心血管病的综合防治（1） 成都市第一人民医院 朱轼 主任医师

高血压防治理念亟待“刷新” — 材料摘自《健康报》 成都市一医院 朱轼 主任医师

我国目前已知的高血压患者多达1. 6亿。然而，其中只有6 我国目前已知的高血压患者多达1.6亿。然而，其中只有6.1％的患者控制住了高血压，致使大量的患者处于发生脑卒中（中风）、心肌梗死和肾功能不全等高血压并发症的危险境地。为什么我国的高血压控制率会这么低？怎样才能提高血压控制率？

一种药“包打天下”已过时 　　“了解你的血压，控制你的血压，控制血压务必达标”，是高血压防治工作中最著名的口号，其中的关键词是“控制”。 　　刘力生说，强调某种药物进行降压的观念已经过时。近年多项大规模研究表明，只有1/4的高血压患者适合单用某种药物，而多达3/4 的患者需要同时服用两种以上药物才能控制血压达标。 　　

不同的降压药由于作用机制不同而在某些方面具有相对优势，如预防脑卒中，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）优于β阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂。联合用药的目的是为了追求1加1大于2的协同效应，同时相互抵消不良作用。在费用方面，刘力生指出，联合用药的费用并不比使用单药贵，因为剂量小了，而且副作用也减轻了。

鉴于此，当前美国的高血压防治指南已经明确：凡是收缩压高于160毫米汞柱的高血压病人，一开始治疗就实行联合用药。而在我国，目前联合用药控制血压还没形成气候，主要原因一是适宜的组方少，进口组合价格较贵，二是医、药脱节，搞药的对高血压防治新观念一时还不够了解。

强调药物的器官保护作用 　　随着对高血压认识的深入，当前国际上对高血压已经重新定义，即高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征， 可导致心脏和血管功能及结构的改变。 　　新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素。因此，今年4月的《中国高血压防治指南》（2005年修订版）也对相应内容进行了更新，如危险因素增加了“腹型肥胖”；又如把糖尿病列在单独一栏，突出了它作为心血管病危险因素的重要性；反映肾脏状态的微量白蛋白尿和血清肌酐轻度升高均被视为高血压靶器官损害征象之一；C－反应蛋白也被列为危险因素（或标志物）等。

《中国高血压防治指南》指出，治疗高血压的主要目的，是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在降压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，包括吸烟、血脂异常和血糖异常等，减少靶器官损害，适当处理病人同时存在的心、脑、肾病等各种临床情况。体现在治疗目标上，对于一般高血压患者，降压目标应是140/90毫米汞柱以下，而对于高血压合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应降至130/80毫米汞柱以下。老年患者收缩压应降至150毫米汞柱以下。

刘力生说，研究证实血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可能具备独立于降压之外的器官保护作用。因此，我们不仅要考虑积极控制血压，还要考虑哪些抗高血压药物可以改善临床预后，降低心血管事件，实现抗高血压治疗的终极目的。

实验室→床边→社区 　　高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要指标。最近十年，我国的“三率”逐步提高，但是目前仍然处于比较低的水平，其中控制率与发达国家的差距最大。 　　血压控制不佳的原因主要有：医师对降压须达到的目标值认识不足，特别是对肾脏病人和老年人的达标存在误区；病人反复换药影响到血压的控制；药品的价格因素。

早在上世纪70年代，欧美国家就意识到，高血压研究成果如果不应用到广大人群中，就不能提高高血压的预防和治疗率。因此提出要让高血压研究成果“从实验室到床边，从床边到社区”。在各国抗高血压社团多年实践的基础上，以“促进在人群中发现、控制和预防高血压”为宗旨的世界高血压联盟（WHL）于1983年成立，到2004年已有79个国家加入，总计90个团体成员。 　　

1989年5月，世界高血压联盟正式审定我国为WHL成员国，同年10月，中国高（CHL）成立。选举产生中国高血龚兰生，名誉主席陶寿淇、 何观清。17年来，该联盟面向公众、患者和医生，为提高高血压“三率”，提高公众保健意识，提高我国高血压防治和研究水平做了大量工作。她表示，下一步将联合社区开展工作，让更多的人享受到高血压防治科技进步带来的好处。

