护理质量管理 2014年护理质量考评标准解读 南阳医专三附院 护理部 胡海霞

培训目的 掌握护理质量管理的基本方法； 护理质量评价的内容。 如何提高护理质量， 保障护理安全 护理质量考核的标准 熟悉：护理质量评价 结果的分析。

一、护理质量内涵 护理质量： 是指护理的工作表现及服务效果的总和，是体现护理人员的理论知识、护理技能、工作效率、服务态度和护理效果的综合水平。 是指护理人员的工作表现及服务效果的优劣程度。 在生物医学模式的基础上（功能制护理） 执行医嘱和护理操作构成了护理工作的全部内容。 生物-心理-社会医学模式（责任制护理） 解决现有的和潜在的健康问题，促进康复、病人满意。

现代护理质量的内涵 1.基础护理 2.工作效率 3.工作缺陷 4.以病人为中心，整体护理 5.护理程序 6.心理护理和健康教育 7.专科护理 8.病人满意度

二、护理质量管理与持续改进 护理质量管理 建立完整的质量管理体系，并通过对护理工作、护理服务管理的过程评价，对护理质量实行有目的的控制过程，保证病人得到最佳的护理效果 护理质量管理的意义 质量管理是医院护理管理的核心，是护理工作的重要保证，护理服务的对象是病人，护理工作的优劣直接关系到病人生命的安危 。 护理质量管理的重要性： 　　（1）护理的服务对象决定了护理质量的重要性。 　　（2）高质量的护理质量管理，有助于提高病人的生命质量。 　　（3）护理质量管理在提高医疗水平方面占有重要地位。 　　（4）护理质量管理内涵的多样性和复杂性，要求全面 管理，抓好全过程的质量关，护理在向着：咨询—保健— 预防—治疗—护理—康复—个体化发展。

护理质量管理基本方法 PDCA 循环步骤 计划阶段： 制分析质量现状，找出存在问题 订标准 确定考核方法 成立质控组织 质控方案中体现（为什么这样做）（做什么）（谁来做）（什么时间做）（什么地方做）（怎样做）        

持续改进 标准的持续改进：定期不定期地对质量标准进行效果评价。 进入下个PDCA循环 对待问题，最关键的是我们的“态度和 “理解力”。当碰到问题时，应投入我们 真诚的努力，冷静地思考问题的症结 积极地寻求解决问题的方法。 问题就会迎刃而解

基础护理质量标准 文件书写质量标准 护理安全质量标准 整体护理质量标准

基础护理合格率 文件书写合格率 急救器材、物品完好率 对护理人员服务的满意度 医疗差错事故发生率

全程、动态的监控与考评是做好护理质量管理工作的关键 　根据护理质量形成的特点、规律和护理质量管理组织层次，对质量的控制不仅要个别质量控制、而且要做好全程性控制与重点性控制相结合、个体控制与组织控制相结合、科内控制与科间横向控制相结合等，做到全程动态管理，使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制，实现质量管理的最佳目标。实践中，我们从患者来院就诊开始到康复出院的整个过程，把涉及护理活动的每个环节都纳入监控的视野，实施全程、动态质量监控，精心组织质量考评。

医院护理质量控制方案及奖惩规定 1、护理质量实行护理部、护士长、二级控制和管理。 2、护士长负责科室全面质量管理。按照质检标准和护理部要求进行检查，有分析、评价、改进措施及反馈。 3、护理部全面负责医院护理质量控制。按护理质控标准和目标，有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查和全面检查，有分析、评价、改进措施及追踪反馈，季度组织护理质量分析讨论会，负责向分管院长汇报。

护理质量控制目标 护理工作和服务满意度，二级医院标准值≥90%达标 护理人员年培训率院内100% ，院外≥15% 护理人员年考核合格率≥90%。 ⑸护士三基平均达标≥75分。 ⑹护理技术操作合格率≥90%，合格分80分。 ⑺基础护理合格率≥85%。 ⑻特护、一级护理合格率≥85%。 ⑼护理文书书写合格率≥90%。 ⑼优质护理服务开展病房数≥50%。 ⑽急救物品完好率100%。 ⑾常规器械消毒灭菌合格率100%。 ⑿年褥疮发生次数0。 ⒀每百张病床年护理严重差错发生次数，年发生率≤0.5 ⒁年护狸事故发生率0 ⒂一人一针一管执行率100%。

