医保政策解读 医保办 2016年9月6日

主 要 内 容 概 述 医保政策 存在问题 管理要求

概 述 我市基本医疗保险主要有城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、离休医保、新型农村合作医疗。

概 述 与我院医疗保险联网结算的有：南通市区及辖区（六县一市）、异地持省医保卡的职工医疗保险、居民医疗保险、离休医保。 概 述 与我院医疗保险联网结算的有：南通市区及辖区（六县一市）、异地持省医保卡的职工医疗保险、居民医疗保险、离休医保。 如皋、如东、启东、通州的新型农村合作医疗。

持医保卡、农合卡、有效身份证件办理住院手续、治疗 定点医院 住院流程 持医保卡、农合卡、有效身份证件办理住院手续、治疗 病人需住院 持医保卡、农合卡、有效身份证件通过系统结算 病人只需交纳个人应交的部分 出院结算处

各类医保政策 重点介绍 职工医保 居民医保 离休医保 新农合政策

职工、居民、离休医保政策

2016年职工医保政策 职工医保有个人医疗账户，分为当年计入资金和历年结余资金： 1.个人医疗账户资金，用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用（含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用）。 2.个人医疗账户历年结余资金，用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用，住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用，以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。 3.个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于参加补充医疗保险，以及为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费等。

职工医保设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充保险七种待遇。 职工医保待遇 职工医保设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大额医疗救助、大病保险、自费补充保险七种待遇。 县区职工医保政策总体框架与南通医保一致，区别主要在于北三县（如皋、如东、海安）住院无自费补充保险及慢性病门诊相关政策。

北三县需个人医保卡金额用完后，药费自付600元以上才可享受专项 门诊待遇（年度内个人医疗账户资金用完后） 1家社区卫生服务中心+1家社区卫生服务站 门诊医疗费用 门诊统筹：在签约的定点社区卫生服务机构刷卡累计超过600元以上、超额1至3000元的符合规定的普通门诊费用、基金按比例支付。 在职 退休 两项门诊医疗费用待遇不重复享受。 70% 80% 市本级已办理糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ）期、乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元；同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额4000元，基金根据其实际发生费用按比例支付。（不再办理新增） 50% 北三县需个人医保卡金额用完后，药费自付600元以上才可享受专项

特殊病门诊医疗费用 病种 待遇比例 限额 备注 在职 退休 长期精神病 70% 80% 2400 系统性红斑狼疮 4000 再生障碍性贫血 10000 血友病 30000 恶性肿瘤 （含白血病） 门诊检查治疗 待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 恶性肿瘤 门诊特定放化疗 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 终末期肾病 透析治疗 （含腹膜透析） 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参加住院费用分段按比例支付。本市联网结算的定点医疗机构，实行按病种收付费结算。 器官移植患者 抗排异治疗（我院限肝移植） 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为：手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。

住院费用 医疗机构 等级 起付标准 （元） 起付 标准 以上 最高 限额 以下 费用 分段 （万元） 报支比例 基本医疗 统筹基金 大额医疗救助基金 （连续缴） 在职 退休 <5年 >5年 三级综合 1000 ≤2 88% 92% - 三级专科 800 2-10（含） 93% 97% 二级 750 10-20（含） 90% 95% 一级 500 社区 300 一个结算年度内，既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院医疗费用的，其医疗费用合并计算，不超过一个最高限额标准。 家床 1.一年内多次住院内，从第二次起，按本次入院就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算（160元），最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。 2.在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用段个人按比例负担部分和乙类项目个人先负担部分下降15%。 3.医保患者在支付起付线、乙类药品、诊疗服务项目的个人先负担费用后，再按医疗保险有关政策规定享受相应待遇。 转诊资格：仅限传染性疾病和肝移植

大病保险待遇 参保人员在享受基本医疗保险、大额医疗救助后，一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，大病保险按以下标准分段按比例累加补偿。 费用段（元） 报支比例（起付标准以上） 0-50000（含） 50% 50000-100000（含） 60% 100000-200000（含） 80% 200000以上 90%

自费补充保险待遇 一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构住院期间使用基本医疗保险范围外的药品、诊疗项目和医疗服务设施，符合自费补充保险相关规定的，由自费补充保险资金支付50%，支付给参保人员的医疗费用最高限额为10万元。

