主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：105年10月21日 105年度 癌症診療品質認證 醫院檢討會 主辦機構：國民健康署 承辦機構：國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG 簡報日期：105年10月21日

大綱 認證作業程序檢討 醫院意見調查結果彙整 認證基準檢討 綜合討論

認證作業程序檢討

認證申請資格 至少需同時符合下列第一、二、三點條件： 一、醫院評鑑合格以上之醫院 二、101年（含）以後之任一年度申報至癌症登記資 料庫新診斷癌症個案數達500例以上之醫院 三、首次申請認證之醫院需參與健康署辦理之「醫院 癌症診療品質提升計畫」滿二年（含）以上，且最 近一個年度之申請類別為分項1-15 四、醫院評鑑採院區合併評鑑者，癌症診療品質認證 亦須採院區合併申請認證

認證申請類別 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達 1,500 例 醫學中心或全癌年度新診斷個案數1,500例 （含）以上 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達 1,500 例 醫學中心或全癌年度新診斷個案數1,500例 （含）以上 【部分基準將依申請類別差異，而有不同評分標準】

申請程序 105年3月1日至105年3月28日下午五點前備妥 : 「癌症診療品質認證申請表」一份 「癌症診療品質認證－醫院自評書」一式五份 （其中四份請勿裝訂）及電子檔一份 認證前一年度腫瘤個案管理護理師之管案名單 （請另行造冊） 寄達健康署所委託之機構（以郵戳為憑），以完成 報名申請 如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前 完成補件

實地認證程序 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30 分鐘 保留10分鐘供分組討論並勾選病歷。 召集委員致詞並 介紹認證委員 進 行 程 序 時間分配 備 註 實地認證會前會 30 分鐘 保留10分鐘供分組討論並勾選病歷。 召集委員致詞並 介紹認證委員 5 分鐘 醫院代表致詞並 介紹陪評人員 醫院簡報及意見回覆 以回覆委員自評書審查意見為主。 請保留5分鐘予委員發問。 實地訪查與訪談 （含午餐時間，預計 12：30～13：20） 300 分鐘 相關資料及抽查病歷請置於會場，並清楚標示資料內容。 由認證委員與院方討論，各自進行訪查與面談。 委員交換意見及 整理書面資料 40 分鐘 與院方綜合座談 20 分鐘 認證委員講評、院方提出說明。 備註：地點請醫院安排。

認證作業流程 醫療機構 申請認證 認證資格 審查 自評書資料審查 實地認證 合格證明 於國民健康署網頁公布 認證結果 通過 符合 不符合 發給評定結果及建議事項 合格證明 於國民健康署網頁公布 認證結果 通過 符合 不符合 補件 未通過 不(及)補件 有條件通過 複評 不通過 自認證結果核定年度後 第二年起可重新提出申請 3 週 不通過

認證基準檢討

認證基準評量項目 項 次 項 目 合 計 第一章 癌症委員會（或類似單位）之組 織運作與任務 4 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 3 項 次 項 目 合 計 第一章 癌症委員會（或類似單位）之組 織運作與任務 4 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 3 第三章 癌症診療服務 12 第四章 癌症照護品質 5 第五章 癌症篩檢及相關資源服務 （1 項加分項目） 總　　　計 27 （加分項目：1）

認證等級評定 通過 有條件通過 不通過 全部評分項次中， Rating A ≧ 9 項 且 Rating C ≦ 4 項 且 Rating D ＝ 0 項 有條件通過 未達「通過」標準，但優於「不通過」 標準 不通過 全部評分項次中，Rating C ≧ 13 項 或 Rating D ≧ 2 項

第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務 105年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第一章 癌症委員會（或類似單位） 之組織運作與任務

癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位 ）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案 ，訂定目標、執行策略及優先順序。 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立癌症委員會（或類似單位 ）並定期召開會議，規劃年度重要工作或改善方案 ，訂定目標、執行策略及優先順序。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）每季須至少召開 一次會議，且癌委會成員之年度平均整體出席率 至少達75%。 癌症委員會（或類似單位）會議中，至少針 對兩項年度重要工作或改善方案進行討論，並訂 定適切的改善目標，且視需要照會或交辦相關單 位據以執行。 13

癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度 重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進 行一次追蹤與檢討。 基準1.1（續） 評 分 說 明 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核年度 重要工作或改善方案之方向及進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進 行一次追蹤與檢討。 Rating A：符合 B ，且 年度重要工作或改善方案已達目標值。 若未達年度目標值之項目，癌症委員會（或 類似單位）須進行相關檢討並擬定後續計畫 。 參與認證醫院應提供正確且完整之醫院自評 書，供認證委員事前審閱。 14