三、2014年护理质量考评标准解读 医院护理质量标准修订的指南： 二级医院等级评审标准 优质护理服务十化标准 河南省护理质量检查标准 病区 、手术室、门急诊、供应室ICU 护士长考评 责任组长考评标准

病区 一、组织管理 ㈠组织领导： 1、科室建立二级护理质量管理体系：职责明确，有书面分工记录，有持续护理质量改进实施计划和管理目标。 2、科室有年护理工作计划、季工作安排、月工作重点。 3、护士长、质检员熟悉质量检查标准，每月有检查、分析、有持续整改措施。 4、各项护理质量目标达标。 5、按照护士长管理标准要求完成各项工作。 6、加强实习、进修护士管理，有教学计划，培训及实习记录，出科考试等资料。 7、有护士分层管理方案，实行责任包干制及护士分层管理，分管病人≤8人/人，对分管病人实施连续、全程护理。

㈡工作制度： 1、建立健全护理工作制度 2、护理人员知晓核心制度 3、严格执行医院护理核心制度，遵守各项操作规程和疾病护理常规。 ㈢岗位职责及人力管理 1、有书面的各级护理人员岗位职责、有各班岗位职责，护士分层职责明确。 2、护士熟悉岗位职责。 3、护士认真履行岗位职责，各岗位分工协作。 4、合理安排护理人员，各班技术力量搭配合理，节假日有护士长、高年资护士把关。 5、根据工作量、患者病情、病员数实行弹性排班。 6、制定科室专科护理及分层培训计划并组织实施，有培训课件及签到考核资料。 7、每月组织护理查房、业务学习，每2月一次操作考试有原始记录。 8、动态记录护力人员情况，落实护士考核及科室护士绩效考核，落实专科护士待遇 ㈢

二、护理服务 ㈠服务礼仪 1、医护人员仪表端庄、着装规范（头发前不过眉、后不过肩、不戴戒指、耳环、不留长指甲、不涂彩色指甲油），工作服整洁，胸卡规范,护士淡妆上岗，护士规范“坐、走、站、行、语言”，符合护理人员行为规范要求。 2、接待患者热情，微笑服务，使用文明语言，给予耐心解释及指导。 3、保护病人隐私，特殊处理使用屏风或隔帘。 4、合理收费，严格执行物价标准。 5、礼貌语言接回电话，护士长不在时有班次人员负责接收落实各项指令。 6、护士在病区内不得高声喧哗，不得在办公场所谈论病情、结帐、医院及他科人和事。 7、配备便民物品。有对特殊患者（临终、肿瘤、儿童、残障）等的人文关怀措施。 8、在病房或操作时不得接听私人电话 9、严格执行首问负责制，分管护士10分钟内进行自我介绍和入院宣教。 10、执行各项操作时首先必须自我介绍，不准直呼床号，使用尊称。

二、护理服务 （二）陪送服务 1、落实陪检护送制度，做好登记。 2、合理安排时间。输液过程中尽量不要做检查，紧急需要时必须有护士陪检。 3、危重病人陪检备好急救用物，医护（在岗护士）共同陪送。 4、陪检途中保证病人安全、防跌伤，不随意离开，严密观察病情。 5、途中保暖，防止日晒雨淋。 6、检查前告知检查目的和注意事项、预约及取报告流程， 做好检查前的准备。 7、落实标本采集运送流程。 8、接送手术：严格执行查对制度，严格交接手续，做好交 接记录，确保病人途中安全。

