外科感染（Surgical Infection) 贾卫娟

（一）概论 外科感染的分类 病程 病菌种类和病变性质 发生条件 原发性感染和继发性感染; 外源性感染和内源性感染 非特异性感染 nonspecific infection 特异性感染 specific infection 病程 发生条件 原发性感染和继发性感染; 外源性感染和内源性感染 Opportunistic infection; Superinfection; Nosocomial infection 急性 <3周 亚急性 常与致病菌毒力弱，但有相当的耐药性或宿主抵抗力弱有关 慢性 ≥2月

病菌的致病因素 粘附因子 ，荚膜，微荚膜 侵入组织病菌的数量和增值速度 >105 病菌毒素： 胞外酶，外毒素，内毒素等

宿主的抗感染免疫 天然免疫 宿主屏障：皮肤和粘膜及其分泌的抗菌物，正常菌群 吞噬细胞和自然杀伤(NK)细胞 补体：替代途径激活，形成膜攻击复合物 细胞因子 获得性免疫 T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆

人体易感染的因素 局部情况 全身性抗感染能力降低 条件性感染

The organism Infection Host defences Local factors

病理 非特异性感染 致病菌入侵在局部引起急性炎症反应 炎症好转 局部化脓 炎症扩展 转为慢性 特异性感染 非特异性感染 致病菌入侵在局部引起急性炎症反应 炎症好转 局部化脓 炎症扩展 转为慢性 特异性感染 结核：侵润，结节，肉芽肿，干罗样坏死，冷脓肿 破伤风：肌强直痉挛 气性坏疽：全身中毒严重 真菌感染：肉芽肿，溃疡，脓肿和空洞

临床表现 局部症状 红，肿，热，痛，功能障碍，脓肿 器官-系统功能障碍 如：泌尿系感染，肝脓肿 全身状态 发热，呼吸心率加快，严重脓毒症时休克，多器官功能障碍 特殊表现 如：破伤风，气性坏疽

诊断 临床检查： 实验室检查 WBC计数和分类，体液培养，其他 影像学检查 超声波 X线 表浅脓肿 波动感 深脓肿 穿刺

预防 防止病原微生物侵入 增强机体的抗感染能力 切断病原菌传播环节

治疗 一、局部处理 保护感染部位 理疗与外用药物 手术治疗 二、抗感染药物的作用: 根据细菌培养和药敏实验选用有效的药物 三、全身支持治疗

（二）浅部组织的化脓性感染 疖（Furuncle) 病因病理 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 病菌：金黄色葡萄球菌 临床表现 危险三角区 化脓性海绵状静脉窦炎； 疖病 诊断和鉴别诊断 预防 治疗 早期促使炎症消退 局部化脓时及早排脓 抗菌治疗

皮下急性蜂窝织炎 病因病理 急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。 临床表现 一般性皮下蜂窝织炎：溶血性链球菌，红肿的边界不清 产气性皮下蜂窝织炎：厌氧菌，皮下捻发音，不侵及肌层 新生儿皮下坏疽：发红，触之稍硬 颌下急性蜂窝织：波及咽喉可引起窒息，及早切开减压 诊断； 病史，体征 预防：重视日常的清洁、卫生 治疗：PG或加甲硝唑 局部：外敷，切开

丹毒（Erysipelas) 病因病理 已型溶血性链球菌侵袭所致的皮肤淋巴管网的急性炎症感染，易复发 临床表现 预防 治疗 全身：畏寒、发热、头痛和全身不适 局部：下肢片状皮肤红疹，微隆起，境界清楚 后遗症：下肢丹毒反复发作淋巴水肿，甚至“橡皮肿” 预防 治疗 卧床休息，抬高患肢，全身应用抗菌药物，局部可用50%的硫酸镁湿热敷，局部和全身症状消失后，继续用药3-5天以防复发

浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎 病因病理 临床表现 红线，肿大有触痛的淋巴结 诊断 治疗 浅部淋巴管炎在皮下结缔组织层内，沿集合淋巴管蔓延 浅部淋巴结炎多发于颈部、腋窝和腹股沟 临床表现 红线，肿大有触痛的淋巴结 诊断 治疗 淋巴管炎可呋喃西林湿敷 全身治疗，形成脓肿时切开引流

甲沟炎和脓性指头炎 临床表现 治疗 一侧甲沟炎 全甲沟炎 脓性指头炎 骨髓炎 未成脓 抗菌药 已成脓 手术处理 甲沟炎与切开引流 一侧甲沟炎 全甲沟炎 脓性指头炎 骨髓炎 治疗 未成脓 抗菌药 已成脓 手术处理 甲沟炎与切开引流 切开线 切开线 切开线 指头炎及切开线