委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床 成員請註明該成員之癌症診療專長）及任命之 相關佐證資料。 基準1.1（續） 準備文件 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床 成員請註明該成員之癌症診療專長）及任命之 相關佐證資料。 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示年 度重要工作或改善方案相關之內容）。 重點 癌症委員會（或類似單位）成員之任命須有書 面文件佐證（如：聘書、任命之會議紀錄）。 癌症委員會（或類似單位）成員至少應包含【 表一】所列之科別（部門）。 15

癌症委員會（或類似單位）成員之年度平均整 體出席率之定義為： 分母：癌委會成員人數 × 年度實際召開會議 次數 分子：癌委會成員總出席人次 基準1.1（續） 重點 癌症委員會（或類似單位）成員之年度平均整 體出席率之定義為： 分母：癌委會成員人數 × 年度實際召開會議 次數 分子：癌委會成員總出席人次 癌委會規劃、督導與評估機構內各項癌症相關 計畫為例行工作。故年度重要工作或改善方案 之主題選取，應由各單位（或團隊）將相關資 料提交癌委會討論，再由癌委會選定；或是由 癌症中心、癌委會下設功能性小組進行主題之 初步篩選，再提交癌委會進行討論及選定。 16

基準1.1（續） 重點 年度重要工作或改善方案須為全院性之持續改 善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案 （存活率相關改善主題，不在此限）。內容須 呈現主題名稱、選擇該主題原因、執行策略、 執行成果、後續檢討與改善等摘要敘述，且有 會議紀錄佐證。 年度重要工作或改善方案如未達年度目標值， 下個年度可延續此主題繼續執行，惟每年應至 少進行一次追蹤檢討。但若今年選定之改善主 題已達目標值，則下個年度須訂定新的改善主 題，即每年須維持兩項改善主題進行中。 17

如訂定與認證基準相關之年度重要工作或改善 方案須符合以下之一： （1）訂立高於基準要求或優於國內現有醫院平 均值之改善目標。 基準1.1（續） 重點 如訂定與認證基準相關之年度重要工作或改善 方案須符合以下之一： （1）訂立高於基準要求或優於國內現有醫院平 均值之改善目標。 （2）因基準執行不力，在進行評估與檢討後呈 送癌症委員會（或類似單位），方可選定。 18

【表一】癌症委員會（或類似單位）之基本成員組成 病理科 醫院管理 影像診斷科 藥劑 放射腫瘤科 營養 （腫瘤）外科 護理 （腫瘤）內科 備註： 醫院若未設置放射腫瘤部門，則無須列入。 癌症委員會成員係為該科別（部門）之代表，故不 限定其職務別。 若為代理出席則不列入出席率計算。 19

基準1.1 現況說明與常見問題 年度重要工作或改善方案的選取： 癌委會未針對年度重要工作或改善方案確實進行討 論，並訂定適切的改善目標。 癌委會未針對年度重要工作或改善方案確實進行討 論，並訂定適切的改善目標。 工作或方案與基準相關，但未訂立高於基準要求或 優於國內現有醫院平均值之改善目標。 工作或方案非屬癌症診療品質相關。

現況說明與常見問題（續） 癌委會未定期檢核年度重要工作或改善方案之執行 進度或目標達成狀況，或未訂定結案標準。 癌委會未定期檢核年度重要工作或改善方案之執行 進度或目標達成狀況，或未訂定結案標準。 針對未達年度目標值之項目，癌委會未落實檢討並 擬定後續計畫。 會議紀錄中，無法看出癌委會對相關年度重要工作 或改善方案之規劃及監督功能。 自評書部分內容誤植、缺漏或附件資料陳舊，資料 送出前應仔細檢閱。

癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 基準1.2 癌症委員會（或類似單位）應規劃或督導院內同儕審查機制，以確保癌症診療與照護品質。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：癌症委員會（或類似單位）會議中已 針對同儕審查應辦理項目之提報資料進行討論 ，並訂定適切的改善目標。 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善 目標及執行進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進 行一次追蹤與檢討。 22

若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 基準1.2（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 已達年度目標值。 若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 準備文件 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示督導 院內同儕審查應辦理項目相關之內容）。 23

