精神病学 ▬▬▬ 症状学 曹 栋 医学博士 南京医科大学附属脑科医院

概 述 精神科医生必须具备两项能力 症状学是精神科的基础 就如诊断学是临床医学的基础一样 客观地、精确地收集临床资料的能力 概 述 精神科医生必须具备两项能力 客观地、精确地收集临床资料的能力 将患者作为一个独立个体来考虑的能力 症状学是精神科的基础 就如诊断学是临床医学的基础一样

概 述 临床表现为异常的精神活动，称为精神症状 判断精神活动是否正常 纵向比较，是否一致？ 横向比较，是否一致？ 概 述 临床表现为异常的精神活动，称为精神症状 判断精神活动是否正常 纵向比较，是否一致？ 横向比较，是否一致？ 分析这种精神活动是否由客观原因造成？

概 述 精神检查 — 发现精神症状 交谈技巧 — 发现隐蔽症状 反复检查 — 明确精神症状 了解症状是原发还是继发 了解症状持续时间和频度 概 述 精神检查 — 发现精神症状 交谈技巧 — 发现隐蔽症状 反复检查 — 明确精神症状 了解症状是原发还是继发 了解症状持续时间和频度 了解症状对患者的意义

常见精神症状 感知障碍、思维障碍 情感障碍、意志障碍 动作及行为障碍、记忆障碍 注意障碍、意识障碍 智能障碍、自我意识障碍

常见精神症状 — 感知障碍 感知障碍 定义 感知障碍类型 感觉：大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映，如光、声、色、气味、冷、热、软硬等 知觉：客观事物的各种属性在人脑中的综合，并借助于过去的经验所形成的一种完整印象 感知障碍类型 感觉障碍 知觉障碍 感知综合障碍

常见精神症状 — 感知障碍 感知障碍类型 感觉障碍 感觉过敏—感觉阈值降低。见于疑病症、焦虑症等 感觉迟钝—感觉阈值升高。见于精神分裂症、抑郁症等 内感不适—感觉异常。见于疑病症、躯体形式障碍等 感觉质变—中毒所致。见于药物或毒物中毒

常见精神症状 — 感知障碍 感知障碍类型 知觉障碍 错觉 是对客观事物的一种错误感知 正常人错觉在以下情况出现 感觉条件差使感觉刺激的水平降低时 疲劳、注意力不集中感知的清晰度下降时 情绪因素处于某种强烈的心境状态时 病理性错觉多见于谵妄和躯体疾病，也见于精神分裂症

常见精神症状 — 感知障碍 感知障碍类型 幻觉 是一种缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验 引起幻觉的原因有：中枢神经系统病变或功能损害、情绪影响、暗示、周围感觉器官病变、感觉剥夺 意识清晰时出现的幻觉属于精神病性症状

常见精神症状 — 感知障碍 幻觉分类 特殊形式 感觉器官：听、视、嗅、味、触、运动、内脏 结构：成形、不成形（原始性） 性质：真性、假性 思维化声：思维鸣响、思维回响、读心症 机能性幻听（功能性幻听） 反射性幻觉（折射性幻觉） 自窥症（镜像幻觉、自体形象幻视）

幻觉——按感觉器官分类 幻听（auditory hallucination） 幻视（visual hallucination） 幻嗅（olfactory hallucination） 幻味（gustatory hallucination） 幻触（tactile hallucination） ：常见皮肤表面麻木感、刀刺感、通电感、虫爬感，多见于精神分裂症、器质性精神障碍 本体幻觉或运动性幻觉（motor hallucination） ：关于本体感受器如肌肉、肌腱、关节等运动和位置的幻觉 “言语运动性幻觉” 内脏性幻觉（visceral hallucination） ：产生于某一固定的器官或躯体内部，扭转、断裂、穿孔，多见于精神分裂症

幻觉——按结构分类 不成形幻觉：原始性幻觉，缺乏具体的形态和明确的结构，只反映个别属性，系感觉性幻觉 成形幻觉：多见，有具体的形态和明确的结构，反映多种属性，系知觉性幻觉

幻觉——按性质分类 真性 假性 来源 客观空间 主观空间 通过感官 通过 不通过 形象 鲜明清晰生动 不 投射 向外 不向外 真性 假性 来源 客观空间 主观空间 通过感官 通过 不通过 形象 鲜明清晰生动 不 投射 向外 不向外 支配行动 多 少

特殊形式幻觉 思维化声：思维鸣响、思维回响、读心症 幻听的内容是自己的思想 机能性幻听（功能性幻听）： 幻觉和现实刺激同时出现在同一感官，同时消失 反射性幻觉（折射性幻觉）： 现实刺激作用于某一感官产生现实体验时，引起另一感官的幻觉 自窥症（镜像幻觉、自体形象幻视）： 不存在镜子，但在客观空间看见自己部分或全部的形象，且可随自身移动；如实际存在的镜子前却见不到自身镜像，为阴性自窥症

