PICC常见问题及并发症预防与处理 2010-09-30
内容提要 置管中遇到的问题 穿刺失败 导管推进困难 置管过程导管易位 心律失常 穿刺进入动脉 神经损伤或刺激
置入后并发症及处理 出血 静脉炎 纤维蛋白鞘 导管相关性感染 导管阻塞 皮肤过敏 导管易位 导管拔除困难
穿刺失败 原因 血管条件差 既往重复多次的静脉穿刺 全身／局部皮肤肿胀／脱水 护士的心理素质及穿刺技术
穿刺失败 对策 病人第一次静脉治疗前即完成评估 尽可能的纠正局部／全身的情况 应用新技术，改良型塞丁格穿刺技术及血管超声导引系统穿刺技术 穿刺失败 对策 病人第一次静脉治疗前即完成评估 尽可能的纠正局部／全身的情况 应用新技术，改良型塞丁格穿刺技术及血管超声导引系统穿刺技术 护士的第一例的成功感
当PICC导管置入困难时 静脉痉挛 静脉瓣阻碍 导管进入侧肢循环（回抽无回血） 穿刺鞘与体表夹角过大 误入肩部夹角（头Ｖ） 让病人被穿刺一侧的手握温度较高的物品，并让病人放松 边推注ＮＳ，边送管 将导管拔回一点，再送管 见回血后，放低角度，左手把穿刺鞘再送入少许 手夹住胸侧，而不宜外展
置管过程导管易位 原因 由贵要Ｖ――颈内静脉 由头Ｖ――腋静脉 多达３～１２％
置管过程导管易位 临床表现 脉冲式冲管――颈内Ｖ的位置可有跳动，病人穿刺肢耳后听到“叽叽”的水流声 输液时可感到耳痛／头痛。转头时液体可不滴
置管过程导管易位 预防 头Ｖ穿刺送管，手夹住胸侧 送管到１０－３０ＣＭ时嘱病人去枕头、转头、低头低胸/取半坐卧位置管 置管过程导管易位 预防 头Ｖ穿刺送管，手夹住胸侧 送管到１０－３０ＣＭ时嘱病人去枕头、转头、低头低胸/取半坐卧位置管 送管到达目的地抽回血管冲管再拔导丝
置管过程导管易位 复位 站立、点头 脉冲式冲管
心律失常 原因:导管末端易位，进入心房 临床表现:脉搏异常 心脏监护出现房性或室性心律失常 病人主诉心慌
心律失常 预防措施 避免导管进入心房 准确测量导管所需长度
心律失常 处理措施 当患者感到心口不适时，立刻将导管退出5-10厘米，同时询问患者的感觉 待X光胸片确认导管位置后，才可使用
穿刺进入动脉 原因-解剖结构：肱动脉靠近贵要静脉中段 临床表现:血液呈鲜红色 血液易流 如果不能确定，行血气分析
穿刺进入动脉 预防:穿刺前触针确定动脉的位置 使用影像导引穿刺技术 处理:拔针或导管 局部加压10分钟，加压包扎 定时观察穿刺点有无血
神经损伤或刺激 原因:尺神经、肘正中神经和绕神经都经过肘前 临床表现:“触电感”、发麻 骨刺感 手臂和手发软 手臂完全瘫痪
神经损伤或刺激 预防：穿刺静脉时避免穿刺鞘对组织的严重刺伤 处理：拔针 评估手臂的活动能力 通知医生
置入后并发症及处理 出血 静脉炎 导管相关性感染 导管阻塞 皮肤过敏 导管易位 导管拔除困难
穿刺点出血 穿刺后24小时内有少量出血是正常现象 穿刺后3——7天内，穿刺点有少量的出血仍是正常的
穿刺点出血的原因及预防 原因：疾病原因 治疗 穿刺针太粗 导管材质 剧烈运动
穿刺点出血的原因及预防 预防 穿刺前做好评估 遇见性地采取措施 可行塞丁格穿刺法 选用硅胶质材的管较聚氯乙烯、聚乙烯好 置管后不宜剧烈运动，特别24小时内
穿刺点出血的处理 .穿刺后按压至无出血才上敷料 .穿刺后第一个24h，用2×2cm纱布折叠加压于穿刺口上，并用弹性绷带加压固定 .置管后3——7天，穿刺点放小纱布块吸渗血，上面放透明敷料
静脉炎的分类 机械性静脉炎：一般在置管后7——14天发生 细菌性静脉炎：一般不会发生 化学性静脉炎：较少发生 血栓性静脉炎：可能发生 一旦发生静脉炎，要确认它是机械性静脉炎还是血栓性静脉炎
静脉炎的分级 美国静脉输液协会INS分级 +：导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，伴有或无疼痛 ++：穿刺部位有红斑、疼痛伴有或无水肿 +++：除以上现象外，静脉条纹形成，可触及索状物 ++++：除以上现象外，并有脓性渗出 PICC静脉炎的发生率，高达11——17%
机械性静脉炎 临床表现 .沿静脉走行处发红、肿痛、疼痛、手臂一般没有发热 .有时可以表现成局限症状：局部硬结
机械性静脉炎的原因 导管固定不牢靠 导管径太粗刺激血管壁 送管速度太快 穿刺部位太接近关节处 无法解释的血管炎
机械性静脉炎的预防 选择合适质材的型号的导管 了解病人静脉输液病史，尤其是静脉炎病史 操作时使用无粉手套，避免直接用手接触导管 穿刺部位尽量选择肘上和选用肘上的贵要V 穿刺后常规使用“喜辽妥”外涂穿刺点以上的静脉行经处，每天4次 注射化疗的病人尽量提前1天以上置管
机械性静脉炎相关的活动 置管后的活动（优/劣） 第一天减少肢体活动 第二天鼓励病人活动——握拳松拳 静脉炎发生后的活动 抬高患肢 减少活动避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动
机械性静脉炎的处理 热敷 理疗 各种药物治疗 局部贴薄装的安普贴 病人如不发热、寒战者，不主张拔管