（2）【督導】各團隊（或單位）啟動同儕審查 機制並進行檢討→改善方案或結果回報至癌委 會進行討論與建議。 基準1.2（續） 重點 本項基準之精神： （1）【規劃】由癌委會下設醫療品質稽核小組 或由癌症中心啟動同儕審查機制→審查結果回 饋各團隊（或單位）進行檢討→改善方案或結 果回報至癌委會進行討論與建議。 （2）【督導】各團隊（或單位）啟動同儕審查 機制並進行檢討→改善方案或結果回報至癌委 會進行討論與建議。 24

各團隊（或單位）提交監測結果至癌症委員會 （或類似單位）進行討論之院內同儕審查應辦 理項目應包含： 基準1.2（續） 重點 各團隊（或單位）提交監測結果至癌症委員會 （或類似單位）進行討論之院內同儕審查應辦 理項目應包含： 對應基準 同儕審查應辦理項目 3.1 診療指引遵循 治療計畫書監測 3.4 必要提報事件檢討 3.5、3.6、3.7 抗癌藥物之處方、調劑、給藥及異常事件監測 3.8 癌症病理診斷品質 3.9 癌症影像診斷品質 3.10 放射線治療政策與程序指引遵循 25

基準1.2 現況說明與常見問題 癌委會未完整針對各團隊（或單位）提報之同儕審 查應辦項目監測結果進行討論，或未訂立適切之改 善目標。 癌委會未完整針對各團隊（或單位）提報之同儕審 查應辦項目監測結果進行討論，或未訂立適切之改 善目標。 癌委會未定期檢核改善方案執行進度或目標達成狀 況，或未有後續追蹤與檢討。 癌委會未針對各團隊（或單位）所回報之改善方案 （如：必要提報事件檢討報告、病理診斷品質改善 結果等）確實討論並提出建議。 癌委會會議紀錄中，未能呈現對各團隊（或單位） 提報之同儕審查應辦項目監測結果的相關討論、建 議、協助或裁示等內容記載。

癌症委員會（或類似單位）應督導癌症登記資料庫 管理工作，且每年對癌症病人治療成果進行檢討分 析，並公布癌症診療與照護報告。 基準1.3 癌症委員會（或類似單位）應督導癌症登記資料庫 管理工作，且每年對癌症病人治療成果進行檢討分 析，並公布癌症診療與照護報告。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 癌症委員會（或類似單位）會議中已針對癌 症登記資料庫管理工作之提報資料進行討論 ，並訂定適切的改善目標。 癌症委員會（或類似單位）已針對彙整之癌 症診療與照護報告內容進行討論。 27

癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目 標及執行進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進行 一次追蹤與檢討。 基準1.3（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 癌症委員會（或類似單位）須定期檢核改善目 標及執行進度。 前項事宜須於後續一年內之會議中，至少進行 一次追蹤與檢討。 癌症委員會（或類似單位）應整體檢視癌症診 療與照護報告之彙整資料後回饋多專科團隊，並 於每年公布癌症診療與照護報告，且內容應符合 重點1（2）所列原則。 28

若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 基準1.3（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 已達年度目標值。 若未達目標值者，癌症委員會（或類似單位 ）須針對回報之改善方案或結果進行討論與建議。 準備文件 委員會之會議紀錄及相關附件（建議可標示督 導癌症登記資料庫管理工作及癌症診療與照護 報告相關之內容）。 最近三年之年度癌症診療與照護報告。 29

基準1.3（續） 各小組（或單位）應提交監測結果至癌症委員會 （或類似單位）進行討論之項目包含： 重點 各小組（或單位）應提交監測結果至癌症委員會 （或類似單位）進行討論之項目包含： （1）癌症登記資料庫管理工作（包含人力招聘、 申報時效、癌登品質之內部複閱及（外部）稽核、 癌登資料申請應用情形等）。 （2）癌症診療與照護報告須呈現： 全癌之個案基本資料及追蹤成果（須依癌別呈現， 不可僅呈現整體追蹤率及失聯率）。 院內常見癌症別（對應基準3.1所列癌別數）之 治療方式統計、各期別存活率、核心測量指標之 數據檢討等。 30

基準1.3（續） 重點 癌症委員會（或類似單位）應整體檢視癌症診 療與照護報告之彙整資料後回饋多專科團隊， 作為基準1.4 Rating B（至少選取 2 種 / 4 種癌 別，針對未達自訂閾值之指標，進行檢討並擬 定改善措施）之癌別選取依據，且有紀錄可查 。 31