全身性外科感染 脓毒症（sepsis)： 是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显改变者，用以区别一般非侵入性的局部感染 菌血症（bacteremia): 脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者

全身性外科感染的病因 致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下 静脉导管感染 肠源性感染 原有抵抗能力降低的病人

全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌： 革兰染色阳性球菌： 无芽孢厌氧菌： 真菌 内毒素 三低（低温、低白细胞、低血压） 感染性休克 内毒素 三低（低温、低白细胞、低血压） 感染性休克 革兰染色阳性球菌： 金黄色葡萄球菌（转移性脓肿） 表皮葡萄球菌（医源性感染） 肠球菌 无芽孢厌氧菌： 可与需氧菌协同，能使组织坏死增多，易于形成脓肿 真菌 二重感染 免疫功能低下 长期留置静脉导管

全身性感染临床表现 脓毒症主要表现 实验室检查 骤起寒战，继以高热40-41℃，或低温，发展迅速 头痛，头晕，恶心呕吐，腹胀，面色苍白或潮红，出冷汗。神志淡漠或烦躁，谵妄和昏迷 心率加快，脉搏细数，呼吸急促或困难 肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等 实验室检查 白细胞计数明显增高（20-30x109/L)，或降低，左移，毒性颗粒 可有不同程度的酸中毒，氮质血症，溶血等肝肾受损征象 寒战发热是抽血进行血培养，较易发现细菌

全身性感染的诊断和治疗 诊断 治疗 原发感染灶的处理 关键 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗 原发感染灶的处理 关键 抗菌药物的应用 支持疗法 对症治疗 对受累的心肝肺肾等重要脏器，以及原有糖尿病、肝硬化、尿毒症等同时给予处理

有芽孢厌氧菌感染 一、破伤风 病因：破伤风梭菌，专性厌氧，革兰染色阳性 病理生理： 临床表现 痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质 破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高，心率增快，体温升高，自汗等 临床表现 潜伏期6-12天 前驱症状：全身乏力，头痛，咀嚼无力，局部肌肉发紧，反射亢进 典型症状：肌紧张性收缩的基础上阵发性强烈痉挛 （咀嚼肌 表情肌 颈 背 腹 四肢肌 膈肌） 发作可因轻微的刺激而诱发如：光 声 接触 饮水等 病程一般为3-4周

破伤风 诊断和鉴别诊断 预防 化脓性脑膜炎 狂犬病 其它 创伤后早期彻底清创 人工免疫 自动免疫 被动免疫 TAT 1500-3000U AST( ) 脱敏法注射

破伤风治疗 综合治疗措施： 清楚毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症 伤口清创 抗毒素中和游离毒素。 1-6万单位分别由肌肉注射和静脉滴入 避免刺激诱发的痉挛发作 防治并发症 注意营养，补充和水与电解质平衡的调整 青霉素80-100万U，肌肉注射，每4-6小时1次。也可给甲硝唑2.5g/d, 分次口服或静脉滴注，持续7-10天

气性坏疽 病因 梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌，水肿杆菌，腐败杆菌，溶组织杆菌等混合感染）所致的肌坏死或肌炎 病理生理 （外毒素，酶） 病理生理 （外毒素，酶） 产生大量不溶性气体如硫化氢、氮等，积聚在组织间 水肿 局部张力迅速增加，皮肤“木板样”硬， 加重组织缺血、缺氧 肌肉外观如熟肉，失去弹性 活检可发现肌纤维间有大量气泡和大量革兰阳性粗短杆菌

气性坏疽 临床表现 诊断与鉴别诊断 潜伏期1- 4日 病情急剧恶化，烦躁不安，杂有恐惧和欣快感 全身情况可在12-24小时内全面迅速恶化 X线照片软组织间有积气 诊断与鉴别诊断 早期诊断的重要依据是局部表现 组织间积气的鉴别诊断：某些脏器损伤 一些兼性需氧菌感染（可溶性气体） 厌氧性链球菌（预后好）

气性坏疽 预防 尽早彻底清创，清除失活、缺血的组织，去除异物，深而不规则的伤口充分敞开引流，筋膜下张力增加者，应早期进行筋膜切开减张 治疗 急症清创 应用抗生素 首选青霉素 高压氧治疗 全身支持治疗

外科应用抗菌药的原则 适应症 较严重的急性病变 预防性用药 潜在继发感染率高 手术预防，术前2小时一次，术后24小时内停药 药物的选择和使用