急性白血病 护理查房 血液内科 陈燕莉 2013年3月.

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急性白血病 护理查房 血液内科 陈燕莉 2013年3月

定义 急性白血病是骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润个器官、组织,使正常造血受抑制

病因和发病机制 1.病毒:成人T淋巴细胞病毒 2.放射:X-射线、γ-射线、电离辐射 3.化学因素:苯及含苯的有机溶剂;抗肿瘤药 如烷化剂等。 4.遗传因素:染色体异常,家族性、先天性疾病 5.其它血液病:MDS、MM、淋巴瘤

分类 根据细胞形态学和细胞化学分类 目前通用FAB分类法 急性淋巴细胞白血病:L1型、L2型、L3型 急性非淋巴细胞白血病: M0型:急性髓细胞白血病微分化型 M1型:急性粒细胞白血病未分化型 M2型:急性粒细胞白血病部分分化型 M3型:急性早幼粒细胞白血病 M4型:急性粒-单核细胞白血病 M5型:急性单核细胞白血病 M6型:急性红白血病 M7型:急性巨核细胞白血病

近年来,在FAB形态分型的基础上,提出了白血病MIC分型:综合运用细胞形态学、免疫学和遗传学检查对急性白血病进行分类,提高了诊断的准确性,是目前白血病诊疗的新趋势

临床表现 1、发热:可低热亦可高热,伴畏寒,出汗,提示继发感染,常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症 常见致病菌:肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等 疾病后期常伴真菌感染:与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关 感染的原因:成熟粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 肿瘤性发热:与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关

临床表现 2、出血:40%病人的早期表现 出血部位:皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血 M3易并发DIC 出血死亡率为62.24% 主要原因:血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤

3、贫血:首发症状,进行性发展;与正常红细胞生成减少,无效性红细胞生成,溶血、出血等因素有关

4、器官和组织浸润的表现 (1)肝脾、淋巴结肿大:急淋多见 (2)骨骼和关节疼痛:胸骨下端压痛对白 血病有诊断意义 (3)皮肤和粘膜浸润:灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等,急非淋(M4和M5)多见 (4)中枢神经系统白血病:急淋常见,头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷 (5)其他部位:眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸

实验室检查 1、外周血象: 2、骨髓象: WBC计数多在(10-50)×109/L 少数<5×109/L或>100×109/L 增生明显活跃或极度活跃,“裂孔”现象 原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上,有诊断意义

过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定 3、细胞化学 过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定 4、免疫学检查:特异性抗原的检测 5、染色体和基因检测 6、其他:肾功能检查(血清尿酸浓度高)、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查

诊断要点 持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃 原始细胞占有核细胞的30%以上

治疗要点 1、对症支持治疗 2)防治感染:查明感染部位及病原菌 3)改善贫血:维持HB>80g/L 1)高白细胞血症的紧急处理(白细胞淤滞症) 2)防治感染:查明感染部位及病原菌 3)改善贫血:维持HB>80g/L 4)防治出血:保持血小板>20×109/L 5)防止尿酸性肾病:多饮水、碱化尿液 6)纠正水、电解质及酸碱平衡失调

治疗要点 2、化学药物治疗 1)诱导缓解(起始阶段):联合化疗,迅速、大量地杀灭白血病细胞,恢复正常造血,短时间内获得CR 2)缓解后治疗:巩固与强化治疗,防止病情复发 3、中枢神经系统白血病的防治 4、造血干细胞移植 5、细胞因子治疗:粒细胞集落刺激因子 6、老年急性白血病的防治

常用化疗药物 ★烷化剂:环磷酰胺 ★抗嘧啶代谢:阿糖胞苷 ★抗嘌呤代谢:福达拉滨 ★抗叶酸代谢:甲氨蝶呤 ★生物碱:长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱 ★抗生素类:柔红霉素 ★酶类:左旋门冬酰胺酶 ★激素类:泼尼松 ★抗嘧啶、嘌呤代谢:羟基脲 ★肿瘤细胞诱导分化剂:维甲酸

常用联合化疗方案 1、ALL联合化疗方案 2、AML化疗方案 DA方案:DNR+Ara-C M3诱导缓解:ATRA与亚申酸联和,直至缓解 VP方案:VCR+P DVLP方案:DNR+VCR+L-ASP+P HD Ara-C方案 HD MTX方案 鞘内化疗:MTX+Ara-C+DX 2、AML化疗方案 DA方案:DNR+Ara-C HA方案:H+ Ara-C M3诱导缓解:ATRA与亚申酸联和,直至缓解

病例介绍 +2床  金玲  女  31岁 住院号:742836   入院日期:2013年2月6日 ※现病史:患者因入院前1周余牙龈出血不止伴皮肤瘀点瘀斑,并有咳嗽咳痰,伴发热,体温最高37.9摄氏度,痰为白色泡沫状,无明显恶心呕吐,无头痛头晕,无呕血黑便。在宝山中西医结合医院就诊,1.31查血常规WBC2.1×109/L,HB67g/L,Plt47×109/L,予以止血敏静脉补液治疗。后至长海医院就诊,行骨穿,初步诊断APL可能。现为进一步治疗收入我科。