高血压防治没有捷径可走，高血压患者在服用降压药的同时，一定不能忽视改变不良生活方式，特别是要正视控烟和限盐两大难题。

冠心病 ——冠状动脉粥样硬化性心脏病 如果在冠状动脉血管壁上沉积过多脂肪，出现动脉硬化“粥样斑块”，就会使血管受阻，引起心肌缺血缺氧，发生心绞痛、心肌梗死，即冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。它的发展是渐进性的，如果血管部分阻塞，就容易出现心绞痛，血管完全阻塞，就出现急性心肌梗死。

冠心病的危险因素 可以改变的 吸烟 高脂血症 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 不能改变的 遗传因素 性别——男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 有很多危险因素可以导致冠心病，有的是可改变的，有的是不能改变的。如：吸烟，高脂血症，高血压，糖尿病，肥胖，紧张和缺乏锻炼等是可以改变的因素，也就是说是可以避免的。而遗传因素，性别，年龄是不能改变的因素。

调脂治疗 ——防治冠心病最基本疗法 高与不高，均应服用调脂药！！！ 血清总胆固醇下降1%， 冠心病的发生率下降2% 只要有冠心病，不论您血脂 已经有大型临床研究证实了，调脂治疗是防治冠心病最基本疗法。当血清总胆固醇水平下降1%，则冠心病的发生率下降2%。只要有冠心病，不论您血脂高与不高，均应长期服用调脂药。因为长期调脂治疗除可以减少冠心病患者再次发生心肌梗死、猝死，而且可以降低总死亡率（如脑中风、癌症等引起的死亡），并且能使已经形成的动脉粥样硬化斑块发展减慢，甚至使斑块减退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念。

Diet & Diabetes control 冠心病的ABCDE基础疗法 阿司匹林 (Aspirin) -受体阻滞剂 (-receptor block) 调脂疗法 (Cholesterol) 正是因为调节血脂非常重要，在冠心病的治疗和预防中，已做为基础疗法之一。这是冠心病的ABCDE基本疗法，A代表阿司匹林、B是β-受体阻止剂，C是调脂治疗，D是饮食与糖尿病控制，E是锻炼及运动。 如果冠心病病情异常严重，如冠状动脉严重阻塞、急性心肌梗死危及生命，就需要手术治疗。 饮食及糖尿病控制 Diet & Diabetes control 锻炼、加强运动 Exercise & Education 病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗

血管成形术 PTCA 适用于：大动脉一两处狭窄的患者 同时应服用调脂药物以预防动脉的退化 最常见的冠心病手术是介入治疗及冠状动脉搭桥术。手术的效果一般较好，可使心肌梗死的死亡率从原来的30％降到5％，改善心绞痛症状80－90％，提高患者生活质量，延长生命。这是介入治疗中血管成形术的一个图解，通过一个支架将动脉狭窄的处扩张开，主要适用于冠状动脉有一两处狭窄的患者。 同时应服用调脂药物以预防动脉的退化

动脉搭桥术CABG 适用于：病情严重的患者，对缓解心绞痛非常有效。 同时应服用调脂药物以预防动脉的退化 这是动脉搭桥术的图解，将患者的内乳动脉或腿部静脉移植到阻塞的冠状动脉处，使冠状动脉从移植的血管处获得供血。恢复对心脏的供血和供氧。 但是手术治疗价格昂贵，需要花费数万元，许多患者因无法承受而放弃。手术治疗也并不是“一劳永逸”，做了手术的患者还会有25％～35％的出现血管再狭窄，需要重新手术。 手术仅能针对病变最严重的血管进行治疗，挽救生命，但不能解决所有血管病变的问题。术后仍需要在医生指导下，规律服用抗冠心病药物。同时还应该特别重视调脂药的应用，坚持长期服用调脂药，可以有效预防再狭窄的发生。 同时应服用调脂药物以预防动脉的退化

