压疮 泰安卫校基护教研室 刘敏

导入新课 病例： 思考题： 病人李某，因脑血管意外致右侧肢体偏瘫，卧床多日，今天主诉骶尾部疼痛，家人发现局部皮肤红、肿硬化，出现水泡 李某出现了什么皮肤问题？

clinical manifestation 教学内容 压疮 definition 什么是 reasons 为什么 clinical manifestation 什么样 定义 发病原因 临床表现

教学目标 掌握压疮的定义、发病原因 知识目标 理解压疮各期的临床表现 能对压疮病人进行正确的临床分期 能力目标 培养爱心和责任心 思想目标

教学重点与难点 剪切力的定义 及发生机制 压疮的分期及 各期的临床表现 1 难点 重点

讲授新课 第一个问题 什 么 是 压 疮？

定义（What） 压 疮 Pressure sore 1 2 3 营养性溃疡 bed sore nutritional ulcer 身体局部长期受压 使相应区域血液循环发生障碍，影响组织细胞的供血和供氧 皮肤因持续性的缺血、缺氧、营养不良，而失去正常的功能 最终导致局部皮肤发生溃烂和坏死 压 疮 Pressure sore 1 2 3 褥 疮 压力性溃疡 营养性溃疡 bed sore Pressure ulcer nutritional ulcer

病理过程 ------ 4个环节 Unrelieved pressure Vessels compress 未被释放的压力 受压血管闭塞 病理过程 ------ 4个环节 Unrelieved pressure Vessels compress 未被释放的压力 受压血管闭塞 Can’t deliver Oxygen and Nutrition Ulcer forms 无法输送氧气和营养 形成溃疡 由于无法释放的压力而引起的皮肤破溃，继而引发的下层组织坏死

不是 原发疾病 而是继发于某些疾病的一种 严重并发症 局部皮肤问题 继发的全身感染：脓毒血症、败血症 甚至危及生命 必须重视压疮

第二个问题 为什么会发生压疮？

发病原因 （Why） 压　疮 压力因素 潮湿刺激 固定不当 营养不良 1 2 3 4 主要原因

压力因素 Friction Shearing force 摩擦力 剪切力 垂直压力 Pressure 通常是2-3种力联合作用所致

垂直压力 Pressure 由于重力而产生 超过正常的毛细血管压

影响垂直压力作用的因素 大小 时间 皮肤结构对压力的耐受力 压力≥2.13kpa 阻断cap对组织的灌注 大小 时间 皮肤结构对压力的耐受力 压力≥2.13kpa 阻断cap对组织的灌注 压力≥4～4.6kpa 2～4h 发生压疮 肌肉及脂肪组织 萎缩的、疤痕化的、感染的组织

垂直压力的作用人群 昏迷、使用镇静剂后 瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制

摩擦力 Friction 皮肤 受到 床单表面 的 逆行阻力 使局部皮肤温度增高 温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%

临床常见的摩擦力损害 床单、衣服皱折不平 床上有碎屑 使用便器方法不当 翻身方法不正确

剪切力 Shearing force 由两层组织相邻表面间的滑行，而产生进行性的相对移位所引起 与 体位 有密切关系 由 摩擦力 与 垂直压力 相加而成

不正确的半坐卧位 剪切力 垂直 压力 摩擦力

力学因素中的三种力 1 垂直压力 皮肤缺血性损害 2 摩擦力 损伤表皮 3 剪切力 损伤深层皮肤

剪切力与垂直压力的比较 危害性 剪切力更大 将 受压血管 比喻为 水管 作用于皮肤深层 垂直压力 是将水管 挤扁 切断较大区域的血供 垂直压力 是将水管 挤扁 剪切力 是将水管 折弯 作用于皮肤深层 切断较大区域的血供

潮湿刺激 潮湿刺激 大量出汗 大、小便失禁 伤口引流 渗血、渗液较多 皮肤酸碱度改变 皮肤酸碱度改变 角质层抵抗力下降 皮肤破溃，容易继发感染

固定不当 垫衬放置不当 石膏内不平整或有渣屑 固定过紧

营养不良（全身、内因） 蛋白质合成减少，负氮平衡 大量消耗皮下脂肪，肌肉萎缩 骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂肪的保护 血液循环障碍,出现压疮