知觉障碍的鉴别 内感性不适 内脏幻觉 性质 感觉障碍 知觉障碍 定位 不明确 较明确 描述 不清楚 较清楚 临床意义 神经症等 分裂症等

感知障碍—知觉障碍 感知综合障碍 定义：对客观事物的整体属性（本质）能够正确感知，但对其个别属性（大小、形状、比例、时间、空间等）却产生了歪曲 分类：时间感知综合障碍 空间感知综合障碍 运动感知综合障碍 非真实感 视物变形症（视物显大症、视物显小症） 体形感知综合障碍(体像障碍、躯体变形感)

知觉障碍的鉴别 错觉 幻觉 感知综合障碍 客观刺激作用与感官 有 无 有 对事物的歪曲 整体属性 虚幻知觉 个别属性 错觉 幻觉 感知综合障碍 客观刺激作用与感官 有 无 有 对事物的歪曲 整体属性 虚幻知觉 个别属性 主观加以纠正 可 否 否

常见精神症状 — 思维障碍 思维定义 思维特点 人脑对客观事物概括的、间接的和抽象地反映 精神活动的重要特征 认识过程的高级阶段 思维在感觉和知觉的基础上产生，并借助语言和文字来表达 思维特点 目的性 逻辑性 连贯性

第二节 思维障碍 常见精神症状 — 思维障碍 思维形式障碍 思维内容障碍

思维形式障碍——联想障碍 联想速度和量方面的障碍 思维奔逸（观念飘忽，flight of thought）：快、多、高、变，音连、意连、随境转移 思维迟缓（inhibition of thought）：慢、少、低、短 思维贫乏（poverty of thought）：空虚、贫乏、无所谓 病理性赘述（circumstaniality）：联想迂回曲折、枝节过多、但并不离题、最后能达到预定的终点

思维障碍的鉴别 思维奔逸 病理性赘述 联想速度 快 缓慢 思维内容 丰富生动 拘泥于细节 伴随症状 情感高涨 情感欣快 临床意义 情感性 脑器质性

思维障碍的鉴别 思维迟缓 思维贫乏 联想 慢、少、难 少、空 言语 少、低、回答中肯 贫乏、词穷句短 伴随症状 情感低落 情感淡漠 临床意义 抑郁症 慢性分裂症、脑器质性

思维形式障碍——联想障碍 联想连贯性障碍 思维散漫（思维松弛、looseness of thought）：整段谈话或写作没有中心思想、上下文联系松散，缺乏一定的逻辑关系，不知所云，交谈困难。 思维破裂（splitting of thought）：意识清晰，联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯性和应有的逻辑性。单独语句的文法结构尚正确，但上下文之间缺乏内在联系，令人费解。程度严重时，甚至在一句话内部的词与词之间也毫不关联，只是词汇的堆砌，又称“词语杂拌” 思维不连贯（incoherence of thought）：在意识障碍的背景下，类似思维破裂，但言语更凌乱，语句成片段。

思维形式障碍——联想障碍 联想连贯性障碍 思维插入（thought insertion）：异己思想、外力作用 思维中断（blocking of thought）：无意思障碍和外界干扰因素时，思维过程不由自主地短暂停顿，表现言语突停片刻，虽经提醒，再开口时却已变换内容。也不受其意愿支配，伴有明显的不自主感。 思维云集（pressure of thought）：又称强制性思维，异己的思潮不受其意愿的支配，出乎意料的强制涌现，内容杂乱多变，与现实无关，出现突然，消失也迅速。

思维形式障碍——联想障碍 思维逻辑障碍 病理性象征性思维（symbolic thinking）：以具体的形象概念来表达某一特殊的抽象概念，带有愚蠢荒谬的性质，其中特殊含义只有本人明白，他人无法理解。 语词新作（neologism）：以自创的文字、图形或符号，虽将几个无关的概念、几个不完全的词拼凑“新词”并赋予特殊含义。 逻辑倒错性思维（paralogic thinking）: 推理过程荒谬，离奇古怪，不可理解，甚至有过倒置。 诡辩症（sophistic thinking）: 以无现实意义的琐事为据，用牵强附会，似是而非的，无目的，无意义的空泛议论，以形式逻辑的推理反复证明最前先，最简单的内容。

思维内容障碍 强迫观念 反复持续出现的想法、冲动或想象等，明知不对，不必要，不合理，但难以摆脱与客服。伴有主观的被迫感和痛苦感，抵抗（反强迫）是强迫观念的特征，也是与妄想鉴别的要点。 强迫思维：如怕接触细菌、病毒，怕染上疾病，或反复出现某些淫秽或亵渎神灵的想法。 强迫性穷思竭虑：反复思考明知无意义，无必要的一些东西，却无法控制，一遍又一遍地想。