二、护理服务 ㈢病区管理、保洁要求 1、病区环境：办公区、病房、更衣室、值班室、治疗室干净、整齐、温馨、肃静、舒适。 2、护士站：一把椅子，办公用品放置有序，冰箱定期清理，无私人用品。 3、病房管理：整洁、舒适、安全、陈设统一物品摆放有序，各标记醒目、规范。窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；病床柄放置规范。 4、财产每半年清点1次，被服每季清点1次，日常使用财产每班清点均记录。 5、安全消防通道舒畅，通道，管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态。 6、保洁要求：清洁、干净、无杂物、无蜘蛛网、灰尘、污渍，无非规定张贴物、无痰迹、无异味、无卫生死角。 7、各项护理标识齐全、醒目有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。

二、护理服务 ㈣健康教育 1、健康教育面100%。 2、科室成立健康教育小组，活动有记录。 3、设立健康教育专栏、有健教处方及健教手册。 4、病人知晓率≥80%，病人、家属掌握深度与范围：饮食、休息、功能锻炼、药物（作用、用法、副作用、注意事项），疾病的了解，检查及手术前后指导，入、出院指导。 ㈤满意度 1、护理部季度进行满意度调查，科室每月进行一次护患沟通会并记录。 2、住院病人对护理工作满意率≥90%。 3、优质护理病区护理部每月进行满意度调查，科室出院病人进行满意度调查

三、综合质量 ㈠基础护理 1、护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符。 2、实施责任护士责任制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全程、连续、无缝隙护理。 3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。 4、落实晨、晚间护理。 5、面部、头发、口腔清洁、皮肤、会阴清洁，指（趾）甲平整无污垢。

三、综合质量 6、长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周1次头发护理。 7、卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽：协助床上移动；有预防压疮护理措施，取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足，各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定。 8、饮食护理：落实治疗饮食，保持进餐环节清洁 ;送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠反应。 9、排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导尿患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换。及时排放尿液，观察 尿液颜色、性质及量并做好记录。 10、对病人进行安全知识指导，提高安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便的病人下床、入厕、活动等。 11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班。 13、定时巡视病人，主动观察病人病情。及时更换液体，拔针。 14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理

三、综合质量 1、病危或特护病人24小时内制定护理计划；要求护理措施完整、准确‘护理计划按医嘱及病情变化及时修改，护理记录规范。 ㈡特一级护理 1、病危或特护病人24小时内制定护理计划；要求护理措施完整、准确‘护理计划按医嘱及病情变化及时修改，护理记录规范。 2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置。 3、落实病人“三短九洁”，做好口腔、尿道口等护理。 4、卧位舒适、安全、有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、避免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置。 5、持持续吸氧通畅、有效，输氧卡上记录完整、规范导管湿化水、湿化瓶定期更换 手术室增加：建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程序 供应室物品供应要求灭菌物品集中管理 另所有扣分修改为（1～2分）

三、综合质量 6、引流管、导管位置正确、固定 妥善、通畅，定时更换；按时记录出入液量。 7、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识。 8、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更管；操作规范，家属和护士不得进行吸痰、鼻饲操作。 9、病人T≥37.5℃每日测量体温四次；T≥39℃每日测量6次，有降温处理措施，并有复测记录。 10、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工。 11、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和 阳性体征等；严密观察病情变化。

㈢专科护理 1、建立专科护士培养和管理制度，完善专科疾病护理常规并严格落实。 2、护理人员按专科护理常规落实各项护理措施。 3、当班护士及责任护士掌握九知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理问题、护理措施、心理状态、特检阳性结果）。 4、特殊检查、治疗及手术前后的准备及护理落实。 5、熟悉主要药物的作用、副作用并向病人告知清楚。 6、掌握专科疾病的健康指导和行为及功能训练方法，能开展专科门诊护理咨询。 7、病人气道、管路、体位护理符合专科要求。 8、护理记录：客观、真实、准确、及时、完整。 9、护士有熟练的专科急救能力。

三、综合质量 ㈣安全管理 1、严格执行护理不良事件登记 、报告制度，鼓励护士主动报告护理安全隐患、护理不良事件，各科室建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施 2、认真执行“三查七对”制度。对患者实行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，有转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行。 3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。 4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的流程和管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等 ）。跌倒、坠床、等 意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施。

