第2章 循环系统疾病病人的护理 第二节 心 力 衰 竭 heart failure （2学时 ）

本节目的和要求 1、掌握急、慢性心力衰竭的概念、常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。 2、熟悉急、慢性心力衰竭病因、诱因、临床表现、急性心力衰竭的处理； 3、熟悉心功能分级、洋地黄类药物的毒性反应及处理； 4、了解急、慢性心力衰竭的发病机制、有关检查、诊断、 治疗要点；

讲授主要内容 ◇ 疾病概要 ◇ 慢性心力衰竭 ◇ 急性心力衰竭

疾病概要 概念 【心力衰竭】（heart failure）简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。

疾病概要 主要临床特征： 肺循环和（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。

疾病概要 ◇心力衰竭的分类 急性心力衰竭 按发生速度分 慢性心力衰竭 较常见 左心衰 按发生部位分 右心衰 全心衰 收缩性心力衰竭 慢性心力衰竭 较常见 左心衰 按发生部位分 右心衰 全心衰 收缩性心力衰竭 按 性 质 分 舒张性心力衰竭

收缩和舒张功能不全的比较

慢性心力衰竭 chronic heart failure

慢性心力衰竭讲授主要内容 ◇ 病因与发病机制 ◇ 临床表现 ◇ 诊断要点 ◇ 处理要点 ◇ 护理诊断/问题 ◇ 护理措施

病例导入 □ 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。

病例导入 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。 体检：T37℃，P110次／min，R24次／min，BP110／70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。

病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级？ 4、该病人可能的病因是什么？

一、病因及病理生理

（一）病因 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病 □ 压力负荷过重（后负荷） 1、原发性心肌损害 2、心脏负荷过重 ---如高血压等 □ 容量负荷过重（前负荷） ---如心瓣膜反流性疾病

（二）诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重 思考：二尖瓣狭窄是心衰 的病因还是诱因？

（三）发病机制 各 种 病 因 心 功 能 代 偿 方 式 心肌收缩力下降 心功能正常 心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化 心力衰竭 心脏负荷增加 心 功 能 代 偿 方 式

左心衰发病机理 左心压力增高 肺循环瘀血 心排血量减少

右心衰发病机理 右心压力增高 体 循 环 瘀 血

（四）病理生理 一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 （3）其他体液因子

（四）病理生理 二、心肌收缩性减弱 收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等 三、心脏舒张功能不全 1、心脏主动舒张异常 2、心室顺应性降低 四、心室各部舒缩功能不协调

（四）病理生理 心室重构： 原发性心肌损害和容量负荷过重，可使心功能受损，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等发生相应的变化，即心室重构过程。心室重构可使心脏扩大、心肌肥厚、舒缩不协调，引起心力衰竭的发生发展。

二、临 床 表 现

（一）左心衰竭 1、症状 劳力性呼吸困难----早期症状 夜间阵发性呼吸困难----典型表现 端坐呼吸----反应心衰程度 急性肺水肿 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难----早期症状 夜间阵发性呼吸困难----典型表现 端坐呼吸----反应心衰程度 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻 （3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少

（一）左心衰竭 2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（多在两肺底，随体位改变）

（二）右心衰竭 1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血 □ 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 □ 呼吸困难

（二）右心衰竭 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征 颈静脉怒张 下肢凹陷 性水肿

（三）全心衰竭 左心衰表现 + 右心衰表现

（四）心功能分级及客观评价 分级 功能状态 客观评价 I II III IV 体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II 体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状 B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III 体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状 C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV 体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重 D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

三、辅助检查及诊断

（一）实验室检查 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2 血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高＞15cm H2O

（二）诊断要点 肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现 左 心 衰 竭 右 心 衰 竭

四、治 疗 要 点

（一）治疗目的 □ 缓解症状----纠正血流动力学 □ 改善生活质量----提高运动耐量 □ 延长寿命----防止心肌损害加重

（二）治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植

（三）药物治疗 1、减轻心脏负荷 □ 利尿剂---降低心脏前负荷，最常用的药物 ① 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 ② 保钾利尿剂：螺内酯 □ 利尿剂---降低心脏前负荷，最常用的药物 ① 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 ② 保钾利尿剂：螺内酯 □ 血管扩张剂---降低前负荷或后负荷 ① 扩张静脉：硝酸酯类 ② 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 ③ 扩张动脉及静脉：硝普钠

（三）药物治疗 2、强心剂—增强心肌收缩力 □ 洋地黄类药物 □ 非洋地黄类正性肌力药 静脉：西地兰 0.4mg/支 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农

药物治疗--洋地黄类药物 机制：★ 直接增强心肌收缩力---提高心排血量 适应证：①心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 ★ 电生理作用---抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 ★ 兴奋迷走神经---对抗交感神经兴奋的不利影响 适应证：①心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 ②心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率

药物治疗--洋地黄类药物 禁忌证-- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 禁忌证-- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症

