第九章 飲食性疾患 心輔102： 卓后德、李佳容、鄭堯軒、林煒倫

心因性厭食症(anorexia nervosa) 厭食症:沒有食慾 心因性:情緒引起沒有食欲 But, 事實上大部分心因性厭食症患者不會喪失食慾或對食物的興趣 (為什麼有時候叫心因性有時候叫神經性?)

診斷標準 1.拒絕維持正常體重 (體重低於正常體重的85%) 2.極度害怕體重增加和變胖 3.身體心像或是自己體型的知覺扭曲 4.無月經症

衡量方式 伴隨心因性厭食症出現身體心像扭曲的想法,可以用多種方式衡量 最常見的方法是飲食性疾患問卷&選取最接進與理想身形的圖片(表9.1)

兩種亞型 嚴格控制飲食型&暴食催吐型 嚴格控制飲食型:以嚴格限制飲食的方式達成減重的目的 暴食催吐型:患者會經常處於暴食與催吐的循環中

其它資訊 相較之下,暴食催吐型會出現更多人格疾患 近年來的縱貫研究指出:區別兩種刺分類的方式並不是這麼有用 三分之二的女性患者一開始是限制飲食型,八年後會轉成暴食催吐型 心因性厭食症會在青春期中段出現 心因性厭食症終生盛行率不到1% 男女患者的病徵並無顯著差異

罹患其它疾患 女性心因性厭食症患者常會同時診斷出罹患:憂鬱症,強迫性疾患,畏懼症,恐慌性疾患,酒癮 男性心因性厭食症患者常會診斷出患有情感性疾患精神分裂症和物質依賴

其它資訊 心因性厭食症患者自我飢餓和使用瀉藥,會產生一些不被期望的生物後果 約七成心因性厭食症患者會復原不過需要六到七年的時間 心因性厭食症是致命疾病死亡率是一般族群的十倍其它精神疾病的兩倍 死因常是身體併發症

心因性暴食症(bulimia nervosa) 暴食的定義:在兩小時內攝取極大量的食物,若暴食與催吐的情形只發生在心因性厭食症而體重減輕,則診斷為心因性厭食症暴食催吐型 暴食症與厭食症的差異在體重減輕 心因性厭食症患者的體重減少非常明顯,心因性暴食症則不會

心因性暴食症的診斷標準 1.反覆出現暴食行為 2.反覆出現補償行為以避免體重增加 3.身材與體重對於自我評價非常重要

暴食發生時機 暴食症患者會偷偷進行暴食行為,可能由壓力或負面情緒所引發,且個體不會有飽足感 研究指出,女性患者較常在一個人或早上下午出現暴食狀況 在某一天逃避吃東西的欲望之後隔天早上也比較有可能出現暴食行為 在經歷不好的社交活動互動或察覺到負面的社交交流情況後容易出現暴食

暴食狀況 暴食症患者在暴時期肩會攝取非常多食物,通常會超過常人一天的份量 心因性暴食症患者所攝取的卡路里有很大的差距 患者表示:在暴食期間會失去控制,有的甚至開始經歷與解離狀態相似的情形:沒有意識到自己的行為,或認為忙著吃東西的人不是自己,常對暴食行為感到羞愧,並試圖掩飾

第二階段 暴食期結束之後,厭惡及害怕體重增加的想法使得患者進入第二階段,催吐 當吐不出來了,便使用瀉藥利尿劑,禁食或運動過量來避免復胖 DSM的診斷標準是3個月內每星期至少出現2次暴食與催吐 我們應該注意嚴重的持續度而不是顯著差異 心因性暴食症患者也怕胖,也非常不滿意自己的身材

心因性暴食症亞型:催吐型與非催吐型 補償行為是禁食與過量運動 非催吐型:體重較重,暴食次數較少,心理病理症狀較少

節食型亞型&節食憂鬱型亞型 節食型亞型:限制攝取的食物 節食憂鬱型亞型:限制飲食和持續的負面情緒 節食限制:限制吃東西的種類時間與量 節食憂鬱型亞型較可能同時罹患情感性疾患焦慮性疾患等等

