中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱 深静脉血栓与肺栓塞 诊治进展 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱

(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975) 肺栓塞数63万/年 存活>1小时 56.3万（89%） 死于1小时内 6.7万（11%） 诊断并治疗 16.3万（29%） 未诊断 40万（71%） 死亡 1.3万（8%） 存活 28万（70%） 死亡 12万（30%） 存活15万 （92%） (Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975)

VTE 漏误诊率高: 所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半 20% 80% 致死性PE 约80% DVT无临床表现

Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389 急 性 PE 累 计 病 死 率 距离诊断的时间 明确诊断的PE病死率:3个月17%，75%PE死亡发生于首次住院 Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389

流行病学 PTE-DVT是临床常见病 第3位最常见的血管疾病 实际上等于卒中的发生率 西方国家，单纯DVT年发生率高达145/100,000 PE伴或不伴DVT年发生率高达69/100,000

流行病学 在我国 安贞医院：3 －5例/年 40-60例/年 协和医院：６－８例／年 ６０例／年 朝阳医院：３－８例／年 ２１５例／年 安贞医院：3 －5例/年 40-60例/年 　　 协和医院：６－８例／年　　　６０例／年 　　　 朝阳医院：３－８例／年　　　２１５例／年 　　　　　　香港：　DVT2.7／万，PTE1.3/万

简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜炎样疼痛、咯血时： a.是否缺乏可解释上述临床表现的其它诊断？ （根据体征、胸片、心电图等检查） b.是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b 简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性

DVT临床可能性预测 恶性肿瘤进展期（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月）3.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.0分 大手术或卧床大于３天或４周内 1.0分 沿深静脉径路局部压痛 1.0分 腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.0分 病侧小腿周径（胫骨粗隆下10cm)较对侧增大１cm 1.0分 患侧下肢凹陷性水肿 1.0分 无浅表静脉曲张 1.0分 有与DVT同样可能性的其它诊断 - 2.0分 预测可能性分级： 　 低度可能性<0分； 中度可能性1-2分； 高度可能性>2分

PTE临床可能性预测 有DVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.0分 心率＞１００次／分 1.5分 心率＞１００次／分 1.5分 制动（卧床＞３天）或４周前行手术 1.5分 咯血 1.5分 恶性肿瘤（化疗或姑息治疗正进行或已停止６个月） 1.0分 诊断PTE与其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0分 预测可能性分级： 低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性＞6.0分

能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查 D-dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 定性红细胞凝集实验 ELISA 乳胶实验 临床低度可能性 正常D-dimer 临床中度可能性 ELISA 乳胶实验 能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查

采用临床预测模式联合D-dimer结果: Bate 等对556疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%. Wells 等对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，PTE临床低度可能性联合正常血浆D-dimer阴性预测值99.5%.

超声心动图 可疑大面积PE首选检查，应在1h内完成。 确诊PTE：显示右心、肺动脉主干、左右肺动脉近端附壁血栓。 鉴别诊断：急性心包填塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等。

超声心动图 食道UCG可发现经胸UCG不能发现的70％主肺动脉和左、右肺动脉血栓 适用于接受呼吸机治疗、手术中、不能左侧卧位或可疑因PTE引起心跳骤停者。

下肢超声检查 DVT首选检查，一般可明确诊断。 对亚临床DVT： 一次下肢超声检查阴性不能排除DVT 应在5－7天后复查

核素肺扫描(V/Q显像) 敏感性高，特异性低，不同观察者之间结果的不一致率高。 PIOPED研究显示V/Q显像仅能在少数患者中确诊或排除PE。 假阳性：既往心肺疾病史 假阴性：肺动脉血栓的不全阻塞 非诊断性结果或结果于临床可能性不一致时，需进一步的影像学检查。

核素肺扫描(V/Q显像) 同期立位胸片检查结果正常， 首选V/Q显像主要用于： 既往无心肺疾病史 无PE病史 V/Q扫描结果正常=排除PE

PTE 通气/灌注扫描 高度可能

肺动脉造影 含金量？ 对亚段肺栓塞观察者结果的不一致率达三分之一。 PTE动物实验显示，其敏感性和阳性预计值仅为87％－88％ 具有一定的风险：肺动脉压力增加、肝肾毒性、严重的并发症 主要用于： 无创检查不能确诊的可疑PTE 为介入、手术治疗提供血流动力学资料

PA

CTPA是非大面积PE的首选检查 优点： 属形态学检查：可显示PTE直接、间接征象。 不同观察者间诊断一致性好，可达85％。 有助于诊断和鉴别诊断 有助于PTE严重性评估 诊断亚段PTE敏感性增高 安全性好，特别是有严重肺动脉高压的重症患者、老年和儿童患者 操作快捷，可急诊检查

