腹泻的中西医诊断与治疗 独山县中医院 蒙兴莲 二0 一0年八月二十六日

概念 粪质稀，水份＞80%（必备） 粪重＞200克/日（必备） 病理性成分（肉眼、镜下） （非必备） 便次＞2次/日（非必备）

分类 病因 发病机制 有无粘膜损害 病程

腹泻诊断的经典思路 流行病学 人口统计学资料 起病与病程 与进食的关系 粪肉眼观 伴随症状 体格检查 实验室检查

流行病学 群发：传染病、食物中毒 夏季：肠道传染病、病毒感染、食物中毒 疫区：地方病、传染病 服药史

人口统计学资料 儿童：病毒感染、先天性疾病 成人：细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻 女性：IBS-D、甲亢 中老年：肿瘤

起病与病程 起病急 感染、中毒 病程长 慢性感染：血吸虫、结核 IBD IBS

与进食的关系 进食后立即发生 高渗性、倾倒综合症、IBS 、食物过敏 进食后发生 感染、中毒 进食油腻食物泻 胆胰疾病、IBS、吸收不良

夜间泻 糖尿病 清晨泻 IBS 尿毒症

粪便肉眼观 水样：分泌性、小肠性、毒素、内分泌 黏液血便：菌痢、IBD 、肿瘤 果酱样：阿米巴痢、肠套叠 粘液便：IBS 脂肪泻：胆胰疾病、吸收不良 膜样物：抗生素相关肠炎 恶臭：感染、吸收不良、肿瘤

伴随症状 发热：感染性、炎性 里急后重：直肠及其周围病变 腹痛：感染性、炎症、中毒 血性：肿瘤、炎症 皮疹：过敏 消瘦 急性：腹水 慢性：吸收不良、肿瘤、炎症

体格检查 腹部检查：不忘肠鸣音 直肠指检 全身检查：甲状腺、皮肤

实验室检查 粪常规 血液 肉眼观 镜下：WBC,RBC＞10/HP,侵袭性 寄生虫卵、脂滴 病原学分离与培养：阳性率低 E ↑→过敏、寄生虫 血浆：特异性抗体 激素

结肠镜 急性重症腹泻相对禁忌 对血便、黏液血便诊断意义大 对结肠溃疡性质诊断意义大 筛查病变部位 活检：细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原

腹泻发病机制类型诊断 意义 部分病例病因诊断不易 临床可行 对治疗有指导意义

渗透性腹泻 机制：肠腔中高渗物质过多 原因：食物、药物、乳糖不耐受 特点：禁食后腹泻停止或减轻 粪渗透压差＞125mOsm/L 粪渗透压差=血浆渗透压-2*(粪[Na+]+粪[K+]) 血浆渗透压=290mOsm/L 治疗：限制高渗性物质摄入

分泌性腹泻 机制： 肠道水、电解质分泌＞吸收 原因： 肠毒素（细菌、病毒） 内分泌：VIP瘤、甲状腺素等 吸收障碍

特点 水样便 量大（1～10 L/d） 粪pH中性或碱性 血浆粪渗透压差＜50mOsm/L H2O 禁食无缓解 肠黏膜形态正常

治疗 补液 微生物制剂 吸附剂 止泻剂 抗生素 抑制分泌：黄连素、SS

渗出性腹泻 机制 原因 特点 治疗 感染、非特异性炎症（IBD） 黏液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热 病因治疗 炎性渗出、炎性刺激、炎性因子 原因 感染、非特异性炎症（IBD） 特点 黏液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热 治疗 病因治疗

动力性腹泻 机制----肠运动过快 原因----药物、激素、胃肠捷径 特点----肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛 治疗----解痉、止泻、病因治疗

腹泻病因部位的鉴别 小肠性 大肠性 腹痛 脐周 下腹部 粪便 量多、稀水样、臭 量少 含脂肪、无黏液 黏液多、脓血 小肠性 大肠性 腹痛 脐周 下腹部 粪便 量多、稀水样、臭 量少 含脂肪、无黏液 黏液多、脓血 便次数 2-10次/天 更多 里急后重 无 有 体重下降 常见 少见