其它資訊 心因性暴食症會出現在青少年晚期或成年初期,約九成是女性個案 心因性暴食症患者自殺率比一般大眾高 暴食症症狀可以預測患者罹患憂鬱症症狀,反向也可以預測暴食症症狀,因此罹患一種疾病可能會使罹患令一種疾病的危險提升

心因性暴食症患者能維持在標準的身體質量指數 但因催吐以及瀉藥的使用會產生其它後果 心因性暴食症患者的死亡率比心因性厭食症患者低 七成患者會復原

暴食疾患(binge eating disorder) DSM-IV-TR將暴食疾患列為診斷項目 反覆暴食行為每周2次至少持續6個月 暴食發作時缺乏控制力 對暴食行為感到苦惱 吃東西速度很快 一個人吃東西 與心因性厭食症不同的是:體重不會減輕 與心因性暴食症不同的是:不會出現補償行為

暴食疾患患者皆屬肥胖 並非肥胖者都有暴食的困擾 暴食疾患與肥胖和節食史有關 暴食疾患的危險因子包括:兒童時期肥胖,過度嚴苛批評體重,低自我概念,憂鬱症,童年時期曾遭受身體虐待或性侵害 暴食疾患盛行率較高,特別是尋求體重控制的個體 女性較男性多

25~40%的肥胖可歸因為遺傳因素 環境有著重要的影響力

遺傳因素 心因性厭食症年輕女性患者的一等親罹患率是其它人平均的十倍 心因性暴食症女性患者的一等親罹病率是平均罹病率的四倍 飲食性疾患女性患者的一等親都是罹患心因性厭食症與心因性暴食症的高危險群 同卵雙胞胎的罹病率比異卵雙胞胎來得高

飲食性疾患的 病因學

飲食性疾患病因學 遺傳因素 神經生物學因素 社會文化因素 性別影響 跨文化研究 跨文化研究種族差異

遺傳因素 心因性厭食症女性患者一等血親罹病率是平均罹病率的十倍多。 心因性暴食症女性患者的一等血親罹病率是平均罹病率的四倍。 心因性厭食症男患者的一等血親是罹換心因性厭食症的高危險群。 飲食性疾患患者的親友較容易罹患飲食性疾患的病症，但病症未完全符合診斷標準。

1. 同卵雙胞胎同時罹病的機率比異卵雙胞胎高。 →雙胞胎研究指出遺傳也會影響飲食性疾患，基因可能是雙胞胎同時罹患飲食性疾患的因素。 2 1.同卵雙胞胎同時罹病的機率比異卵雙胞胎高。 →雙胞胎研究指出遺傳也會影響飲食性疾患，基因可能是雙胞胎同時罹患飲食性疾患的因素。 2.父母或是不同同儕團體的互動等非共有環境因子也可能因發飲食性疾患。 3.念頭、偏見等飲食性疾患病徵也會遺傳。 4.普遍的遺傳因素可由人格特質解釋，例如負面情感和束縛。 5.心因性厭食症與第一對染色體有關聯。

神經生物學因素 下視丘、內生性鴉片物質、血清素、多巴胺。

神經生物學因素 腦部調節飢餓與飲食的重心：下視丘。 心因性厭食症患者身上發現下視丘控制的賀爾蒙可體松出現異常。 實驗發現下視丘外側區受損的動物會減輕體重並無食慾， 但與心因性厭食症不同。 動物： 不餓、 對食物不感興趣。 心因性厭食症： 很餓、 對食物感興趣但選擇持 續挨餓。 結論： 下視丘功能異常與心因性厭食症關係不大。