三、综合质量 ㈣安全管理 5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充锁上管理。 6、急救器材；如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100％。 7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录。 8、服药原始包装保存；无 “三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内务过期药品、物品。特殊药物；如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用胰岛素按说明书要求；其他药按规范放置。 9、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放、不得混放。标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用。

三、综合质量 ㈣安全管理 10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等 ，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10％氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目。 11、药物过敏试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项。 12、各项护理标识齐全、醒目，有安全警示；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等。 13、学生、进修护士实习期间，应在注册护士的指导下进行工作。严格执行 《护士条例》相关规定。

三、综合质量 ㈤消毒隔离 1、病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡→清洗→拧干备用 2、终末处理及时；出院、转科、病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用 2000mg/L含氯消毒液擦拭 3、治疗室、换药室、检查室 （1）严格区分清洁区、污染区 （2）每日用消毒液擦拭治疗台、拖地2次，并用专用抹布，拖把有标识 （3）每天用紫外线照射消毒＞30min/次，紫外线灯管定期用酒精棉球拭 （4）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）； （5）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4～8小时 （6）物品摆放规范 4、换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程 5、实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人后应用快速消毒剂消毒手 6、无菌包应小于30cm×30cm×50cm；内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效顺序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要求 7、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中

三、综合质量 8、电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任人 9、体温表用后及时用 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次；每周大消毒一次 10、可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换 11、血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无 污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭 12、生活垃圾与 感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度。认真填写交接本 13、.医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防 14、病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点 15、一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放置3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期

三、综合质量 ㈥护理人员技术水平 1、护理人员考核合格率≥90%。 2、护士三基理论平均达标≥75分。 3、技术操作合格率≥90%，合格分80分 4、熟练掌握心肺复苏等常用急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，熟悉各种意外事件的应急预案。 5、掌握各种疾病护理常规及护理技术操作。

四、护理文书书写 体温单 1、姓名性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或 产后天数、页码填写正确、完整。 2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水。 3、在40～42℃之间相应栏内填写；入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6pm以后入院的病人大可不填大便次数。如体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格。 4、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制1次。体温≥39℃，4小时记录1次体温，物理降温、脉搏短促按要求记

四、护理文书书写 医嘱单 1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。 2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线、皮试结果按要求书写，医嘱作废按要求书写。 3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写。无涂改，签名正规。 4、护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。录。 首次护理评估记录单 1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整、签名正规。 2、各“□”填写正确，首次评估记录在4小时完成，资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改。 3、所有病历均有住院患者首次护理评估单。

四、护理文书书写 护理记录单 1、正确选择记录单，①告病重病危者；②病情发生变化，需要监护者；③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。 2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清 晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按 要求改错，签时间和签名。 3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改。 4、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前一日的体温单相应栏内。 5、各项 病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化发生异义。 6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记。 7、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得>30分钟。

ICU 手术室 供应室 门急诊护理质量检查标准 一、组织管理 护理质量体系及制度健全 各类人员职责明确 物资设备管理： 1、分管到人，各负其责，建立财产登记本。 2、仪器设备定期保养、维修。 3、卫生材料易消耗品，定期清理，无积压、丢失、变质、过期。 4、无菌物品（一次性）与非无菌物品分开放置。 5、药品定期清点数量，检查质量，防止过期，失效。

一、ICU 手术室 供应室 门急诊护理质量检查标准 1、手术室用物设备管理： 2、药品管理 （1）药品干燥、低温、避光保存。胰岛素等生物制剂放在冰箱内贮藏。 （2）各类药品（内服、外用、剧毒）分类放置，标志明显。 （3）定期清点药品数量，检查质量，防止积压、变质、过期、失效。 3、毒麻药品： 专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。 4、设备管理： （1）专人负责保养。 （2）日常保养：清洁设备外部，紧固易松动的螺丝和零件，检查运转及零部件完整情况。 （3）一级保养：清洁设备内部，局部检查和调整。 （4）会同修理人员共同进行二级保养：90天保养一次（每年不低于二次），其内容：无影灯、空调、C臂X光机、呼吸机等仪器及精密器具。