心脑血管疾病 预防是最积极的治疗！ 降脂治疗，事半功倍 根本在于：防止动脉粥样硬化的产生和发展！ 通过以上的介绍，大家已经了解心脑血管疾病的危害。预防是最积极的治疗，其根本又在于防治动脉粥样硬化的发生和发展，归其根本，降脂治疗则是重中之重。因此，注意调节血脂，未雨绸缪，“防患于未然”，是中老年人的健康之道。

血脂是什么? 血脂是血中所含脂质的总称。 主要包括： 胆固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG） 还有： 磷脂 、脂肪酸等其他多种物质。 既然高血脂与心脑血管疾病关系这么密切，接下来我们就系统的了解一下血脂与高血脂的基本知识。 什么是血脂？血脂是人体内正常存在的物质，主要包括胆固醇和甘油三酯，血脂有许多非常重要的功能，但不能超过正常范围。

 血脂的来源 外源性 内源性 甘油三酯 大部分由食物摄取，少部分由机体合成 胆固醇 绝大部分（60-80%）由机体合成，食物来源仅占少数 血脂从何而来，是不是吃的越好血脂就会越高呢？ 不同的血脂有不同的来源。大部分胆固醇是人体自身合成的，少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是从饮食中获得的，少部分是人体自身合成的。  外源性 内源性

血脂家族四兄弟 LDL-C 胆固醇 甘油三酯 HDL-C

什么是高血脂? TC TG 或 HDL-C 和或 什么是高血脂呢？

容易患高血脂的人 有高血脂家族史 长期吸烟、酗酒 体型肥胖者 习惯于静坐的人 中老年人 精神紧张 长期高糖饮食 绝经后妇女 长期吸烟、酗酒 习惯于静坐的人 精神紧张 患肝肾疾病、糖 尿病、高血压事半功倍 哪些人易患高血脂？ 有高血脂家族史者；体型肥胖者；中老年人；长期高糖饮食者；绝经后妇女；长期吸烟、酗酒者；习惯于静坐的人；生活无规律、情绪易激动、精神经常处于紧张状态者；患肝肾疾病、糖尿病、高血压等疾病者。

高血脂的危害 血脂增多, 血管壁中沉积, 形成“血稠” 形成粥样斑块 斑块增多/增大， 堵塞血管 冠心病 脑中风 血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成“血稠”， 在血管壁上形成沉积，逐渐形成小的“斑块”，（就是我们常说的“动脉粥样硬化”），这些“斑块”增多、增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况如果发生在心脏，就引起冠心病；发生在脑，就会出现脑中风。 冠心病 脑中风 斑块增多/增大， 堵塞血管

动脉粥样硬化斑块（横切面） 内膜：主要包含 内皮细胞 纤维帽 增殖的平滑肌 胶原细胞 细胞内外脂质 泡沫细胞 中膜，主要包含平滑肌细胞 正常动脉和动脉粥样硬化斑块主要结构 如图 ，有动脉粥样硬化的动脉血管腔明显变小。 坏死中心 细胞碎片 胆固醇结晶 胆固醇酯 钙质 外膜 正常动脉构造 异常动脉构造

血栓形成 动脉粥样硬化斑块 损伤破裂 急性事件： 不稳定心绞痛 心肌梗死 脑中风、猝死 最危险的是动脉粥样硬化的斑块突然破裂，形成血栓，阻塞了整个血管腔，就会发生冠心病、脑中风的急性事件，如不稳定心绞痛，心肌梗死，脑中风甚至猝死。 不稳定心绞痛 心肌梗死 脑中风、猝死

动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程 没有症状 血脂不高 粥样斑块期 纤维斑块期 脂斑脂纹期 动脉粥样硬化的形成是一个缓慢的过程。从病理学角度要经过脂斑脂纹期、纤维斑块期及粥样斑块期，这往往需要10年20年或更长的时间。 高血脂最为危险的是，较轻时通常没有任何不舒服的感觉，较重才会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应症状。 所以没有症状并不代表血脂不高，定期查血脂非常重要。