诊断（试验）性治疗 肠结核与CD 溃疡性直肠炎与菌痢 水样泻

肠结核与CD 临床、内镜、病理均相似 诊断性治疗指征： 疗程：至少2周→复查再评分 慎用激素做诊断性治疗 两者鉴别不清，无抗痨禁忌 有结核接触史或结核既往史 临床、内镜、病理示结核可能性大 疗程：至少2周→复查再评分 慎用激素做诊断性治疗

溃疡性直肠炎与菌痢 黏液血便、里急后重、直肠病变相似 鉴别 细菌培养，但阳性率不高，需较长时间 肠镜有助鉴别 抗菌治疗短期有效，有助鉴别

水样泻 内分泌性：生长抑素 胃泌素瘤：抑酸药 感染性：抗菌药

腹泻治疗原则 病因治疗 纠正脱水、水盐、电解质失衡 针对发病机制治疗 止泻治疗

抗菌药物治疗的适应症 细菌学检查阳性 侵袭性腹泻 伴发热、腹痛 WBC↑

无需用抗生素治疗的腹泻 病毒性腹泻 抗生素相关性腹泻 非感染性炎症 D-IBS(?)

抗菌药物使用注意事项 尽可能用窄谱 足量、适时 注意毒副作用 口服疗效不差 必要时合用微生态制剂

抗生素相关性腹泻 诱因： 滥用广谱抗生素或/和激素、免疫功能低下 致病菌： 真菌、艰难棱菌（C.difficile）、耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 临床表现： 伪膜炎、血便 高热等中毒症状 多器官功能衰竭 (MODS)

治疗 去诱因 加强支持治疗 微生态制剂 万古霉素、甲硝唑

微生态制剂在腹泻中的应用 适应症 非侵袭性腹泻 IBS-D 旅行者腹泻 过敏性腹泻 抗生素相关性腹泻 放射性肠炎

单用：轻～中型 联用：重型，伴全身症状者 获益 缩短疗程 减少腹泻频率 缓解症状

机制 竞争性抑制 维护紧密连接等粘膜屏障 粘膜营养 调节局部免疫 促进水盐吸收

制剂选择 乳酸菌类 酵母菌类 双歧杆菌 复合制剂

止泻药物的应用 分类 适应症 注意事项

分类 阿片类 吸附剂 收敛剂 抑制肠蠕动，作用强 洛哌丁胺、苯乙哌啶 吸收水分、毒素，作用中 蒙脱石、活性炭 形成保护膜减少刺激，作用弱 鞣酸蛋白

适应症 便次频繁，影响生活 IBS-D 非侵袭性腹泻

注意事项 感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用 重症IBD慎用，以免引起中毒性巨结肠 伴明显中毒症状者慎用 剂量适当，疗程适宜

腹泻中医诊断为泄泻 一、病因病理： 1、感受外邪：外邪引起的泄泻，以寒、 湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为多见 由于脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾阳， 脾失健运，水食相杂而下，发生泄泻。 2、饮食所伤：饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻

3、情志失调：平时脾胃素虚，复因情志 影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，传导失常，而成泄泻。 4、脾胃虚弱：脾主运化，胃主受纳，若因饮食不节，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚衰，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。 5、肾阳虚弱：久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。

二、辨证施治： （一）感受外邪： 1、寒湿或风寒： 主证：泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。 治法：解表散寒，芳香化浊 方药：藿香正气散（藿香白术 茯苓 厚朴 ）

大腹皮 紫苏 白芷 陈皮 法夏 甘草 2、湿热或暑湿： 主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 治法：清化湿热 方药：葛根芩连汤（葛根 黄芩 黄连 银花 茯苓 厚朴 苍术 荷叶 香薷 ）

（二）食滞肠胃： 主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如如卵，泻后痛减，拌有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑。 治法：消食导滞 方药：保和丸（山楂 神曲 莱菔子 陈皮 半复 茯苓 连翘 ）

（三）肝气乘脾： 主证：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。 治法：抑肝扶脾 方药：痛泻要方（白术 白芍 陈皮 防风）

（四）脾胃虚弱： 主证：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。 治法：健脾益气 方药：参苓白术散（党参 白术 茯苓 陈皮 淮山 桔梗 砂仁 炒扁豆 苡仁 连肉 ）

（五）肾阳虚衰： 主证：黎明之前，腹间作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。 治法：温肾健脾，固涩止泻 方药：四神丸（补骨脂 肉豆蔻 五味子 生姜 大枣）

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