纤维蛋白鞘的形成 置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象 发生纤维蛋白鞘的几率高达55%——100% 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染
形成纤维蛋白鞘的应对 适当增加冲洗的频率和速度 考虑使用肝素生理盐水封管 使用尿激酶 ——溶解附于导管开口处的纤维素 注意：溶解效果不理想
导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达3——20%，在重症病人中的发生率达2——5倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：0——2.2%
导管堵塞 导管失去功能中超过40%由此引发 输液速度减慢 完全堵塞
导管堵塞——非血凝堵塞 临床表现 更换液体后2——3分钟发生堵塞或阻力增加 原因 输注配伍禁忌药物 使用高粘度大分子药物：甘露醇、脂肪乳剂、血液制品等 中成药与多种药物存在配伍禁忌，导致药液浑浊、沉淀
导管堵塞——血凝性堵塞 原因 导管发生易位或导管末端位置不对 肝素帽/正压接头未预冲或松动 导管维护不当，冲洗不充分 病人于高凝状态：肿瘤、DIC 胸腔内压力增加：肺癌
血凝堵塞的种类 腔内堵塞 飘浮于导管末端的尾状纤维蛋白 纤维蛋白鞘 同时形成附于血管壁的血栓
血凝性堵塞的发现 部分或全部的回抽或注入困难 部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查——确认有无导管腔外的血凝（血栓形成） 输液泵持续高压报警 可以是突然发生的，也可能是持续加重的
对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1：在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1毫升溶栓剂的3毫升注射器 10毫升空注射器
对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2：打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通
对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3：回抽10毫升注射器针栓至8——9毫升刻度以使导管管腔内形成负压
对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4：旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔 让溶栓剂在管腔内停
对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6：用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通弃去回抽的血液 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式 Step8：在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器
非血凝堵塞的预防及处理 冲管 脂类：尤其是长时间滴注肠外营养液，时间长者q6h 血液及血液制品后 配伍禁忌（药物不相溶） 建议：在两种抗菌素之间，可能有配伍禁忌的药物之间最好用20nINS冲管 注意：非血凝堵塞再通几率极少，输注脂类药物禁止直接用肝素纳封管。
血凝性堵塞的应对 溶栓治疗 直接注入溶栓药物或负压注射技术 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除： 导管易位 导管损伤 导管外的血管有堵塞
防止导管堵塞的关键 正确冲管，正压封管 重力静脉滴注不能代替冲管 不要在置入导管的上端使用血压袖带
穿刺处周围皮肤过敏（原因） 与季节有关 与病人使用药物有密切关系 对消毒液或敷料过敏 过敏体质
穿刺处周围皮肤过敏的预防 使用低过敏性透气敷料，每周更换一次 穿刺后的3天建议用纱布敷料，直到穿刺口无出血 使用皮肤保护剂 病人觉痒时即改用纱布敷料
穿刺处周围皮肤过敏的处理 更换敷料种类 抗过敏治疗（全身/局部） 拔除导管
导管易位 原因 导管固定不牢靠 病人特别瘦 穿刺点在肘关节 手臂剧烈的活动
预防导管易位的方法 尽可能用贴膜固定 导管成Q型固定 缝线固定
导管拔除困难 病因学 血管痉挛或血管收缩 静脉炎 血栓形成 感染 导管易位
预防导管拔除困难 将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生 轻柔地、缓慢地、逐渐拔出
导管拔除困难的应对 感觉有阻力时应停止撤管 尽量保持平静、耐心的心情 热敷 避免沿血管走行加压 持续性的拔除阻力应考虑行放射检查——除外血栓或导管打结 极个别的时候需要考虑手术取出 .注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