病例介绍 ※既往史 既往有皮肤青紫史,自述曾患肾炎 高血压史:无 糖尿病史:无 过敏史:无 化学药品接触史:无

体格检查 入院查体:T37.4摄氏度; P80次/分;R18次/分;BP120/70mmHg 患者神清、精神可,皮肤局部可见瘀斑瘀点,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无慢性压痛及反跳痛

异常化验 ★2013年2月6日 D-D二聚体:20.00mg/L↑ RBC计数:1.41*1012/L↓ WBC计数:1.7*109/L↓ HB计数:44g/L↓ 血小板计数:15*109/L↓ ★2013年2月7日 CRP:35.70mg/L↑ 甲胎蛋白:7.62IU/ml↑ 尿蛋白:(++) ★2013年2月8日 骨穿报告:有核细胞增生明显活跃,早幼粒细胞90.5% M3a ★2013年2月9日 FG:1.23g/L↓

初步诊断 急性早幼粒细胞白血病 呼吸道感染

诊疗计划 1、入院后完善相关检查:(三大常规、肝肾共能、凝血功能、骨穿、心肺功能等) 2、维甲酸治疗白血病;郦拜宁、复方苦参营养支持 3、泮立苏护胃、止血敏止血 4、信立威抗感染等对症支持治疗 5、因Hb67g/L,申请红细胞悬液400ml支持,血小板计数15*109/L,申请单采血小板1u支持。 6、给予维甲酸、善唯达和砷剂行化疗

护理诊断 1、活动无耐力:与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 2、体温过高:与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 4、预感性悲哀:与担心治疗效果差、死亡率高有关。 5、营养失调:低于机体需要量 与白血病代谢增加,发热、化疗致消化道反应有关。 6、潜在并发症:化疗药物不良反应。

护理措施 1、活动无耐力:与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 1)休息与适度活动:合理休息减少耗氧量,根据贫血程度制定活动计划,鼓励生活自理,若脉搏≥100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴,防止跌倒 2)给氧:改善组织缺氧症状,给氧时给予舒适体位(半坐卧位)

护理措施 2、体温过高:与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 1)病情监测:密切观察患者体温变化,并注意相关症状,如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等 2)预防感染:保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒;注意保暖,限制探视人数及次数,如白细胞≤0.5*109/L,应给予保护性隔离,严格执行无菌操作原则 3)做好基础护理:保持口腔、皮肤、肛周清洁

护理措施 3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 1)增加卧床休息的时间 2)忌食过硬、粗糙食物,勿使用牙签剔牙,刷牙动作轻柔,刷毛柔软 3)排便时勿过于用力,必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂 4)沐浴时水温勿过高及用力擦洗 5)常更换注射及抽血部位,止血带勿扎太紧太久,拔针后延长按压时间 6)密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状

护理诊断 4、预感性悲哀:与担心治疗效果差、死亡率高有关。 1)耐心倾听患者主诉,鼓励患者表达出内心的感受 2)向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病,不利于治疗与护理 3)向患者介绍治愈的典型病例 4)根据体力做些有益的事情,提高生存信心 5)嘱家属多关心、陪伴与安慰病人

护理措施 5、营养失调:低于机体需要量 与白血病代谢增加,发热、化疗致消化道反应有关。 1)给予高蛋白、高维生素、易消化食物,加强营养,改善全身状况 2)合理安排饮食时间,少量多餐,化疗期间有消化道症状及时对症处理 3)遵医嘱予以输血,以减轻贫血 4)严格遵守输血流程,注意观察患者有无输血反应

护理措施 6、潜在并发症:化疗药物不良反应。 1)选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管,并做好导管护理 2)骨髓抑制的预防与处理:定期检查血象,每次疗程结束复查骨髓象,一旦出现骨髓抑制,应协助医生正确用药 3)消化道反应的预防与护理:安排良好的就餐环境,避免在治疗前后2小时内进食,避免饭后立即平卧。必要时,遵医嘱使用止吐药物 4)减慢化疗药物滴速,多饮水,加快药物的代谢

生活指导 1、饮食:富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物,防止口腔黏膜损伤。多饮水,多吃蔬菜水果,保持排便通畅 2、休息与活动:保证充足睡眠与休息,适当锻炼,如散步,打拳等提高机体免疫力 3、皮肤护理:剪短指甲,勿抓搔皮肤,沐浴水温37-40°C为宜,以防水温过高促进血管扩张,加重皮下出血 4、口腔护理:多漱口,保持口腔清洁,防止感染,勿剔牙,刷牙用软毛刷,经常观察口腔有无出血症状

用药指导 遵医嘱使用升白细胞药物 定期化疗并注意有无副作用的出现 对症治疗(出血、感染、气促等) 碱化尿液

康复指导 良好心态,配合治疗 丰富营养,补充体能 出血观察,及早预防 感染观察,合理用药 出现发热,做好处理 注意卫生,保护隔离 坚持服药,观察疗效 有害物质,避免接触 注意休息,避免劳累 病情变化,及时就医

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