內生性鴉片物質在飢餓時是由人體體內分泌，可減少痛覺、提振情緒、抑制食慾。 飢餓使心因性厭食症患者內生性鴉片物質量的增加，造成正增強的愉悅感；部分飲食性疾患者過度運動會增加內生性鴉片物質量，以期增強效果。

研究指出心因性暴食症與內生性鴉片物質乙型腦內啡的量很低有關，但無法說明情況是病發前或病發後，改變所攝取的食物會影響鴉片類系統，而非鴉片類系統改變攝取食物的方式。 結論：心因性暴食症和鴉片類系統的關係不確定是間接還是直接。

血清素能提升飽足感，因此心因性暴食症可能是血清素不足，使患者無法產生飽足感。動物實驗發現限制飲食會干擾血清素的合成，心因性厭食症患者限制食物會干擾血清素系統。 心因性暴食症患者的血清素代謝物低，對血清素促效劑的反應較差，血清素值下降會造成感到肥胖任織的增加。

血清素可能與心因性暴食症與心因性厭食症同時合併憂鬱症有關，也與心因性暴食症的衝動行為有關。

多巴胺與動物尋找食物的喜樂感或食物引起的愉悅感有關，人腦造影顯示多巴胺與取得食物的動機有關連性。 研究指出限制食物量表得分高的人，在食物出現時多巴胺活動會增強。限制飲食的個體對食物線索較敏感，因為多巴胺其中一項功能是標示出對某特定刺激的鮮明性。但此結果是否與飲食疾患有關仍待驗證。

總結：神經傳導物質研究都著重在飢餓、飲食和滿足感有關的腦部機制，但無法解釋極度害怕變胖的理由。證據也未顯示腦部改變較飲食性疾患發病時間早。

社會文化因素 社會對瘦的偏見等社會文化因素會影響飲食疾患。 1990年起，肥胖盛行率已經成長一倍；20世紀末期強調瘦及是美。→文化理想與現實的導火線。 碳水化合物節食法、縮胃手術、抽脂手術

女性節食比男性多。 社經地位高的白人階級常節食減重，此族群是罹患心因性厭食症比例高的族群。 研究發現BMI指數高或對自己身體不滿意的個體較容易引發飲食性疾患。 青少女瘦的觀念和要瘦的壓力可預測個體對身體不滿，造成節食與負面情緒，引發更多飲食性疾患。

媒體報導不切實際的模特兒會使人更不滿意自己的身材。 受試者女性看完模特兒照片後，對自己的身材滿意度下降；男性在意肌肉量，在看完肌肉男的圖片後對自己身體滿意度也會降低。

肥胖者存在失敗與自我控制薄弱等負面暗示，被認為胖子不靈活，有孤單、害羞、渴望他人熱情等刻板印象，就連肥胖專家也認為胖子是懶惰、愚笨沒用的。 →降低與肥胖相關的汙名化，對飲食性疾患或肥胖者有助益。

性別影響 人們常以身材來評斷女性，以成就來評斷男性，造成女性身材客觀化：常常以有色眼光看待女性身材。 物化理論指出，西方文化（電視、廣告等）物化訊息的飽和，造成女性自我物化，以別人角度看待自己身材。自我物化會造成女性自卑，自我物化與自卑皆與飲食性疾患有關。

模特兒、舞者、體操選手等罹患飲食性疾患的風險特高。

跨文化研究 不同文化皆有心因性厭食症，但不同文化觀察到的心因性厭食症並不一定會出現DSM-IV-TR診斷標準中的極度害怕變胖或體重增加，因此極度害怕體重增加可能反映西方文化較贊同的體態。 身體形象深受西方文化對美的概念影響，研究中發現，與英國學生相較下烏干達學生認為較胖較有吸引力。

1. 在日本、美國、加拿大、澳洲、歐洲等工業社會較常見心因性暴食症。 2. 在非西方文化環境下無心因性暴食症的跡象。 3 1.在日本、美國、加拿大、澳洲、歐洲等工業社會較常見心因性暴食症。 2.在非西方文化環境下無心因性暴食症的跡象。 3.女性從心因性暴食症盛行率低的地方搬到盛行率高的地方，罹病機率會增加。