一、ICU 手术室 供应室 门急诊护理质量检查标准 供应室消毒锅管理： ⑴严格遵循消毒锅的操作规程 ⑵日常保养：清洁设备表面，坚固易松动的螺丝和零件，检查运转及零部件完整情况。 ⑶一级保养：设备内部清洁，保持功能完好。 ⑷与器械修理人员保持协调做好二级保养，60天保养一次，检查消毒锅密封情况和各进气排气是否完成、温度计、锅内层、外表压力表是否正常。 ⑸按要求进行压力锅的工艺监测BD实验和生物监测。

二、护理服务标准 ㈠服务礼仪 ㈡不同的护理服务标准 1、手术室接送手术患者服务标准 ⑴严格执行查对制度，确保病人途中安全。 ⑵建立了手术与病区间管理流程和交接规范、患者识别交接录，手术患者物品交接记录。 ⑶接送途中保证安全，注意保暖 2、门急诊对服务台工作 ⑴主动询问、迎接病人，全程追踪（陪检）服务。 ⑵预检分诊：有秩序地挂号、候诊和就诊。分诊准确率达90%以上。 ⑶准备好饮水设施 ⑷组织病人就诊，主动、及时配合医师诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊，维持好就诊秩序。 ⑸做好卫生宣教及发放健康处方等 3、供应室供应物品的保管和下收下送有明确的标准

布局要求（手术室、供应室） 1、周围环境清洁，无污染源，有一个相对独立的区域。 2、人物流向合理 3、严格区域的划分，标识醒目 保洁要求：清洁、干净、整齐、有定期清扫制度

三、综合质量 ㈠消毒隔离均执行河南省标准 ㈡安全管理执行河南省标准 ㈢满意度标准90%以上 手术室抽查全院手术医生 供应室抽查全院护士 手术室应健全手术前确认制度和工作流程，手术医生、麻醉师、手术室护士、患者要求进行四方核对，确认手术部位。 ㈢满意度标准90%以上 手术室抽查全院手术医生 供应室抽查全院护士

（四）健康教育 手术室 1、建立围手术期患者规范的术前访视和术后支持服务制度与程 序，有记录。 2、大中型手术病人能了解术前注意事项和术中的配合。术前知晓： 手术医生，麻醉医生，手术及麻醉相关知识，手术必要性。术中： 需知麻醉后异常感觉和正常感觉，手术体位，每项操作的目的。 术后：禁食时间，睡姿，下床活动时间，术后止痛泵的使用和止 痛药物的使用注意事项 3、健康教育栏季度更改内容 4、健康教育面≥100%。 门急诊 1、健康教育面≥100%。 2、健康教育栏季度更换内容。 3、病人知晓率≥80%，病人、家属掌握深度与范围：饮食、休息、 药物（作用、用法、副作用、注意事项），疾病的了解，检查及 手术前后指导，保健知识。 4、导医台常备健康教育处方。

㈤急救物品（手术室 门急诊） 1、急救物品有专人管理，定期检查，有记录。 2、严格交接班，有记录，抢救用药记录及时、规范、完整。 3、急救物品定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒 目，备照明设备。确保有效期和功能。 4、急救器械性能良好，急救药品、急救包无过期、器械定期保养、 更换，检查其功能，完好率为100%。 ㈥急救能力 1、急诊工作程序快捷，安全有效。有心肺复苏、休克抢救流程。 2、有重大紧急、意外事件处理预案演练，每季度演练一次。 3、熟练掌握急救操作及仪器使用。 4、熟悉抢救程序。 5、院前急救及时有保障。 6、有与病房、手术室、ICU交接流程，急危重症病人抢救及时迅 速有转送交接记录。

