全科医学概论 阿拉善电大医学教研室 柳彩霞 妇产科副主任医师/全科医师 电话：13384830606 邮箱：alslcx_6501@163.com QQ:598340771 大山

第三章 以病人为中心的 临床服务

第一节 概 述 以病人为中心的临床服务 ——注重疾病的早期发现、早期诊断、早期处理，综合地解决病人的问题 ——理解病人、服务病人、满足病人的需要

要求全科医生做到： 服务全面化 知识更新化 思路开阔化 判断正确化 处理及时化

（1）无病时，理解病人的疾患，并作适当处理 （2）疾病早期阶段，及早发现，正确处理 （3）疾病确诊后，做好病人管理

病人情绪(模糊、情绪化、个体化) 向上思维 社会学 心理学 疾病定位 向下思维 (精确、科学化、标准化) 生物医学 生态环境 国家、社会 社区、文化 家 庭 个 人 系 统 器 官 组 织 细 胞 分 子 病人情绪(模糊、情绪化、个体化) 向上思维 社会学 心理学 疾病定位 (精确、科学化、标准化) 向下思维 生物医学

第二节 以病人为中心 的基本观点 （一）了解病人就医背景

1、病人为什么在这个特定的时刻来就诊 （1）躯体不适、难以忍受 （2）心理焦虑 （3）早期症状出现

1、病人为什么在这个特定的时刻来就诊 （4）周期性健康检查 （5）随访 （6）就业原因 （7）机会性就医

2、病人的期望 （1）解除疼痛 （2）了解病情、得到医生指导、建立良好医患关系 （3）需要医生提供其他帮助

3、病人的需要 （1）生理需要 （2）安全的需要 （3）归属和爱的需要 （4）自尊的需要 （5）自我实现的需要

4、理解病人的患病体验——强调病人的完整性、自主性

例：Sacks医生经受股四头肌撕裂后的体验。手术后，他感觉到自己完全与他的腿分离，但外科医生全然不知，只关心症状（疼痛）减轻。

(二)全科医生的应诊过程——新模式的体现 1、全科医生应诊的主要任务：

（1）确认并处理现存问题（生物心理社会医学模式） 诊断假说 就诊原因 现存问题的性质 问题对病人的影响 其看法、顾虑和期望 生物层面心理层面社会层面

动员个人家庭社区等资源 1.解决病人当务之急 2.解释病情，与病人达成共识 3.与病人协商处理计划细节 4.鼓励病人承担实施的责任 求得最佳平衡 制定处理计划

（2）对慢性病进行连续管理 注意暂时性问题对慢性疾病的影响，如感冒对糖尿病的影响。

（3）提供预防性服务 GPs在处理主要现存问题的同时，根据三级预防的要求，适时地向病人提供预防保健服务（如促进健康、早期诊断等）

（4）改进病人的求医行为 求医过多求医过少 不当求医方式 启发病人：在什么情况下应该求医； 什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。

2、全科医生在临床诊治中注意要点 基层医疗中常见的疾患或疾病多属初期未分化、一过性及自限性或慢性疾患。 GPs很难对每个问题都给予确切的诊断，无法、也无必要利用高科技检查或高额医疗费用进行诊断或治疗。 GPs处理临床问题要掌握一些特定的思维方式、策略与技能。

GPs解决临床问题要点： （1）使用完整、正确，以问题为向导的病史记录 （2）分析病人的“三维”资料、推测其致病因素 （3）评价病人的个性，尽可能达到求医目的和期望

GPs解决临床问题要点： （4）把握常见、早期、无特异的症状，注意严重或罕见疾病的可能性

GPs解决临床问题要点： （5）对于复杂的问题，优先采用有效、花费低而非创伤性的检验方法 （6）转诊：强调双向 （7）积累：实践中积累经验；参加必要的继续教育

(三)医生的作用

1、生物医学模式下医生的作用 （1）诊断疾病 （2）治疗疾病 （3）提供一些预防指导

2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用 （1）运用系统整体论方法，对病人作生物、心理、社会的综合评价，尊重病人的价值观，达到病人自己的目标。

案例： 一位29岁的白领妇女，主诉为疲劳，有甲状腺机能减退的病史，她的医生曾建议减少服用甲状腺的次数（1次/日→1次/2日）。从此病人感觉越来越疲劳，她怀疑是否因为药吃得太少了。 她的健康目标是在1-2月内感觉更振作一些

案例： 全科医生同意疲劳可能是因为药物剂量不足所致，建议： （1）增加甲状腺素服用剂量，服6天停一天或检查出来之前什么药都不吃 病人选择前一个方案，并答应6周后复诊

案例： 医生感觉到病人可能另有原因引起疲劳，后了解到她与丈夫不和，闹离婚，和儿女搬到姐姐家去住，后又感到不受欢迎，没有工作，无法支持自己，丈夫不愿在离婚之前向女儿提供生活费，感到绝望。