包括医保范围内个人先按比例自付、分段按比例自付及转外就医按规定自付的医疗费用 公务员医保待遇 类别 补助范围 补助比例 相关规定 门诊 医保范围内费用年度个人自付2000元以上的部分 70% 补助最高限额6000元 住院 起付线 80% 0—20万范围内个人自付部分 包括医保范围内个人先按比例自付、分段按比例自付及转外就医按规定自付的医疗费用 二次 补助 年度内个人自付1万以上 凭发票至医保中心保险 注：个人医疗帐户往年结余的资金，可用于当年门诊自付金额的2000元。

最常见的问题 患者最近治疗和用药相似，一日一清怎么突然某天后就显示个人现金支出增多了？ 患者年度内医保总费用（不含自费）在限额以内（20万）时，享受很高的报销比例88%-97%，同时个人承担部分超过1万元时，还可再享受大病保险报支50%。 但是，若年度内门诊+住院医保总费用超出限额时，就仅能享受大病保险进行报支。

居民医保在一个结算年度内，可以享受到门诊统筹、特殊病门诊、住院统筹、大病保险、生育保险五种待遇。 2016年居民医保政策 居民医保在一个结算年度内，可以享受到门诊统筹、特殊病门诊、住院统筹、大病保险、生育保险五种待遇。 1家社区卫生服务中心+1家社区卫生服务站 门诊统筹医疗费用 在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，年度内发生符合规定的普通门、急诊医疗费可享受600元以内补偿50%的门诊统筹待遇。 报支比例 50%

居民特殊病门诊医疗费用 病种 待遇比例 限额 备注 老年居民 成年居民 学生 未成年人 长期精神病 70% 80% 2400 系统性红斑狼疮 4000 再生障碍性贫血 10000 血友病 30000 恶性肿瘤 （含白血病） 待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。 恶性肿瘤 门诊特定放化疗 一个结算年度内个人自付600元后，社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。备案待遇有效期12个月。 终末期肾病 透析治疗 （含腹膜透析） 60% 一个结算年度内个人自付600元后，限额内按住院费用分段按比例支付。 器官移植患者 抗排异治疗 （限肝癌）

住院待遇（一个结算年度内） 住院起付标准 医院等级 成年居民、老年居民 学生儿童 三级综合 1000元 500元 三级专科 800元 400元 二级 750元 375元 一级 250元 社区卫生服务中心 300元 200元 报支比例（起付标准以上最高限额以下） 费用段（元） 成年居民 老年居民 0-20000（含） 80% 85% 90% 20000-1000000（含） 100000-2000000（含） 95%

市区离休干部医保政策 离休个人储备账户 项目范围 离休自付 比例 每年6000元，凡在医院门诊、住院发生的医疗费用，按统筹经费支付70%，个人备用帐户支付30%的比例报支。年终个人备用帐户结余部分归己所有。 医保范围内药品 城镇职工自付10％的诊疗项目 职工自付20%、30%、40％诊疗项目及人工器官、体内置换材料 10% 使用医保用药范围外的药品和基本诊疗项目、医疗服务设施范围外的诊疗项目 20% 年度内个人自付3000元以上部分（至医保中心二次报销） 30% 市区二乙（二等乙级以上革命伤残军人（含警察））患者：甲类、乙类项目参照离休干部，丙类项目参照市区城镇职工基本医疗自费补充保险规定执行。

基本医疗保险基金不支付的费用有哪些？ 1、应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用； 2、应当由第三人负担的医疗费用； 3、应当由公共卫生负担的医疗费用； 4、各类鉴定费用； 5、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用； 6、在境外就医的医疗费用； 7、已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用； 8、其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

外伤患者注意事项 外伤患者，若涉及到工伤、打架、犯罪、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自残和第三方赔偿（如交通事故）等情况，不予进医保。 若违规进医保，患者所发生的统筹费用医院将被扣除并处罚相应违约金。 符合进医保的外伤患者，病历中需详细记载受伤的时间、地点及详细过程，并填外伤审批表交至住院处。