種族差異 1.心因性厭食症白人女性罹病率是其他人種的八倍。 2.白人女性出現飲食失調和對身材不滿意的比例比黑人女性高。 →實際上兩者差異沒那麼大，最大差異在大學生樣本中。 但某些地區差異性確實存在，白人女性較非裔女性更可能有心因性暴食症病史。

種族差異只是重要變數之一，社經地位也有同等重要性，高社經地位女性罹病較普遍。但瘦即是美的觀念蔓延至各階層，所以今日此情形已不復存在。

心理動力觀點 罹患飲食性疾患的主因： 人格特質 病徵滿足某些需要 親子關係不佳 低自尊 完美主義 以成功維持嚴格限制飲食增加自我效能 女性讓瘦到無法達到正常女性身材，以避免生理上的性成熟

心理動力觀點 心因性暴食症的成因 無能感是父母親的教養風格所造成 兒童在成長環境中無法發展能力和獲得尊重，而企圖去除無助、無能、無力感 沒有考慮到孩童的希望和需要 強加希望在孩童身上 武斷判斷孩童的狀況 孩童意識到社會強調瘦的觀點，因此以節食獲得控制力和認同 對體重的負面自我覺察使孩童以他人角度看待自己，造成整體自我評價過低

心理動力觀點 女性罹患心因性暴食症的成因： →儘管這些都是很有趣的理論，但支持心理動力觀點的證據有限！ 是由於衝突驅使的母女關係，造成女兒無法發展出適切的自我感 女兒的暴食症代表對親的需要與拒絕之間的衝突 →儘管這些都是很有趣的理論，但支持心理動力觀點的證據有限！

人格特質與飲食性疾患 神經生物的改變會導致罹患飲食性疾患，飲食性疾患本身也會影響人格特質。 嚴格限制飲食對人格和行為的影響非常大 以拒服兵役並呈半飢餓狀態的男性為研究對象 每天吃兩餐，總熱量為1500大卡 體重下降25%，滿腦子想的都是食物 疲倦程度增加、注意力不集中、沒有性欲、易怒、情緒化、失眠 少數憂鬱、甚至引發雙極性疾患

人格特質與飲食性疾患 收集飲食性疾患患者首次病發時的回溯性人格報告所做的研究： 心因性厭食症患者 心因性暴食症患者 完美主義者、害羞、服從性高 心因性暴食症患者 戲劇化的特質、情緒不穩定、外向 →患者與其家屬索回溯發病前的記憶可能不準確，且會受到患者目前的問題所誤導！

人格特質與飲食性疾患 完美主義與飲食性疾患的關係： 完美主義為多面向 →心因性厭食症患者前兩類型得分較高 自我導向（為自己設定高標準） 他人導向（為他人設定高標準） 社會導向（社著遵循他人設定的目標） →心因性厭食症患者前兩類型得分較高

人格特質與飲食性疾患 完美主義與飲食性疾患的關係： 完美主義的另一種區別 →飲食性疾患身材形象較差者，與第二種得高較高有關 正常的完美主義（怒力追求成功） 神經質的完美主義（設定不可能達到的高標準） →飲食性疾患身材形象較差者，與第二種得高較高有關

人格特質與飲食性疾患 完美主義與飲食性疾患的關係： 完美主義的母女關聯 完美主義有遺傳傾向 心因性厭食症的遺傳性 具有飲食性疾患的女性，其母親為完美主義者的比例較非飲食性疾患的女性高 完美主義有遺傳傾向 青少女為罹病的高危險群 需有進一步的研究來證實 心因性厭食症的遺傳性 指的是增加罹病率亦受性的完美主義特質，而非疾病本身