敏感性、特异性高 清晰显示栓子

CTPA与肺动脉造影的对照研究 CTPA与肺动脉造影比较： 灵敏度为93.8% 特异性为83.3% 诊断急性PTE的符合率为89.3% 　　　灵敏度为93.8%　 　　　特异性为83.3% 　　　诊断急性PTE的符合率为89.3% 　　　　　　　　阳性预计值为88.2% 　　　　　　　　阴性预计值为90.9%

完全型充盈缺损

鞍状血栓

轨道征

LA7+8 段及亚段肺栓塞

LA9+10 段及亚段肺栓塞

有利于与肺血管病、胸肺疾病鉴别

病例一 左侧肺动脉支气管发育不全 男，46岁，胸闷憋气、咳嗽2年

病例一

病例二 巨细胞动脉炎 女，30岁，痰中带血、咳嗽7个月

病例二

评估PTE严重度 CT定量PE阻塞程度指数 CT测量评价右心功能

CT定量PE阻塞程度指数 双肺按20个肺段计算，即上肺３个段，右中叶或左舌叶２个段，下肺５个段 以段动脉为单位，段动脉阻塞记１分 阻塞系数：部分阻塞系数为１，完全阻塞系数为２ 病人的最大阻塞指数为40 病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系数）／40×100%

CT定量PE阻塞程度指数 与肺动脉造影的阻塞指数比较：两者相关性好(r=0.867)，且观察者间的一致性好(r=0.944) 与超声心动图比较，阻塞指数以40%为临界值，大于临界值的病人90%在超声心动图上显示右心室扩张．

CT定量PE阻塞程度指数 相关的研究表明： 在严重PE组， CT定量PE指数为54%，明显高于非严重组(24%)

右心室功能不全的CT测量指标及方法 右室舒张期短轴的最大横径（RVMMA）； 左室舒张期短轴最大横径（LVMMA）； 主肺动脉（PA）直径，升主动脉（AO ）直径； 室间隔位置（正常突向右室，当室间隔平直或突向左室记为异常）； 下腔静脉造影剂反流情况； 计算RV:LV短轴横径的比值和PA:AO比值

右室劳损组 无劳损组 t值或z值 P值 肺动脉阻塞指数（％） 46.9± 19.34 25.31± 19.58 2.429 0.024 协和医院放射科研究显示： 右室劳损组 无劳损组 t值或z值 P值 肺动脉阻塞指数（％） 46.9± 19.34 25.31± 19.58 2.429 0.024 RVMMA(cm) 4.9± 0.79 3.51± 0.59 4.7 0.000 LVMMA(cm) 3.34± 0.99 4.07± 0.63 -2.214 0.046 RV:LV比值 1.56± 0.45 0.88± 0.18 -3.042 0.002 主肺动脉直径(cm) 3.31± 0.41 2.67± 0.36 3.769 0.01 PA:AO比值 1.03± 0.26 0.75± 0.13 -2.543 0.011 室间隔平直或突向左心室(%) 57.14(4/7) 6.25(1/16) 0.017 造影剂下腔静脉反流（％） 28.57(3/7) 18.76(3/16) 0.621

RVMMA与LVMMA的测量方法

CTV优点 CTV缺点 是CTPA的继续，可提高VTE的诊断率 有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊断； 不同观察者间诊断一致性好。 CTV缺点 放射剂量增大 扫描时间延长

CTV与下肢静脉超声比较 可同时了解盆腔和下腔静脉的血栓形成 下肢腘静脉DVT： 敏感性97% 特异性100% 　　　　　　敏感性97% 　　　　　　特异性100% 　　　　　　阳性预测值100%,阴性预测值99%

CTV

CTV

男，15岁，发热、左下肢肿1周 下腔静脉、髂外静脉、髂内静脉血栓

溶栓治疗改善VTE预后 VTE DVT PTE Post-thrombotic syndrome Leg ischemia shock Non-resolution recurrence Recurrent thromboemlism Pulmonary hypertension mortality

现代溶栓治疗特点： 放弃小剂量长时间静脉滴注溶栓药方案，改用中等剂量或或大剂量、高浓度较短时间内静脉药物滴入，使溶栓效果明显增加，出血发生率降低。 只有很少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行V/Q显像或CTPA检查，避免了溶栓治疗后穿刺部位血肿。 对血压正常UCG提示右心室负荷增加的急性PTE 也可溶栓治疗。 一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗。

PTE溶栓治疗的适应证 大面积PTE伴血流动力学不稳定. 血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的PTE,多主张溶栓治疗.