新农合政策摘要

疾病或非他人因素引起的外伤可按补助标准的80%报支； 必须详细记载外伤患者的事发原因、时间、地点 如皋新农合政策摘要 起付线 500元 入院要求 需复印农保卡及身份证留存病历 人次均费用 17600元 补偿最高限额 15万元 报销 比例 有转院手续报50%(同病种年度内可用复印件)一年内只需一张转诊单就可到任何医院就诊. 无转院手续报40% 大病 保险 起付线1.5万，合规范围内自付费用1.5-5万(含)补偿10%，5-10万（含）补偿15%，10万-15万（含）补偿20%等，年限额15万 特殊材料 特殊检查、治疗项目（CT、MRI等）单次费用在200元以内的部分；人工器官、体内放置材料50%的费用列入可报范围 外伤 疾病或非他人因素引起的外伤可按补助标准的80%报支； 必须详细记载外伤患者的事发原因、时间、地点 生育 定额补偿400元

合规范围内费用

未经转诊外出就医的按住院发票金额的15%补偿 3000元以下（含）报75%；3000元以上报40%，补助年限额1万元。 如东新农合政策摘要 起付线 无　 入院要求 需复印身份证、农保卡留存病历。艾滋病需填《重大疾病申请表》、《知情同意书》到当地审批，限额内报70% 补偿最高限额 12万元 报销 比例 符合补偿范围内费用，有转院手续的1-800元(含）报10%，800-5000元报62％，5000元以上报60％。建国前入党无固定收入的老党员住院补偿比例分级上浮10% 未经转诊外出就医的按住院发票金额的15%补偿 大病 保险 起付线1.5万，合规范围内费用自付1.5-4万（含）补偿30%，4-7万（含）补偿50%，7-10万（含）补偿55%,10-15万（含）补偿60%，15-20（含）65%，20-35万70%，35万以上90%。县外就医的按县内补偿标准的80%补偿。 特殊材料 3000元以下（含）报75%；3000元以上报40%，补助年限额1万元。 外伤 疾病因素或非他人因素造成的外伤、生产性农药中毒、动物咬伤等意外伤害按相应级别补偿标准的60%予以补偿，封顶1.5万元(无大病保险报支）（需填如东外伤鉴定证明书） 生育 定额补偿400元

启东新农合政策摘要 起付线 600元 入院要求 刷身份证直接入院 补偿最高限额 25万元 报销 比例 无需转诊单 按启东市内二甲医院的80%报销 艾滋病限额内的费用报70%，超出部分按新农合规定报销 大病 保险 起付线1万元，合规范围内费用1万-10万元报60%；10万元以上部分报80%（市外定点医院就诊的再按标准的80%补偿），限额补偿16万元。 特殊材料 植入材料、人工器官1500元以下67%纳入报销范围， 1500元以上50%纳入范围 外伤 不可刷卡，现金回当地报销 生育 定额补助700元。结算时需附：准生证和产妇户口簿复印件。

区外1000元（在同一级别医院两次及以上住院只需负担一次起付线） 50%（限额2万）纳入报销范围，再享受相关政策 通州新农合政策摘要 起付线 区外1000元（在同一级别医院两次及以上住院只需负担一次起付线） 入院要求 刷身份证入院 补偿最高限额 限额15万元 报销 比例 对符合补偿政策范围的住院医药费用，扣除起付线后，经转诊区外特定医院报销60%、非特定医院报销45% 大病 保险 年度内个人负担的合规住院医疗费用超过1.5万元以上的部分分段按比例支付，年补偿限额15万元。 特殊材料 50%（限额2万）纳入报销范围，再享受相关政策 外伤 （取内固定) 不可刷卡，现金回当地报销 生育 顺产每人200元、剖宫产每人300元

存在的问题

医保稽查常见问题 一、物价收费问题： 1、记账与病历不符： 多收心电监测、血氧饱和度检测88小时（共住院380小时，记账468小时）； 多收血氧分析1次（血气分析21次，化验单只有20张） 2、违反物价多收费： 住院期间鼻饲记肠内高营养治疗；多收大抢救费用（病程记录抢救6次，实际记账32次，多记26次）

二、超医保限定范围用药： 超医保限定范围使用肝复乐片（限肝癌）、奥曲肽（限胰腺炎、静脉出血）、注射用骨肽（限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险 ）等。