人格特質與飲食性疾患 透過明尼蘇達多向人格量表（MMPI）來衡量飲食性疾患患者的人格特質： 心因性厭食症 心因性暴食症 兩者共有的 憂鬱、社交孤立、焦慮 心因性暴食症 較多的心理病理症狀 兩者共有的 高度神經質、高焦慮、低自尊、高度遵守家庭和社會標準

家庭特徵與飲食性疾患 某些飲食性患者家庭研究結果不同的原因 收集資料的方法不同 資料來源不同 Ex:患者的自陳報告顯示家庭間衝突分數較高，但雙親的陳述則無 家庭關係不佳看來是飲食性疾患患者的家庭特色，最顯著的特色為支持程度低 這些家庭特色可能是飲食性疾患所引起的，而不是誘發疾病的原因 這些家庭模式並不是只出現在飲食性疾患家庭中

家庭特徵與飲食性疾患 家庭特徵可能是患病危險因子，然而飲食性疾患也會影響家庭功能。 雙胞胎罹患暴食症之罹病的不一致性 一項研究患者與雙親在嚴格度、親密度、情緒過度投入、嚴苛評估和敵意測驗的得分情形 家庭功能評比在接受治療後有改善的現象 雙胞胎罹患暴食症之罹病的不一致性 其中一個罹病，一個未罹病 罹病者表示家庭不和諧較高 →這些研究都仰賴回溯性自陳報告，所以家庭因素是致病成因，或是飲食性疾患所引起的結果，仍然不清楚！

家庭特徵與飲食性疾患 透過觀察法研究這些家庭 儘管兒童對家庭特徵的覺察很重要，但仍需知道自己與他人覺察到的家庭衝突程度之一致性如何 飲食性疾患病童的雙親自我揭露性較控制組雙親高，且缺乏某些溝通技巧，像是澄清某些模稜兩可陳述的能力 此研究方法有助於判定究竟是實際還是個人覺察到的家庭特徵與飲食性疾患有關

家庭特徵與飲食性疾患 米扭慶家族療法理論 飲食性病童的家庭顯示出的特徵 →目前支持此家族治療論點的實證並不多！ 家族療法是飲食性疾患常見的治療方法，特別是對於治療心因性厭食症 飲食性病童的家庭顯示出的特徵 糾結 過度保護 僵化 缺乏衝突解決之道 →目前支持此家族治療論點的實證並不多！

兒童虐待與飲食性疾患 自陳童年曾遭性侵害的個案罹患飲食性疾患，特別是心因性暴食症，較未有前述症狀者罹患飲食性疾患者高。 受虐報告可能是在治療中產生 曾遭性侵害者罹患飲食性疾患的比率很高 但兩者的關聯並不是很確定 童年遭性侵害者罹患其他疾病的機率也很高，並非是罹患飲食性疾患的特定因子 童年遭虐者有較高比率罹患飲食性疾患，較廣的受虐經驗也都與此有關。

認知行為觀點-心因性厭食症 強調「害怕變胖」和「對身體形象扭曲」，是令個體挨餓和減重的動機因子 此觀念的人格特質與社會文化因素 變瘦會受到降低怕胖焦慮而得到負增強 變瘦也會透過自我控制而被正增強 此觀念的人格特質與社會文化因素 完美主義和自我挑剔等人格特質，使得個人非常在意外表，使節食成為增強物 媒體報導，導致對自己的身材不滿意 同儕和雙親對過胖的批評

認知行為觀點-心因性厭食症 節食失敗經常會遭致暴食的後果 不會暴食和催吐的心因性厭食症患者 心因性厭食症患者持續一段嚴格限制飲食後，就很有可能會出現暴食的現象 暴食之後會害怕造成體重增加，因此出現催吐行為 不會暴食和催吐的心因性厭食症患者 可能會專注於害怕體重增加 可能會有更熟練的自我掌控

