围手术期处理

手术刀就是剑------- 怎样做一个外科医生

外科手术不仅是一门技术，也是一门艺术，一门哲学 外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该： 准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止 多年磨一剑，剑气自然生.

Preoperative preparation 术前准备 Preoperative preparation

三大类手术 择期手术：胃大部切除术等。 限期手术：恶性肿瘤，甲亢手术。 急症手术：肝脾破裂，绞窄性肠梗阻等抢救手术。

择期手术

限期手术

急症手术

病人手术耐受性的评估 耐受力良好 耐受力不良

尽一切可能避免 病人死于手术台（Die on Table） 原因： 病情危重，病人心肺功能不佳，手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。 无论如何，外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现

如何避免Die on Table 充分的术前准备，支持治疗，纠正心肺功能衰竭，使病人能够耐受手术。 术中加强监护和麻醉管理，避免严重并发症。 术中出现严重情况，应立即停止手术，积极抢救。 要有ICU、CCU医生共同协作，做好急救和转运。

术前一般准备 心理准备： 生理准备：1）适应性锻炼：大小便、咳嗽、吸烟、体位。2）输血和补液：3）预防感染：手术区域感染、肠道手术、操作时间长、难彻底清创、癌及血管手术、替代品或器官植入。4）胃肠道准备：5）热量、蛋白质和维生素：6）其它：

特殊疾病的术前准备

营养不良和免疫功能异常 营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白<30g/L或血转铁蛋白<1.5mg/L时有低蛋白血症。 一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。 免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。

脑血管病

高血压 血压过高易导致脑血管意外和充血性心衰。应控制在160/100mmHg以下。

心脏病

心脏病人的术前准备 长期低盐饮食和使用利尿剂、水电解质平衡失调者，术前需纠正。 贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。 心律失常者的不同处理。 心肌梗塞和心力衰竭的术前处理。

呼吸功能不全的术前准备 术前二周戒烟，练习深呼吸和咳嗽。 应用支扩药物，雾化吸入，术前应用抗生素，体位引流。 哮喘病人应用激素。 注意麻醉前用药的安全。

肝病 肝损较轻者，一般不影响手术耐受力。 肝损较重者，严格掌握手术指征。 肝损严重者，表现为严重营养不良、腹水、黄疸者，不宜施行任何手术。 护肝治疗，GIK，输白蛋白，新鲜血，维生素。

肾病

肾上腺皮质功能不全

糖尿病 糖尿病人手术耐受性差，术前应控制血糖、纠正水电、酸碱平衡。 应用抗生素。 病人血糖控制在稳定或轻度升高状态(5.6～11.3mmol/L )，尿糖＋～＋＋。 术前改为普通胰岛素皮下注射，手术时胰岛素按比例静脉滴注。

凝血障碍

静脉血栓形成的预防

会诊和术前小结 会诊的必要性：1)涉及医学法律问题。2)治疗意见分歧。3)手术危险性极大。4)存在重要脏器疾病。5)麻醉科会诊。 术前小结。 手术谈话及签字。

外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战 外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。

术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。

术后处理

常规处理

术后医嘱

监测 严密观察生命体征：定时记录血压、脉搏、呼吸频率。心电监护和吸氧。深呼吸防止肺不张。气管插管及吸痰。 中心静脉压。 其它监测项目：颅内压、末梢动脉循环。

静脉输液

引流的管理 各种体腔引流管： 皮下或伤口的引流： 各种引流装置的护理： 各种引流装置的拔除：

卧位和起床 全麻未清醒的病人，取平卧位，头转向一侧。 全麻清醒后，不同的手术、不同的病人取不同的体位。 病人原则上早期床上活动，短期下床活动。优点：

术后各种不适的处理 疼痛： 发热： 恶心、呕吐： 腹胀： 呃逆： 尿储留：

饮食 大手术、腹腔手术应禁食至胃肠道功能恢复（肛门排气）。 其它手术。 禁食时间长，补液和高能营养。

缝线的拆除 拆线的时间按切口部位、局部血供、年龄、营养状况等而定。 不同部位切口的拆线时间。 拆线方法。

切口愈合记录 手术缝合的切口分三类：Ⅰ类：清洁切口。Ⅱ类：可能污染切口。Ⅲ类：污染切口。 伤口愈合分三级：甲级愈合：愈合优良，无不良反应。乙级愈合：有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合：切口化脓，切开引流。 记录方式：

常见的术后并发症

术后出血 术后出血的原因：止血不完善，渗血，痉挛的小动脉段断舒张。 出血部位：切口、空腔脏器、体腔。 术后出血的观察和诊断： 术后出血重在预防，积极处理，彻底止血。

术后发热和低体温 发热：术后不同阶段发热和相应可能的并发症。 低体温：

术后感染

切口感染 切口感染的原因：细菌入侵、血肿、异物、局部组织血供、机体抵抗力。 临床表现：时间，诉切口疼痛，体温上升，伤口局部表现。 预防重点：无菌概念，精细手术操作，切口严密止血，增强病人抵抗力，密切观察伤口。 脓肿形成应及时引流。

肺炎和肺不张 多见于老年人、长期吸烟和慢性肺病病人。易引起支气管堵塞，导致肺不张。 临床表现： 预防：术前练习深呼吸、胸式或腹式呼吸。术前二周禁烟。避免抑制呼吸的固定。鼓励咳嗽。协助排痰。防止呕吐物的吸入。

腹膜炎和腹腔脓肿

尿路感染 低位尿路感染是最常见的院内感染之一。 临床表现： 处理：

真菌感染

切口裂开 原因：营养不良，缝合技术缺陷，腹压增高，肥胖等。 临床表现： 预防： 处理：

深静脉血栓形成