㈦护理记录 手术护理记录单 1、用碳素墨水填写，字迹清楚，楣栏齐全，签全名。 2、术前、术中、术后分别清点器械、敷料，数量准确，在相应栏内用阿拉伯数字填写。 3、术中护理情况按要求及时、客观、准确填写。 4、各种指示卡等粘贴规范整齐 急诊护理记录单 1、记录及时、真实、客观、完整，字迹清楚，签全名 2、根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态记录；危重患者应根据病情变化随时记录。 3、生命体征、病情观察及护理栏应动态记录，及时、准确、客观，记录与病情相符，体现专科特点。 4、抢救记录应及时进行，补记在抢救结束6小时内完成。 5、无护士执业资格证者书写的病历由上级护士审阅并签全名。 6、抢救登记及时完整

护士长考核标准 弹性排班： 1、晨、午、晚间护理落实时间符合需求，有具体落实班次 2、班次职责完善、护理人力资源安排合理 3、一级护理病人基础护理落实，病人管理到位。 护理服务管理 1、病房管理好，环境安静，清洁整齐，物品定位，团队凝聚力强，团结协作精神好。 2、每月召开工休会，征求病人、陪人意见，定期征求科主任、医生意见。 3、患者对护理工作满意度≥95% 4、无护理投诉 5、督促和教育护士遵守各项护理常规、规章制度和操作规程。 6、对核心制度和关键流程的落实有检查、有记录。

护士长考核标准 护理培训 1、有具体明确的分层培训计划，有记录及学习笔记和考试成绩。 2、有临床教学计划，做好临床教学工作，出科有考试。 护理安全管理 1、督促和教育护士遵守各项护理常规、规章制度和操作规程 2、护士熟悉核心制度并执行，对核心制度和关键流程有检查、有记录 3、急救物品、药品管理要固定专人管理 4、及时上报护理不良事件、无差错事故发生

护理组长考评标准 分管病人管理 1、落实基础护理，一级护理病人护理措施落实 2、病区管理到位，环境安静，清洁整齐，物品定位放置，病人反映问题及时向护士长及部门报告 3、掌握本专科护理常规及分管病人“十知道” 4、熟悉主要药物作用、副作用及提醒病人注意的事项 5、病人体位、饮食、活动锻炼、康复指导落实，术前准备、术后观察病情及时，入院介绍及自我介绍落实

护理组长考评标准 护理服务 1、遵守护士行为规范，服务热情主动，静脉输液巡视及时 2、按科室病人数发放满意度调查表 3、无差错事故发生 4、无投诉

护理组长考评标准 协助护士长工作 1、积极配合护士长工作，服从护士长安排， 护士长不在岗时主动协助科室管理，上 传下达及时解决本专科护理疑难问题 2、做好实习带教工作 3、加强低年资护士的指导 4、完成分管的质量检查记录

护理人员考评办法 为进一步加强护理人员管理，不断提高我院护理人员 服务水平和质量，根据全省“优质护理服务示范工程” 创建工作相关要求，结合我院护理工作实际，特制定 本办法： 1、服务态度（30分） ⑴行为规范：自觉遵守在岗八不准及护理人员行动规范。缺一次扣1分，不符合要求每次扣2分，受院通报者每次5分（10分） ⑵协作配合：工作中相互协作，团结友爱，不闹无原则的纠纷，不听谗言，不拔弄是非。每出现一次扣2分，受院通报者每次扣5分。 （10分） ⑶出勤率：1月＜缺勤≤2月扣6分，2月＜缺勤≤3月扣7分，3月＜缺勤≤4月扣8分，缺勤4月以上扣10 分，受院通报者每次扣5分（法定假除外）（10分）