過度關注體重增加和外形，以此判斷自我價值 認知行為觀點-心因性暴食症 過度關注體重增加和外形，以此判斷自我價值 低自尊和高負向情緒 節食能使自我感覺良好 嚴格限制食物的攝取方式 破壞飲食習慣 暴食 以催吐等補償行為降低害怕變胖的焦慮感

認知行為觀點-心因性暴食症 雖然上述的惡性循環也許能維持身材，但卻會帶來更嚴重的併發症。 限制型量表：一種衡量節食和過食的問卷，評估在節食的人和對食物扭曲態度的狀況 以測試口感的掩飾下進行實驗 受試者先喝下巧克力奶昔，接著給予三碗冰淇淋 告知受試者在口感評比完之後，可隨性吃自己想要的量， 研究人員衡量受試者所吃下的冰淇淋量

認知行為觀點-心因性暴食症 實驗結果 →除了強度有所不同外，限制型量表得分高和心因性暴食症個案有著相似的模式 巧克力奶昔看起來高脂肪，實際上熱量並不大，也不是那麼美味，但會讓人覺得會變胖 限制型量表中得分較高的個案仍會吃下較多的冰淇淋 →除了強度有所不同外，限制型量表得分高和心因性暴食症個案有著相似的模式

認知行為觀點-心因性暴食症 焦慮和憂鬱等幾項負面情緒狀態，也會增加測後限制型飲食者的食量 當限制型飲食者的自我形象受到威脅，或自尊心較低，食物攝取量增加的行為特別明顯 當限制型飲食者收到假回饋並告知體重增加，其反應是負面情緒會增加，食物攝取量也增加

認知行為觀點-心因性暴食症 心因性暴食症患者的飲食模式與上述相似，但較限制型飲食研究所強調的行為還極端 心因性暴食症患者在碰到壓力或經歷負面情緒時，就會開始暴食，以調節負面情緒 催吐可以減輕焦慮，若無法在進食後催吐則會使焦慮感上升，膚電反應等檢查可證實這一點 焦慮減輕會負面強化催吐行為 →限制型飲食可能對心因性暴食症的影響很大 限制型飲食可部分緩和外型及體重間的關係 過度關切身材和體重可預測之後限制型飲食行為

飲食性疾患的 治療

飲食性疾患的治療 高達九成的人覺得自己沒有問題，接沒有接受治療。 藥物治療 心理治療

藥物治療 各種抗憂鬱劑可減輕患者的情況。常使用的藥物是百憂解。 負面影響： 中途退出率高（因藥物副作用） 停用後復發機率高 效果有限

心理治療 －＞家族治療 心因性厭食症： 第一階段－＞增重，恢復生理功能 第二階段－＞長期維持增加的體重 米扭慶理論：心因性厭食症是種人際關係的問題。 －＞家族治療

米扭慶的家族治療理論 兩人（在此特別是指父母）之間的互動會影響到第三者（孩子），而且不但影響心理情緒，也會影響行為與生理反應。 厭食症患者的家庭也都普遍有過度保護、人際關係糾葛、互動模式僵化與缺乏衝突處理能力等特徵。

心理治療 心因性暴食症： 認知行為治療；讓患者揭露並挑戰其不合理的吸引力信念。 教導自我肯定，建立正常飲食習慣。 放鬆訓練取代催吐。 判定進入暴食的原因（p358吉兒的案例）

（續前） 短期來看，認知行為治療的成果是有效的，但後續追蹤後發現，其成果是有限的。 在認知行為治療裡結合抗憂鬱劑，雖不太會提升治療效力，但可以減少憂鬱症的發作。 人際心理治療。 半數的患者仍未復原，可能是他們同時也有其他心理疾患。

飲食性疾患的預防 預防即是一種治療。 三種預防方法： 心理教育 降低社會文化影響 危險因子

分工 卓后德：臨床描述 李佳容：病因學（前） 鄭堯軒：病因學（後） 林煒倫：治療

結束～ 謝謝大家～