营养不良 年老体弱 长期消耗性疾病 恶病质病人 消化吸收障碍者 大量消耗承受 压力的脂肪垫 机体免疫力下降 低蛋白血症 延缓压疮伤口的愈合 压疮易发

第三个问题 压疮发生是什么样的？

临床表现 （Which） 压 疮 1 2 3 4 浅度溃疡期 坏死溃疡期 瘀血红润期 炎性浸润期 I 度 Ⅱ度 Ⅲ度

皮肤的结构

Stage 1 瘀血红润期 原因 暂时性血液循环障碍 临床表现 累及皮肤深度 表浅 皮肤完整性未破坏 可逆性改变 临床判断 红、 肿、 热、 痛或麻木 累及皮肤深度 表浅 皮肤完整性未破坏 可逆性改变 临床判断 解除压迫30min，红斑仍不褪色

Stage 2 炎性浸润期 临床表现 紫红色、皮下有硬结 浅的火山口状伤口 潮湿红润的清洁创面 有痛感 累及皮肤深度 表皮或真皮受损 血清性水疱（Blister）出现 浅的火山口状伤口 潮湿红润的清洁创面 有痛感 累及皮肤深度 表皮或真皮受损 临床判断 容易

Stage 3 浅度溃疡期 临床表现 累及皮肤深度 表皮水泡扩大、破溃 深的火山口状伤口 创面有黄色渗液 感染后脓液流出 浅层坏死组织形成 疼痛加重 累及皮肤深度 皮肤全层及皮下脂肪组织

Stage 4 坏死溃疡期 临床表现 呈黑色，脓液多，有臭味 严重可引发脓毒血症或败血症 甚至危及生命 累及皮肤深度 侵入真皮下层、肌层 可深达骨面

压疮导致全身感染的因素 机体抵抗力下降 1 创面处理不当 2 伴有骨感染 3 细菌的耐药性 4

累及皮肤深度 的比较 皮肤完整性未破坏 伤口表浅，未感染 伤口深，有感染 可深达骨面 瘀血红润期 表皮和真皮层 炎性浸润期 可有皮肤破损 瘀血红润期 表皮和真皮层 皮肤完整性未破坏 炎性浸润期 可有皮肤破损 伤口表浅，未感染 浅度溃疡期 伤口延伸至皮下 伤口深，有感染 坏死溃疡期 伤口侵入真皮下层、肌层 可深达骨面

临床表现 的比较 分 期 临 床 表 现 瘀血红润期 短时间内不见消退的红斑 皮肤无破损 炎性浸润期 血清性水疱 可有皮肤破损    短时间内不见消退的红斑 皮肤无破损 炎性浸润期 血清性水疱 可有皮肤破损 创面潮湿红润，无感染 浅度溃疡期 浅层坏死组织 创面有黄色渗出物或脓液 坏死溃疡期 深层坏死组织 黑色，分泌物多，臭味 全身感染 红斑期 水泡期 溃疡期

目标检测 C C D E A.附近组织有感染 B.皮肤受潮湿刺激 1.发生压疮的最主要的原因是： 2.褥疮瘀血红润期的临床表现为： A.局部红肿，向外浸润、扩大、变硬 B.皮肤为红紫色 C.皮肤红肿、热、触痛 D.局部渗液 E.有硬块 D 3.除哪项外均是褥疮第二期的临床表现： A.红肿部分向外扩大 B.有疼痛感 C.水泡形成 D.溃疡形成 E.皮肤呈紫红色 4.张先生，胃癌术后卧床一月，近日骶尾部皮肤有破溃 护士观察后认为是压疮溃疡期，其主要根据是 A.皮下有硬结    B.局部皮肤发红水肿    C.有触痛感    D.皮肤表面呈紫红色    E.有脓性分泌物  E.有脓性分泌物 E

案例分析题 1.刘某，男，45岁，脑外伤急诊入院，昏迷，高热，大小便失禁，请 你判断这位患者存在哪些导致压疮的因素？ 2 3 2.一腰以下部位感觉和运动功能丧失的患者，因坐轮椅导致两侧坐骨 结节处皮肤出现暗红色红斑，侧卧30分钟后红斑不能褪去，请问此患 者发生了什么情况？

全身因素与局部因素综合作用引起的皮肤组织的变性、坏死 小 结 1 全身因素与局部因素综合作用引起的皮肤组织的变性、坏死 压疮 严重的临床并发症 2 积极预防，采取有效的护理措施 3 如何预防？ 如何护理？

预习提示 1 1 发病原因 预防措施 2 护理措施 临床分期

南丁格尔精神 永远激励着全世界护理工作者！