三、不合理医疗： 1、联合辅助用药：同时使用参芎葡萄糖和血必净；丹参酮IIA/红花黄色素为同类药同时使用等； 2、超药品说明书疗程用药：奥拉西坦对功能缺失的治疗通常疗程为2周，对记忆与智能障碍的治疗通常疗程为3周，某患者超最长疗程用药29天。 3、超药品说明书适应症用药：如红花黄色素氯化钠适用于冠状动脉性心脏病患者，骨折患者使用。

四、门诊超量配药

五、人证卡不符违规配药、开具与疾病无关的药品

患者无肝炎配药恩替卡韦（开具与疾病无关的药品） 蒲地蓝消炎口服液3月23日配药6盒，4月9日配药18盒

管 理 要 求

智能监控系统 医保智能审核监控系统是今后医保与医院加强管理的趋势，我院于9月份上线运行。今后，我院医保将着重加强以下几方面的监控管理： 1、门诊单次超量配药、月累计超量配药； 2、门诊超限定范围配药（限儿童、限住院）； 3、违反药物禁忌症配药； 4、住院超限定范围用药； 5、住院当日重复用药； 6、分解住院。

门诊单次药品超量

门诊月累计药品超量

门诊月累计药品超量 单次配药为14天量

门诊配药时，请严格按照门诊处方管理规定，特殊慢性病配药最长不超一个月量，医保稽查时，通常是参照药品说明书中常用剂量及最大剂量。 对于说明书中用法用量特定的药品，如恩替卡韦、拉米夫定、阿德福韦酯、阿司匹林等，门诊配药时尤其要谨慎，不得超量配药。

门诊超限定范围配药

医保患者门诊配药时，有限定范围的均会跳出提醒对话框，患者不符合时，请点“否”；点“是”为违规配药，医保稽查时将发生的药品费用全部扣除，并处罚相应违约金。

门诊配药违反性别、药物禁忌症

作为医保定点医疗机构，参保患者就医时，医生应做到认真识别患者身份，确保人证卡相符，杜绝冒名就医、虚假开药（尤其是一人持多卡就诊时应谨慎）。配药时，应坚持合理诊疗、合理用药原则，而不是无原则性地根据患者的要求进行配药。

住院超限定范围用药 非工伤患者

住院超限定范围用药，目前医保稽查主要依靠定期抽查病历，对于发现的超限定范围用药，对医院扣除相应金额及处罚违约金。对于个别限定范围明确的，系统中也可直接稽查。 电子病历下医嘱时，限定范围用药也会及时弹出选择对话框，请认真核实。不符合限定范围时，点“否” 患者需自费，南通市职工医保及南三县（海门、启东、通州）职工医保均可享受自费补充保险报支50%，其余县区职工医保及居民医保需自费。

使用属自费范围或个人应先负担部分费用金额较大的药品、诊疗项目等，请做好事先告知义务，征得参保患者或家属同意，最好签字确认。

住院重复用药

分解住院 同一参保人在同一医院出院15天内（出入院日期间隔1天以上15天以下），以同类疾病再次入院行为。

针对个别医生违规的监控

医保医师制度 根据《南通市医疗保险服务医师管理暂行办法》，医保医师实行登记备案管理制度。即只有在医保中心登记备案的医师，才具有医保处方权。 医保医师有违规行为时，根据违规行为的严重程度，给予警告、通报批评，违规情况严重或多次发生的，可暂停医保医师资质。 无医保医师资质时，开具医保处方，医保系统不予结算。

分级诊疗支付机制的实施 以职工医保为例 费用段 一级及社区服务中心 二级 三级 0-2万 在职90% 在职88% 在职80% 退休95% 退休82% 退休85% 2-10万 在职95% 在职93% 在职85% 退休97% 退休90% 10-20万 90% 85%

参保患者住院费用报销的高低，除了与其享受的医疗待遇类别（职工、居民、离休）息息相关外，还与住院时所发生的药品、诊疗情况密不可分。 医师诊疗时，请尽量使用医保范围内的药品、诊疗目录，辅助用药可用可不用时，尽量少用，在遵守医保政策的范围内，努力降低患者个人负担，提高我院满意度。

以病人为中心： 合理检查；

以病人为中心： 合理收费；

以病人为中心： 合理用药；

以病人为中心： 合理诊疗；