思维内容障碍 强迫观念 强迫疑虑/强迫性怀疑：对已经做过的事，反复怀疑与担忧。 强迫冲动或强迫意向：反复出现某种冲动的欲望，虽然不会转化为具体行动，但使患者感到非常紧张。 强迫回忆：对往事、经历，反复回忆，明知没有实际意义，但无法摆脱，不断回忆。

思维内容障碍 超价观念 某种强烈的情绪加强了的、并在意识中占主导地位的观念 多以某种事实为基础，无明显的歪曲，推理过程大体合乎逻辑 受强烈情绪的影响，对此事实做出片面、偏激、超乎寻常的判断 进而影响其行为

思维内容障碍 妄想 在病理基础上产生的歪曲的信念，病态的推理和判断。 毫无事实依据 与文化水平和社会背景不相符合 坚信不疑，难以用摆事实、讲道理的方法纠正 个体独有的和自我卷入

妄想 妄想来源分类： 原发性妄想 突然发生、内容不可理解，与既往经历和当前处境无关，又非来源于其它异常精神活动的病理信念。 妄想心境：突然产生一种情绪，感到周围发生了某些与自己有关的情况，导致原发性妄想形成 妄想表象：突然产生一种记忆表象，接着对之赋予一种妄想意义 妄想知觉：对正常知觉体验，赋以妄想性意义 突发妄想：妄想突然形成，既无前因，又无推理，无法理解

妄想 妄想的来源分类： 继发性妄想 在其它病理心理基础的背景上发生、发展 而妄想的产生是对原发性障碍的解释 原发障碍消失后妄想也随之消退。

妄想 妄想的结构分类： 系统性妄想 发展缓慢、结构严密、不断泛化 较少泛化，逻辑推理错误的程度轻、固定单一，较接近现实 非系统性妄想 杂乱无章或前后矛盾，支离破碎，变化不定 泛化，逻辑推理错误的程度重、多个妄想组合，脱离现实

妄想 按内容分类： 被害妄想 关系妄想 夸大妄想 影响妄想 罪恶妄想 虚无妄想 疑病妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 其他：被窃妄想、内心被揭露感、非血统、变兽、附体妄想、妊娠妄想、动物寄生妄想

注意障碍 注意：指精神活动在一段时间内选择性集中指向一定对象的心理过程。 注意分为： 通常讲的注意是主动注意 主动注意/随意注意 被动注意/不随意注意 通常讲的注意是主动注意

注意障碍 注意程度方面的障碍 注意增强：主动注意显著增强，病态的注意增强多与妄想有关，如伴有被害妄想、疑病妄想相关的注意增强 注意减弱：主动和被动注意的兴奋性减弱，难以较长时间集中于某一事物。

注意障碍 注意稳定性方面障碍 注意转移 注意涣散 注意固定 注意集中方面的障碍 注意狭窄 注意缓慢

记忆障碍 是贮藏在脑内的信息或经历再现的功能 识记 — 是事物通过感知在大脑中流下痕迹的过程 保存 — 是把识记了的事物贮存在脑内的过程 回忆 — 在必需的时候将保存在脑内的痕迹重现出来 再认 — 指验证复现的映象是否正确的过程

记忆障碍 根据记忆时间长短分类： 即刻记忆 —对发生在几秒钟到1～2分钟内的经历的记忆 短期记忆 —对发生在几分钟到1小时内的经历的记忆 近事记忆 —对发生在24～48小时内的经历的记忆 远事记忆 —24～48小时以前的经历的记忆

记忆障碍 按记忆内容分类 感知形象的记忆 语词概念的记忆 情绪的记忆 运动的记忆

记忆障碍 记忆量的障碍 遗忘症 局限于某一事件或时期内经历的遗忘，系“回忆的空白”，不是记忆的普遍性减弱。 顺行性遗忘：不能回忆疾病发生以后一段时期内所经历的事件 逆行性遗忘：不能回忆疾病发生以前一段时期内所经历的事件 进行性遗忘：再认和回忆困难，大脑弥漫性损害引起全面性痴呆和全面性遗忘，同时有日趋加重的倾向。

记忆障碍 记忆量的障碍 界限性遗忘：又称心因性遗忘，由于沉重的创伤性情感体验所引发，内容仅限于和某些痛苦体验有关的事物，在此之前之后的记忆却保持良好。 后发性遗忘：疾病发生以后，在意识恢复的初期记忆尚好，但经过一段时间之后，再表现出明显的遗忘症状。

记忆障碍 记忆质的障碍 错构症：过去曾经历事件在发生地点、时间、情节上出现错误回忆 。 虚构症：对自己记忆的缺失部分，以虚构事件来填补，内容生动、多变，并带有荒诞色彩，常瞬间即忘。 似曾相识症：对从未经历过的事物或进入一个陌生的环境时，有一种熟悉感。 旧事如新症：对多次经历过的事物或进入一个熟悉的环境时，有一种陌生感。