2017/9/10 第三讲 后天性心脏病的外科治疗
Rheumatic heart disease 慢性风湿性心脏瓣膜病 Rheumatic heart disease
一般特点 自身免疫性疾病，风湿热后遗症 最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次主动脉瓣狭窄、三尖瓣和肺动脉瓣 单独损害一个瓣膜区或同时累及两个或以上瓣膜区联合瓣膜病 本病多见于青壮年，女性发病率高于男性 我国本病外科相对发病率较高
二尖瓣解剖特点 二尖瓣分为大瓣和小瓣，其位置一般呈前后关系。 瓣膜装置包括瓣膜和瓣下结构，瓣叶和瓣环，腱索和乳头肌
病理分型 隔膜型和漏斗型，实际上其间还有许多过渡类型 隔膜型多为瓣环病变，很少累及瓣下结构，常为瓣叶增厚、交界融合 漏斗型多为瓣叶挛缩、钙化，并累及瓣下结构
二尖瓣狭窄病理生理特点 瓣口面积缩小 狭窄程度 血流动力学改变 2.5cm2 轻度 轻微 1.5cm2 中度 明显 1.0cm2 重度 严重 瓣口面积缩小 狭窄程度 血流动力学改变 2.5cm2 轻度 轻微 1.5cm2 中度 明显 1.0cm2 重度 严重 (正常二尖瓣瓣口面积为4～5cm2)
病生理变化 左房代偿期 左房衰竭期 肺动脉高压期 右心室衰竭期
临床表现 呼吸困难 咯血 咳嗽 压迫症状 右心衰竭 心律失常 栓塞
二尖瓣狭窄体征 典型为二尖瓣面容， 房性心律失常，窦性心动过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一心音亢进。可听到开瓣音 肺动脉第二音亢进，舒张早期吹风样杂音 三尖瓣收缩期吹风样杂音 右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双踝水肿、腹水
二尖瓣狭窄的实验室检查 心电图表现 a.二尖瓣P波 b.右室肥大 c.房颤 d.A-V阻滞 X线检查 肺纹理增粗，肺间质水肿出现Kerley线，含铁血黄素沉着 梨型心，双重心房阴影 彩色超声心动图 直接显示瓣叶情况、活动度、测量瓣口、房室内径的大小，了解左房有无血栓。了解其他瓣膜情况
手术禁忌症 I、IV2心功能 急性风湿活动 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣病变 左房血块 闭式手术禁忌症
治疗方法 介入治疗： 经皮二尖瓣球囊扩张术 闭式扩张术： 逐渐淘汰 直视成形术： 仍有争议 二尖瓣置换术：机械瓣或生物瓣
人工心脏瓣膜的分类 机械瓣 生物瓣 高分子瓣
机械瓣的种类 球笼瓣 侧倾碟瓣 双叶瓣 镍铬合金支架 teflon-聚四氟乙烯 pyrolytic-高温分解同性碳沫 机械瓣的组成
二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency） 半数以上有二尖瓣狭窄 单纯性的病因很多 病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同 二尖瓣置换术
风湿性主动脉狭窄（Aortic stenosis） 瓣口狭窄；跨瓣压力差增大 头晕或昏厥、心狡痛、充血性心律衰竭 瓣膜置换术
（Aortic insufficiency） 风湿性主动脉瓣关闭不全 （Aortic insufficiency） 左室容量负荷过重，左心衰 充血性心律衰竭、心狡痛 应早期换瓣手术
（Coronary atery Atherogclerosis disease） 冠心病外科治疗 （Coronary atery Atherogclerosis disease） 心脑血管病发病率及死亡率占第一位 USA PTCA 100万 CABG 30万 CHINA 2000例 900例
冠状血管病理变化 内膜脂质沉着 粥样斑块形成 管壁增厚、狭窄或阻塞
冠脉外科解剖特点 前降支 对角支 左主干 左回旋支 右冠支 后降支
病理生理 病变狭窄80%-90%可能没有症状且EKG正常 动脉狭窄90%以上休息时血流量才减少 a血流量占心排量的5% b心肌细胞氧分压是调节血流量的主要因素 c临床症状的出现取决于需氧—供氧间平衡
临床表现 首发症状： 猝死15% 心肌梗塞35% 心绞痛50%
心梗早期并发症： 心律失常 心原性休克 心力衰竭 心室破裂
心梗晚期并发症： 心肌纤维化 室壁瘤 乳头腱索断裂 二尖瓣关闭不全 室间隔穿孔
诊断 EKG、心肌酶 运动实验 冠状动脉造影术
冠脉造影术 冠脉优势型 冠状动脉及其分支管腔狭窄的部位及程度 了解侧枝循环建立多少及其重要性 左心室形态和EF值 主动脉及内乳动脉有无病变
手术适应症： 冠状动脉管径狭窄超过50% 远端血流通畅 直径大于1.5mm 左心功能良好
手术禁忌症： 弥漫性病变 冠状动脉痉挛 左心功能不全 急性心肌梗塞
治疗 药物治疗 介入治疗PTCA 外科手术治疗 (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) 外科手术治疗
外科手术治疗 CABG(Coronary Artery Bypass grafting) 室壁瘤切除术 乳头肌断裂引起MI，行二尖瓣置换术 室间隔穿孔，行修补术 激光心肌血运重建术TMLR （Transmyocardial Laser Revascularization)
常用移植替代物 大隐静脉 胸廓内动脉 胃网膜右动脉
胸主动脉瘤 病因： 囊性中层坏死或退行性变性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 夹层动脉瘤 创伤性动脉瘤 细菌感染或霉菌性动脉瘤 梅毒性动脉瘤
病理分类： 囊状型 梭状型 壁间型
临床表现： 疼痛 压迫症状 缺血 大出血
诊断： US MRI DSA
治疗： 切除缝合 直接吻合 人工血管替代