护理人员考评办法 2、服务质量（40分） ⑴满意度：分管病人满意度高。有责投诉者每次扣5分，发生纠纷或差错者每次扣5分，发生四级事故负主要责任或发生三级及以上事故同等责任者考核为合格。（10分） ⑵入、出院全程服务：有形式、有内涵、有随访；病人及家属定性评价。定性一般扣6分，定性较差扣8分，定性差扣10分。 ⑶任务绩效：完成基础护理工作、工作职责、规章制度、工作流程等。不符合要求每次扣2分，未落实每次扣5分，受院通报者每次5分。 （10分） ⑷处理突发事件能力：按流程汇报，及时合理处理， 护士长、护理组长定性评价。定性一般扣6分，定性较差扣8分，定性差扣10分。 ⑸综合质量。每月护理质量检查扣分纳入考核。

护理人员考评办法 3、工作态度和工作责任心（20分） ⑴业务管理：及时正确执行医嘱及护嘱，对进修人员及护生有指导能力，有考核记录。不全或不到位者每次扣2分。 （10分） ⑵业务学习：参加本专业组织或本科人员业务学习，有记录。业务学习参与率≥80%扣5分，70～79%扣6分，60～69%扣7分，50～59%扣8分，＜50%扣10分，无故缺席者每次扣5分。 （10分） 4、理论知识水平：（10分） ⑴掌握本科室临床重点专科必须达标的各种疾病护理常规知识，日常技术考核。成绩70～79分扣6分，60～69分扣8分，＜60分扣10分（三基知识考核不合格）。（10分） ⑵季度考核及年终考核时在总分中扣减。

护理人员考评办法 5、考核方法及步骤 ⑴护理人员考核由护理部负责，每年分二次进行。 ⑵量化考核：90分以上（含90分）为优秀，80分以上（含80分）为良好，70分以上（含70分）为基本称职，70分以下为不称职。 ⑶考核结果与绩护理人员绩效挂钩，基本称职者给予诫勉谈话，不称职者予以待岗处理（待岗期限、待岗期间的待遇等按医院相关规定执行）。

护理核心制度 护理质量管理制度 病房管理制度 抢救工作制度 分级护理制度 护理交接班制度 查对制度 给药制度 护理查房制度 患者健康教育制度 护理会诊制度 病房一般消毒隔离制度 护理安全管理制度 护理不良事件登记报告制度 患者身份识别制度 危重病人抢救制度 护理差错事故报告管理制度 护理新业务、新技术准入制度 护理文件书写管理制度

重点护理工作流程 入院 出院 转科 转院 接送手术病人、手术病人核查流程 各科与ICU交接流程 急诊与各科交接流程

重点护理环节管理 压疮（褥疮）防范措施 病人跌倒/坠床的预防措施 意外事件的上报管理 药物不良反应环节管理 输液环节管理 输血环节管理 各种管道的管理措施 药物不良反应环节管理 输液环节管理 输血环节管理 重点病人管理 重点时段环节管理 重点护理人员管理 高危药品物品管理

基础护理服务工作规范 （一）工作目标。（二）工作规范要点 （三）结果标准。 一、整理床单位 二、面部清洁和梳头 三、口腔护理 四、会阴护理 五、足部清洁 六、协助患者进食/水 七、协助患者翻身及有效咳痰 八、协助患者床上移动 九、压疮预防及护理 十、失禁护理 十一、床上使用便器 十二、留置尿管的护理 十三、温水擦浴 十四、协助更衣 十五、床上洗头 十六、指/趾甲护理 十七、安全管理

常用临床护理技术服务规范 （一）工作目标。（二）工作规范要点 （三）结果标准。 一、患者入院护理 二、患者出院护理 三、生命体征监测技术 四、导尿技术 五、胃肠减压技术 六、鼻饲技术 七、灌肠技术 八、氧气吸入技术 九、雾化吸入疗法 十、血糖监测 十一、口服给药技术 十二、密闭式周围静脉输液技术 十三、密闭式静脉输血技术

十四、静脉留置针技术 十五、静脉血标本的采集技术 十六、静脉注射技术 十七、肌内注射技术 十八、皮内注射技术 十九、皮下注射技术 二十、物理降温法 二十一、经鼻/口腔吸痰法 二十二、经气管插管/气管切开吸痰法 二十三、心电监测技术 二十四、输液泵/微量注射泵的使用技术

谢谢！