案例： 在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，医生又建议： （2）转诊去看一位心理专家，以协助她把自己调整到一种新的境界 （3）服用抗抑郁药 病人拒绝服用抗抑郁药，用意转诊

案例： 心理医生对她的抑郁症施行认知-行为疗法。实验结果出来后，显示有轻度甲减，医生通知病人并劝她继续目前的甲状腺素疗法。

案例： 六周后复查，病人的情绪明显改善，物理检查未发现“甲低”指征，实验室检查表明甲状腺功能正常 病人对其转诊效果十分肯定，要求继续

“病人为中心”的临床诊疗模式 新型医患关系——医患互动 （见下图） 其中: （1）为旧模式固有的 （2）（3）为新模式补充的

病人陈述其健康问题 医生了解两类同等重要的事项 病人的事项： 医生的事项： 期望 病史 情感 查体 恐惧、担忧 实验室检查 ↓ ↓ 鉴别诊断 病人的事项： 期望 情感 恐惧、担忧 ↓ 了解病患体验 （1） （2） 整体评价与干预计划 ↑↓ 与病人协商 （3）

2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用 （2）症状鉴别 全科医生的特点： 以主诉及临床症状为主轴，把握常见疾病的早期症状，症状未见改善，考虑严重或罕见疾病的可能性，运用时间作判断。（如腹痛）

2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用 （3）对慢性病处理

糖尿病——处理原则 1、饮食计划 2、知识教育 3、自我监测 4、体力活动 5、药物治疗 6、防止并发症

2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用 （4）药物干预 首选疗效肯定的药物 老药新用 早期用药 合理用药 指导用药 联合用药 新药

2、以病人为中心的临床服务模式下全科医生的作用 （5）树立病人信心，增强自我保护意识

致病因子进入宿主体内 复原(死亡) 病因 宿主 环境 慢性残疾 疾病 (临床阶段) 征侯 致病因子 组织生理 病理变化 免役反应 易感染期 病因 宿主 环境 慢性残疾 疾病 (临床阶段) 征侯 致病因子进入宿主体内 致病因子 组织生理 病理变化 免役反应 易感染期 临床前期 临床期 残疾期 复原或死亡

（6）个人健康评价 可通过健康概率的测试 了解目前的健康概率。

（7）个体健康危险因素的评价 根据环境因素、生活行为方式、遗传因素、健康检查等判断健康状况

（8）社会心理因素

(四)病人有关健康的价值观

1、健康定义的理解 生物医学模式：健康是没有疾病 生物心理社会医学模式：健康是人的身体、精神和社会的完好状态（生活质量定义）

curing——消除疾病状况 healing——一个人恢复其在家庭和社会中的特定角色 医生既要治疗病人，又要将潜在的恢复功能带给病人。

有些病人可能被治愈（cured），但不能复原（healed）；有些病人不可能被治愈，却可以恢复功能。

2、健康信念 健康定位：健康放在第一位或别的事情放在第一位？ 信念的影响因素：（1）年龄等一般因素 （2）他人行动提示

两个变量： （1）感受到疾病危险 （2）行动的效益

GPs应了解病人对自身健康的关心程度，及对疾病的严重性和易感性问题的认识态度，对求医的效益考虑→影响其与医生的合作和疾病的预后。

3、最佳健康目标 生物医学模式：健康目标是由疾病或生理缺陷来确定，诊断和健康目标十分相似。 病人为中心的观点：意识到健康的相对性，帮助病人达到最佳健康的目标。

医生应表现出适当的灵活性，在不完全失去医学的价值的前提下，尽可能使目标个体化，双方都能接受，把医患双方的目标统一起来。

(五)病人为中心的临床决策要素 生物医学 心理社会 病人的具体情境信息 假说- 演绎推断 资料

构成（包括病人和医生） （1）基本情况 （2）价值观 （3）行动限制 （4）决策理论 （5）伦理学理论（周围及人际关系）

（1）基本情况 病人：疾病的发生对其的影响 医师：医疗态度和对病人的影响力

（2）价值观 病人：其健康信念和疾病的影响 医师：对维护病人健康的价值、道 德观念，以及病人的疾病对 自己的影响。

（3）行动限制 指那些在决策时不得不面对的防碍、限定因素

病人 医生 时间、金钱、迁居、行为习惯、情感 个人情境：家庭、社会支持、系统反馈环、错误健康信念 金钱、时间、医学知识技能、情感反向转移 医生情境：交流不足、意见分歧、卫生系统反馈环

（4）有关伦理学问题 后果论——生物医学模式，不给病人权利 决策过程中的理论 权利论——病人为中心模式

医生要吸取临床实践经验和病人意见→适当修正自己的哲学信念→通过与病人协商→探讨、选择可行的方案→产生决策。

以病人为中心模式：更强调“权利论”。特别是病人的自主权，根据生物-心理-社会各方面综合考虑，认为最先进的医学知识不一定会带来对病人来说是最好的处理措施。在很多情况下，对疾患处理会导致不同的利弊兼有的后果。故病人是否接受某种处理，有一定的商量余地。