动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程 没有症状 血脂不高 粥样斑块期 纤维斑块期 脂斑脂纹期 动脉粥样硬化的形成是一个缓慢的过程。从病理学角度要经过脂斑脂纹期、纤维斑块期及粥样斑块期，这往往需要10年20年或更长的时间。 高血脂最为危险的是，较轻时通常没有任何不舒服的感觉，较重才会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、口角歪斜、不能说话、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应症状。 所以没有症状并不代表血脂不高，定期查血脂非常重要。

高血脂的表现 黄色瘤 高脂血症的特异性临床表现是黄色瘤，但只有少数高脂血症的患者具有此症状。 黄色瘤的形成是由于真皮内聚集了吞噬脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）所致，根据形态和发生部位可分为6种：肌腱黄色瘤，掌皱纹黄色瘤，结节性黄色瘤，结节疹性黄色瘤，疹性黄色瘤，扁平黄色瘤。另外脂质在其它地方沉积出现的角膜弓和脂血症眼底改变，也很有特异性。

调节血脂 三大法宝 调节饮食结构 改善生活方式 在高血脂的非药物治疗中，讲究三大法宝：调节饮食结构、改善生活方式、药物治疗 药物治疗

健康饮食 升高血脂的食物: 降低血脂的食物: 动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼； 蔬菜 、水果 、豆类及豆制品 、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。 调节饮食结构有三个原则： 1.限制摄入富含脂肪、胆固醇的食物； 2.选用低脂食物（植物油、酸牛奶等）； 3.增加维生素、纤维（水果、蔬菜、面包和谷类食物）。 到底哪些食物容易升高血脂、哪些是降低血脂呢？ 升高血脂的食物主要是：动物性脂肪、动物的内脏、蛋类等 降低血脂的食物主要有:蔬菜 、水果 、豆制品 、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等

改善生活方式 减肥 限酒 有氧运动 戒烟 改善生活方式包括： 减肥：肥胖就是脂肪过剩，也是动脉粥样硬化的外在标志。 戒烟：烟草中的尼古丁、一氧化碳引发和加重动脉粥样硬化的发生和发展。 控制酒精：酒对人体少饮有利，多饮有害。酒的热量高，多喝加重肥胖。 增加有氧运动：如步行、骑车、爬山。 有氧运动 戒烟

调脂药的主要类别 如 血脂康 他汀类： 以降低总胆固醇为主 贝特类： 以降低甘油三酯为主 天然药物类： 综合调脂、疗效确切、 副作用小 他汀类： 以降低总胆固醇为主 贝特类： 以降低甘油三酯为主 天然药物类： 如 血脂康 综合调脂、疗效确切、 副作用小 当通过合理调整饮食结构，改变不良生活习惯，加强体育锻炼后，仍不能使血脂降至理想水平时，就必须开始药物治疗。目前调整血脂的药物很多，主要分为以下三类：（一）他汀类：以降低总胆固醇为主；（二）贝特类：以降低甘油三酯为主；（三）天然药物类：对降低总胆固醇和甘油三酯均有效，且可以升高高密度脂蛋白，具有综合调节血脂的功效，且副作用小，如血脂康等。 因为血脂增高是一个缓慢的过程，血脂的调整特别是消除血脂带来的不良影响也同样需要一个持续作用的过程，因此患者应根据自身的不同情况，选择降脂作用明显，毒副作用小的降脂药物。但是美中不足,西药有很多毒副作用，所以应用中药调脂，已越来越引起重视。 血脂康

血脂目标值 无动脉粥样硬化、无冠心病危险因素的患者 总胆固醇  5.72mmol/L (220mg/dl)

血脂目标值 有冠心病的危险因素的患者 总胆固醇  5.20mmol/L (200mg/dl)

血脂目标值 冠心病患者 总胆固醇  4.68mmol/L (180mg/dl)

高脂血症的治疗 了解治疗目标 改善生活方式 坚持药物治疗 调节各血脂参数， 并达到推荐的治疗目标值

高脂血症的药物治疗 医生选择有效的药物和适当的剂量 患者听从医嘱，坚持长期治疗 全面调节各血脂参数，并且达到目标治疗水平 良好的安全性 经过大规模临床研究证实可减少并发症 患者听从医嘱，坚持长期治疗 血脂像血压、血糖一样，可以长期用药物控制在理想范围内，即“达标”