溶栓治疗的禁忌症 绝对禁忌证： 相对禁忌证： （1）近期活动性胃肠道大出血；（2）两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术；（3）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）。 相对禁忌证： （1）未控制的重症高血压（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天内）外科大手术、严重创伤、穿刺、器官活检或分娩；胃肠道出血、心肺复苏；（3） 两个月内的缺血性脑卒中；（4） 一个月内的神经外科或眼科手术； （5） 高龄＞70岁；潜在的或已存在出血性疾病者；

溶栓最佳时间窗 溶栓越早越好，一天内好转率为86%，6-14天为69%，每延迟一天疗效评分下降0.8%. 投药时间窗为发病14天内，症状2周以上溶栓也有一定疗效。

具体溶栓方法 溶栓药物及用法 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续 静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续 静滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50～100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况

溶栓治疗有效的主要指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽 动脉血气分析，PaO2 上升 超声心动图和/或心电图显示右心室扩张的表现减轻，肺动脉压下降 V/Q显像，CTPA和下肢深静脉等检查原血栓明显溶解。为避免再栓塞，溶栓后应继以序贯抗凝治疗。

溶栓治疗并发症 平均出血发生率5-7%，致死性出血发生率为1%。 发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、 头痛。过敏反应可见于用SK者。

特殊情况下的溶栓治疗

肺栓塞二次溶栓问题 首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。

咯血患者的溶栓治疗 多数PTE喀血患者无需溶栓治疗，抗凝即可 具备以下条件可考虑溶栓治疗： 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 具备以下条件可考虑溶栓治疗：　　 原有心肺疾病的 次大面积PTE 伴右心功能不全者 大面积PTE 伴血流动力学改变 无其他溶栓禁忌症 或潜在出血性疾病者

右心血栓的溶栓治疗 右心血栓发生率达３％－２３％ 溶栓治疗可使病死率由27.1%下降到11.3% 多变量分析表明，溶栓疗法优于抗凝疗法

心脏停博患者的溶栓治疗 在心肺复苏过程中立即静脉注射50mg负荷剂量r-tPA。 r-tPA使约81%患者恢复血液循环，病情稳定． 其他疗法，仅43%的患者有较好效果

DVT溶栓治疗 不推荐常规应用静脉溶栓 大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生 发病７天内和非闭合性血栓溶栓效果好

DVT溶栓治疗 周围静脉给药法 局部导管直接溶栓法：疗效更好 473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%。

抗凝治疗 ---VTE的基本治疗

抗凝治疗的意义 降低急性PTE病死率 减少严重出血并发症 降低PTE复发率 医疗费用较低

临床常用抗凝药 普通肝素 低分子肝素 华法令 新型抗凝药物：fondaparinux ximelagatran dabigatran razaxaban

新型抗凝药 优点： 作用于凝血系单个酶某个部位，有高度选择性； 非动物源性，无携带病原危险； 可口服或皮下给药，无需检测； 疗效、安全性更优化；

肝素 LMWH 作用 立即 1h 最大作用 2分钟 3－4h 半衰期 1.5h(1-6h) 8-12h T 1/2 APTT 15h 抗凝药物 肝素 LMWH 作用 立即 1h 最大作用 2分钟 3－4h 半衰期 1.5h(1-6h) 8-12h T 1/2 APTT 15h 鱼精蛋白中和 100％ 50－60％ 结论：肝素与LMWH相比能很快充分抗凝 对心肺功能不好、血流动力学不稳定PE可用肝素 肥胖（>120kg)和肾功能衰竭PE也建议使用肝素 对即将手术或腰穿的PE患者不建议用LMWH

抗凝治疗 中度或高度临床可能性的可疑PE患者，在影像学检查前即应给予肝素抗凝治疗。 普通肝素用于：作为初始负荷剂量 大面积肺栓塞的治疗 需要快速扭转病情时 推荐使用LMWH：疗效、安全性等同普通肝素， 使用却更方便 VTE明确诊断后，方可开始口服抗凝药使用 目标INR应在2.0－3.0 之间，一旦达到，可停用肝素。

抗凝治疗 口服抗凝药物的标准疗程： 对存在暂时危险因素的患者使用4－6周 特发性PE首次发作使用3个月，其它情况至少6个月

特殊情况下的抗凝治疗 肿瘤： 与其它患者比较VTE复发率高3倍，抗凝治疗出血危险性高6倍 抗凝疗程？ 充分抗凝治疗仍复发的肿瘤患者，可考虑： a.使INR值在3.3－3.5之间 b.选用长效的LMWH c.放置下腔静脉滤器（疗效尚不确定）

