手足口病的护理

什么是“手足口病”? 手足口病（hand foot mouth disease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿多见。以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹或溃疡为主要特征。大多数患者症状轻微， 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症。

国外流行概况 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。 日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行。美国、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、加拿大、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV 71引起的手足口病。

我国流行概况 我国于1981年在上海发现本病。以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导。 据卫生部新闻办公室发布的消息： 2006年，全国共报告手足口病病例13637例，死亡6例。 2007年，全国共报告手足口病病例83344例，死亡17例 。 2008年，全国共报告手足口病病例488955例，死亡126例。 2009年，全国共报告手足口病病例1155525例，死亡353例。 2010年，全国共报告手足口病病例1774669例，死亡905例。比2009年发病数增长52.81%，死亡率增长154.89%。 2011年1月份，全国共报告手足口病病例32179例，死亡6例。 2011年2月份，全国共报告手足口病病例10609例，死亡3例。 2011年3月份，全国共报告手足口病病例34709例，死亡8例。 2011年4月份，全国共报告手足口病病例99819例，死亡45例。

病原学 引起手足口病的病毒很多，主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒（ Cox） 、埃可病毒（EV ）和新肠道病毒。CoxA组的16、4、5、7、9、10 型，CoxB组的2、5、13 型，以及EV 71型均为手足口病较常见的病原体，最常见为柯萨奇病毒（ Cox）Al6及肠道病毒（EV ）71型。

肠道病毒71型（EV 71） 属微小RNA病毒科(picornaviridae)， 人肠道病毒属 无外壳、正二十面体、直径20-30nm、单链RNA

HFMD的病原体经历了较大的变迁，对药物具有抵抗性。 75％酒精，5％来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。 对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。 病毒在50℃可被迅速灭活。 病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。

发病机制 引起重症手足口病最常见于CoxA16及EV71型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡的病毒主要是EV71型。 局部症状 局部排出 肠道病毒 咽部或肠 道侵入 局部黏膜、淋 巴结增殖 局部淋 巴结 入血 第一次 病毒血症 血循环 各个靶器官， 相应临床表现 第二次 病毒血症 各处淋巴结、肝、 脾大量繁殖 入血

传染源 手足口病的传染源是患者、隐性感染者和无症状带毒者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病前数天自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。通常以发病后一周内传染性最强。

传播途径 主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播。 患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。 唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。 饮用被病毒污染的水源，也可感染，并常造成流行。 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。

易感人群 人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。显性感染与隐性感染之比为1:100。 不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此，人群可反复感染发病。 成人大多已通过隐性感染获得相应抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85％～95％。

流行病学特点 时间分布：一般流行季节为5～8月份

流行特征 地区分布 极为广泛，欧美及亚洲等地没有严格地区性 人群分布 4岁以下的儿童多发 男童多于女童(1.7:1)

2010年手足口病不同年龄段发病率（北京） 发病率均在5000/10万以上，最高6378.87/10万

流行方式 以爆发和流行为主，前后呈散在发生 流行期间，托幼机构易发生集体感染 家庭发病有聚集现象 医院门诊交叉感染、消毒不严格可造成传播 传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,可在短时间内可造成大流行

临床表现 典型病例临床表现为口痛、厌食、低热或不发热，口腔、手、足皮肤斑丘疹及疱疹样损害，肚周黏膜也可出现类似表现，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少，皮疹不痛、不痒、不结痴、不结疤。在同一患者，手、足、口腔病损不一定全部出现，可仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，多在一周左右痊愈。 （一）一般病例表现 1、临床症状 病毒潜伏期一般在2–10d，常见为3–7d 。发病期主要以手、足、臀部皮疹及口腔疼痛为特征。

临床表现 手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。 从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。  手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。 从最常见的无症状或仅有轻度不适，至严重的并发症甚至死亡均可发生。 潜伏期一般3～7d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。 约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。 部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。

四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。 四不像：疹子不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。 四不特征：疹子不痛、不痒、不结痂、不结疤的特点。

口腔粘膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱疹，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。

手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，皮疹不痒，斑丘疹在5d左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，一般在5–10d内结硬皮并逐渐消失。愈合后不留痕迹。

临床表现 重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内） 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。

重症病例（神经源性肺水肿） 早期表现（非特异性） 晚期表现（可诊断） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。 晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。

重症病例年龄组分布 注：2008年阜阳病例数据

重症病例主要死因 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。

实验室检查 血常规：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。 血生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK- MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。 血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性。

物理学检查 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、 大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双 侧大片阴影。 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。

发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 诊 断 临床诊断 好发于夏秋季节, 以学龄前儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

诊 断 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测 阳性。 分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。

不典型病例诊断问题 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。

重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。

治疗 临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型病例及时收入ICU救治。

治疗（普通病例） 重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予中西医结合治疗。 做好患儿家长告知工作。

合并脑膜炎、脑炎 控制颅内压：限制入量，给予甘露醇0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时一次，20-30min静脉注射，根据病情调整给药间隔及剂量，必要时加用速尿。 可酌情应用糖皮质激素治疗。 其他：降温、镇静、止惊等治疗。

合并心肺功能衰竭 保持呼吸道通畅，吸氧。 保持两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 呼吸功能障碍时，及时气管插管使用呼吸机正压通气。 血压稳定时限制液体入量。 头肩抬高15-30度，保持中立位。 药物：降颅压；应用糖皮质激素，必要时给予冲击疗法；静注丙种免疫球蛋白；应用血管活性物质，根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺等；酌情应用强心、利尿药。

营养心肌：应用果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注。 抑制胃酸分泌：可用西米替丁、洛赛克等。 监测血糖，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。 惊厥时给予镇静药治疗。 适当应用抗生素防治肺部细菌感染。 保护重脏器功能。

中医治疗 中药治疗本病疗效颇佳，既能消除、缓解症状，又可缩短病程。 中医理论认为，本病的病因为外感湿热疫毒。 在发病的早期和中期，一般多采用清热解毒、化湿凉血疗法，常用的药物有银花、连翘、黄芩、栀子、生苡仁、牛蒡子、蝉衣、紫草、芦根、竹叶、生石膏、黄连、灯芯草、六一散等；在发病的后期，若见手足心热、食少、烦躁不安等症，可以再加入生地、麦冬、白薇、玉竹等养阴清热之品。

预后 患儿手足疱疹为自限性，一般发病3–4d后会自然消退，口腔溃疡发病后数周逐渐愈合，不会留下后遗症。病后可获得对同型病毒手足口病的免疫力，但非终身。危重病例大部分经积极抢救后心、肺、脑功能恢复正常，完全治愈，但少部分可能会留下后遗症，尤其是神经系统严重受累患者，还有部分患儿因心肺功能衰竭、重症脑炎、肺出血或出现其他并发症而死亡。 预后影响因素 　　我国卫生部在总结安徽阜阳手足口病疫情基础上指出，下列情况应视为小儿危重患者的早期表现：年龄小于3岁，持续高热不退，末梢循环不良，呼吸、心率明显增快，精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力，外周血白细胞计数明显增高，高血糖，高血压或低血压。

预 防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群

常见护理诊断 体温过高 与病毒感染有关 有皮肤完整性受损 与丘疹或水疱有关 意识障碍 与脑水肿有关 有受伤的危险 与惊厥有关

护理措施 （一）一般护理 1.隔离与消毒 2.休息 3.饮食 （二）病情观察

（三）对症护理 1.高热的护理 2.皮肤、粘膜的护理 3.惊厥、循环衰竭、呼吸衰竭、昏迷的护理 （四）心理护理 （五）家庭护理 （六）健康教育

THE END!