘦或萎缩 精神萎靡，反应低下，烦躁不安晚期高度抑制,拒食

营养不良的病理及病理生理 病理改变 轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。 重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。

营养不良的病理及病理生理 病理生理 低血糖症—糖元不足或消耗过多。 血清胆固醇下降—体内脂肪大量消耗。 负氮平衡—蛋白摄入不足而消耗增加。 低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌及其它微量元素缺乏。 消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种营养素消化吸收。

心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱。 肾浓缩能力减低，尿比重下降。 神经系统调节功能失常，运动和语言发育迟缓。 细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。

并发症 （1）感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。 （2）多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。 （3）锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。 （4）自发性低血糖症 重症营养不良患儿，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。

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