建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动 DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy DVT 抗凝治疗 Recommendation: 建议DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动 DVT发作后2年内,建议使用弹力加压袜,踝部压力达到30-40mmHg 短暂危险因素首次发生DVT,推荐VKA治疗3个月,优于短期治疗 首次发生的特发DVT,推荐VKA治疗至少6个月到12个月

建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5 接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy Recommendation: 建议调整VKA剂量使整个治疗期间INR维持于靶目标2.5 接受无期限抗凝治疗患者,应定期评价继续治疗带来的风险/获益

PE的其它疗法: 肺动脉血栓切除术 介入治疗 大多数PE 患者,不推荐使用 大多数PE患者,不推荐使用. 适用:某些不能耐受溶栓治疗病情严重的患者, 或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 介入治疗 大多数PE 患者,不推荐使用 适用:某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者

下腔静脉滤器(IVC) IVC预防PE,现在观点没有早先积极. 随机试验显示； IVC没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低,DVT更常见 2年时IVC组DVT复发率较高 对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVC.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者. 如必要可放置临时IVC.

DVT-PTE的预防

no no Risk factor assessment Restricted mobility plus VTE risk factors Age >40 ICU Prior VTE Obesity CHF Ischemic stroke Chronic lung disease Serious infection Malignancy Respiratory failure Thrombophila Inflammatory bowel disease Central venous catheter Varicose veins Collagen vascular disease Risk factor assessment Restricted mobility plus 1VTE risk factor? Daily reassessment no yes Prophylaxis indicated Risk factors develop? Mechanical measures Exclusion criteria Active bleeding Hypersensitivity to heparion Uncontrolled HTN Renal insufficiency Coagulopathy HIT Spinal tap within 24 hours Recent intraocular surgery Recent intracranial surgery Exclusion criteria yes no LMWH QD or LDUH TID

预防与未预防VTE的结果对比 未预防（%） 预防（%） 危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 未预防（%） 预防（%） 危险因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髋置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置换术 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髋部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的创伤 20 0.5-1.0 10 〈0.1 腹部或盆腔 癌症手术 20 0.5-1.0 10 〈0.1 冠脉搭桥术 5-7 0.5 〈1 〈0.1 内科制动病 人年龄≥40岁 5 〈0.5 〈1 〈0.1

临床对DVT预防不足 其主要原因 ① DVT发病隐匿，绝大多数病人无特殊临床表现，或有时其症状被手术痛苦所掩盖，故不被患者和临床医生所注意 ② 许多临床医生过度担心抗凝引起的出血并发症。

DVT的预防措施 从干预三大危险因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、机械方法 3、药物预防

一般措施： 长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流。 手术尤其肢体手术：尽量避免损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动。

机械方法 医用分级长筒弹力袜(elastic stocking ES) 活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌 间歇冲气压缩装置（intermittent pneumatic compression IPC）

药物预防 小剂量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH） 调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH） 低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐

小剂量肝素（LDUH） 5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开始给药，用至病人能下床活动。 适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%-70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效。 无须实验室监测，廉价安全。

调节剂量肝素(ADH) 术前2小时3500IU皮下注射，随后剂量根据APTT进行调节，一般给500IU-1000IU，q8h，6小时测APTT，使APTT在正常范围上限。对极高危的病人效果好，而出血危险性不增加； 需要监测，使用不便

低分子肝素(LMWH) 有更强的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用较强 半衰期长，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小 在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药很有前景，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者。

推荐预防措施 内科病人 推荐预防措施 内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病） LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征时) 急性心梗 LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射 出血性卒中 SCD 急性脊髓损伤 LMWH；或ES、SCD联合LMWH或LDUH

推荐预防措施 外科病人 推荐预防措施 创伤 LMWH，ES，和/或SCD（创伤早期有LDUH使用禁忌征时） 神经外科 SCD联合或不联合使用ES；术后可使用LDUH或LMWH配合机械预防方法 普通外科高危病人 （无重大外科手术、年龄>60岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄>40岁或有其它危险因素） LDUH，LMWH，or SCD;机械预防方法配合使用LDUH或LMWH ES or SCD（术后早期抗凝禁忌时） 整形外科手术 （髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折) LMWH 或口服华法令；可考虑合并使用ES 或SCD； 不推荐使用LDUH

7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy 长途旅行血栓栓塞预防 飞行时间超过6h,无论有无VTE危险,应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物,避免脱水,并且经常进行腓肠肌伸缩. 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用LMWH或fondapar inux. 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防. 7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapy

谢谢!