（三）药物治疗 3、改善心室重构 4、改善心肌能量代谢 5、其他治疗 ①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) ② 受体阻滞剂 ③血管紧张素受体阻滞剂 ④醛固酮受体拮抗剂 4、改善心肌能量代谢 5、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等

五、实施护理

（一）护理评估 询问病史 身体评估 辅助检查 心理-社会资料 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部罗音 胸片、UCG、ECG、电解质、血气、血流动力学 心理-社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望

（二）护理诊断及医护合作性问题 1、气体交换受损 与肺瘀血有关 2、活动无耐力 与心排出量下降有关 1、气体交换受损 与肺瘀血有关 2、活动无耐力 与心排出量下降有关 3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关 4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关 5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱

（三）护理目标 呼吸困难减轻 血气结果正常 心排出量增加 水肿、腹水减轻或消失 焦虑减轻 无洋地黄中毒及电解质紊乱 及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱

（四）护理措施 1、休息与活动

（四）护理措施

（四）护理措施 2、饮食 □ 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 □ 限盐、限水 □ 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 □ 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.5～3g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。

（四）护理措施 3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅 4、病情观察 5、吸氧 注意观察那些内容？ 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min 注意观察那些内容？

（四）护理措施 6、用药护理 （1）洋地黄类药的护理 （1）胃肠道反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 小（消化）心（心脏）留神（神经） □ 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞

（四）护理措施 监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率 洋地黄中毒的处理 ① 立即停用洋地黄为首要措施； ② 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 ③ 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； ④ 洋地黄特异抗体。

（四）护理措施 （2）利尿剂的应用及护理 □ 给药时间：尽量白天 □ 观察 ☆记24小时出入量（尿量） ☆有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） ☆有无高尿酸 ☆体重是否减轻

（四）护理措施 （3）β-受体阻滞剂的应用及护理 （4）血管扩张剂的应用及护理 （5）ACEI的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、 避光输液，避免长期大剂量使用。 （5）ACEI的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能

（四）护理措施 7、心理支持 8、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导

（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应

病例分析 1、诊断分析 病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭

病例分析 2、护理分析 不能平卧----半卧位 心功能Ⅵ级----卧床休息、吸氧、观察呼吸、 湿罗音情况 水肿、尿少----观察水肿、尿量、电解质情况， 低盐饮食

病例分析 用强心剂和利尿剂----观察疗效及有无不良反应， 有无洋地黄中毒现象 焦虑等心理问题----心理护理 用药知识缺乏----健康教育

课堂小结 慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。 右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。

课堂小结 左右心衰表现同时存在是全心衰竭。 心衰都表现为心率快、尿少。 治疗强心、利尿、ACEI应用。 护理时要特别警惕洋地黄中毒。

急性心力衰竭 Acute heart failure

病例导入 护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。 初步诊断为：急性左心衰竭。

病例导入 结合上述病例请思考该病人： 1、出现了什么情况？ 2、怎样配合抢救及护理？

概念 【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征 思考：最常见的急性心力衰竭 是左心衰还是右心衰？

一、病因和发病机制

（一）病因 1、急性弥漫性心肌损害 2、急性而严重的心脏负荷增加 3、严重心律失常

（二）发病机制 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出 急性肺水肿

二、临 床 表 现

（一）症状 1、表情恐惧 2、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位 3、频繁咳嗽、咳大量白色 或粉红色泡沫样痰

（一）体征 1、两肺布满湿啰音、哮鸣音 2、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律 3、皮肤湿冷 4、血压早期↑，病情如不缓解可持续↓，甚至休克

三、辅助检查及诊断

（一）实验室检查 1．X线检查：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2．动脉血气分析：动脉血氧分压降低 3．血液动力学监护 ：肺毛细血管楔压增高

（一）诊断 1、突发极度呼吸困难，咳大量白色或 粉红色泡沫样痰 2、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音

四、处 理 要 点

抢救与护理 1、体位:立即端坐位，双腿下垂 2、酒精吸氧：6-8L/min，50%酒精湿化 3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能 障碍者禁用) 4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘 5、止血带轮流结扎四肢，静脉放血 6、病因治疗 7、病情观察、心理护理、健康指导 思考：为什么 采取上述措施

（五）护理评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应

病例分析 1、诊断分析 病人突然坐起，张口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿罗音、哮鸣音，心率快、呼吸快，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉，符合急性左心衰的诊断

病例分析 2、护理分析 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰----休息、安置端坐、双 腿下垂、30-50%酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带 端坐位，张口呼吸，大量泡沫痰----休息、安置端坐、双 腿下垂、30-50%酒精湿化吸氧、配合治疗、结扎止血带 烦躁不安、紧张恐惧----遵医嘱用吗啡等镇静、心理安慰 用强心、利尿、平喘药----用药护理 随时可能有病情辩护的可能----严密观察病情

课堂小结 急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致 急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。 抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、30%～50%酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。

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