常用药物 他汀类 辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀、洛伐他汀等 贝特类 非诺贝特、吉非贝齐 其他

舒降之(辛伐他汀) 作用机理：抑制体内胆固醇的合成 具有全面的调节血脂的作用 不仅调脂达标，更能挽救生命 降低“坏”的胆固醇 - 低密度脂蛋白胆固醇 升高“好”的胆固醇 - 高密度脂蛋白胆固醇 同时可降低甘油三酯 不仅调脂达标，更能挽救生命

舒降之(辛伐他汀) 全球有超过3000万患者服用舒降之 有很多患者连续服用舒降之超过十年 长达8年的挽救生命的证据

血脂康，天然调脂药 来源：特制红曲 生产：现代发酵技术 北大维信研制、生产 各种荣誉： 北京大学优秀科技成果 中华医学会重点推广工程项目 国家基本药物目录 国家中药保护品种 国家社保目录药物 血脂康作为北京大学的研究成果，是一种现代中药，长期临床应用已证实其安全有效 血脂康来源是特制红曲。红曲古代称丹曲，既是中药，又是食品，是用红曲霉属真菌接种于大米上经发酵制备而成的。作为传统中药，明代李时珍在《本草纲目》评价它说：“此乃人窥造化之巧者也”，“奇药也”，在许多古代中药典集中记载本品具有活血化瘀、健脾消食等功效。红曲在中国的食品中也有其妙用。旧时在北京，有一道家喻户晓的风味小吃叫灌肠，里面就有红曲。不止是灌肠，许多驰名中外的风味食品如无锡排骨、苹果鱼肚、樱桃肉、玫瑰卤鸭、鸳鸯鱼枣、寿桃馒头、马蹄糕、琉璃珠玑中都有红曲，红曲还可用于酿造黄酒，制做腐乳、食醋、食品色素等等。红曲的问世，给我国和世界食品微生物发酵史写下了一页光辉篇章。到了现代，红曲的研究得到了世界的关注。北京大学的生物学家从众多红曲菌种中筛选出一株红曲菌，在它的代谢产物中发现了能降低血清胆固醇的天然他汀类物质。经过了大量的工作将野生菌种变异为生产菌种，使之能产生高含量、稳定的、适合制药的人体合成胆固醇关键酶（HMG-CoA还原酶）特异性抑制剂——天然他汀类物质，同时还能产生许多对人体有益的成分，如必需氨基酸、不饱合脂肪酸等等，没有添加任何人工成分。这时的红曲与一般仅作为色素的红曲已有很大的区别，因此称为特制红曲。 专利号：CN1075875A

血脂控制不理想的原因 注意：降脂药物需要长期服用！ 很多人对高脂血症的危害了解不够 过分相信饮食疗法而忽略药物治疗 相信广告宣传误导，服用一些疗效不确切的药物 对血脂治疗缺乏正确认识 很多人把血脂降至正常后就停药(这是很不正确的) 注意：降脂药物需要长期服用！

成功治疗的要素 选择合适的药物和剂量 监测治疗效果 复查血脂，如未达标，要调整药物或者剂量 坚持服药

降脂治疗的益处 好的药物治疗 血脂参数达标 心脏病、中风等发作减少 挽救生命 更长寿 更健康 更幸福......

让我们为健康共同努力！ 祝大家新年快乐！ 身体健康！ 让我们为健康共同努力！ 祝大家新年快乐！ 身体健康！

2007年病员科普讲座 1. 血脂、降脂意义，饮食，药物（降胆固醇、TG、升HDL） 2. 新的降压观点（联合用药、达标与目标） 2.    新的降压观点（联合用药、达标与目标） 3.    中风与降压 4.    ACEI、沙坦 5.    β阻滞剂 6.    高血压合并糖尿病 7.    如何正确测量血压（水银柱、腕式、指式） 8.    常用血生化的意义 9.    老年人高血压 10.  辅助检查重要性 11.  降压与保护心、脑、肾脏、血管 12.  改善生活方式降压 13.  高血压症状和意义 14.  如何合理使用降压药 15.  对高血压的错误认识