基準1.3 現況說明與常見問題 癌委會未完整針對癌登資料庫管理工作之提報資料 （如：癌登資料庫內審或外稽結果、資料庫申請應 用情形）進行討論。 癌委會未能針對彙整之癌症診療與照護報告內容落 實討論，或未對此提出具體建議且回饋予多專科團 隊，或是未每年公布報告。 癌委會未定期檢核改善目標及執行進度，或未進行 追蹤檢討，且會議紀錄未有前述內容之記載。 未達目標值者，癌委會應針對團隊回報之改善方案 或結果進行討論與建議。

癌症防治醫療機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制，並據以進行診療照護品質之檢討與改善。 基準1.4 癌症防治醫療機構應針對院內常見癌症建立核心測量指標監測機制，並據以進行診療照護品質之檢討與改善。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度 新診斷個案數未達1,500例 醫院適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：多專科團隊已 針對院內常見 6 種癌別之 診療核心測量指標數據進 行分析及討論。 【醫學中心或全癌年度新 診斷個案數1,500例 (含) 以上醫院適用】 Rating C：多專科團隊已 針對院內常見 8 種癌別之 診療核心測量指標數據進 行分析及討論。 33

基準1.4（續） 評分說明 Rating B：符合C，並自 Rating C 之分析資料， 至少選取 2 種癌別， 針對未達閾值之指標， 進行檢討並擬定改善措 施。 Rating A：符合 B，且上 述改善措施已確實執行 並有成效。 Rating B：符合C，並自 Rating C 之分析資料， 至少選取 4 種癌別， 針對未達閾值之指標， 進行檢討並擬定改善措 施。 Rating A：符合 B，且 上述改善措施已確實執 行並有成效。 針對院內常見 6 種癌別 之期別存活率指標進行 分析並擬定改善方案。 34

各項癌症診療品質核心測量指標之監測機制、 相關統計分析及檢討文件。 各癌期別存活率之相關分析及檢討文件（視需 要）。 基準1.4（續） 準備文件 各項癌症診療品質核心測量指標之監測機制、 相關統計分析及檢討文件。 各癌期別存活率之相關分析及檢討文件（視需 要）。 重點 癌症委員會（或類似單位）應整體檢視癌症診 療與照護報告之彙整資料後回饋多專科團隊， 作為基準1.4 Rating B（至少選取 2 種 / 4 種癌 別，針對未達自訂閾值之指標，進行檢討並擬 定改善措施）之癌別選取依據，且有紀錄可查 。 35

基準1.4（續） 醫院可參考以下來源之數據，選定待改善之指標 並訂定閾值。惟自行訂定之閾值，須能說明設定 原因，並提供相關佐證資料： 重點 醫院可參考以下來源之數據，選定待改善之指標 並訂定閾值。惟自行訂定之閾值，須能說明設定 原因，並提供相關佐證資料： （1）相關文獻（研討會或國外醫療機構）所發表 之品質指標閾值 （2）癌症醫療品質管理考核資訊系統回饋之各項 核心測量指標平均值 （3）院內自行收錄之指標數據，進行前、後年度 （或前、後季）之比較 （4）國民健康署回饋之期別存活率數據 若院內常見 6 種癌別之期別存活率指標皆已高於 全國平均值，醫院僅須對此進行分析，無須擬定 改善方案。 36

基準1.4 現況說明與常見問題 選取的癌別數未達基準要求。 針對未達閾值之指標，團隊未能落實檢討並擬定適 切之改善措施。 針對未達閾值之指標，團隊未能落實檢討並擬定適 切之改善措施。 部分指標及存活率所列之改善方案未見具體成效。

105年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作

基準2.1 癌症防治醫療機構每年新診斷癌症個案中，每五百 案應至少編制零點五名合格癌症登記人力，並依中 央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料 申報至中央主管機關所委託之單位。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：年度新診斷癌症個案，每五百案應至少 編制零點五名合格癌症登記人力，且實際執行登 錄業務。 Rating B：符合 C，且 所有登錄業務皆由該等人員執行。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率 ≧95%。 39

基準2.1（續） Rating A：符合 B，且 評分說明 年度新診斷個案≦3,000 例至少有1名癌症登記人員 通過癌登進階級認證；年度新診斷個案 ＞3,000 例至少有2名癌症登記人員通過癌登進階級認 證。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧98%。 準備文件 癌登人員基礎級認證及進階級認證合格證書影本。 上述人員工作職務說明書面資料。 癌登人力分布圖（如：以甘特圖敘明資料審閱區間 之人力分布情形）。 學習登錄人員之複閱紀錄或相關佐證資料（視需 要）。 40

未滿1人之癌登人力應以1人計算（例如：新診 斷個案數為1,100人，須配置癌登人力為1.1人 ，則應聘任2名癌登人員）。 基準2.1（續） 重點 未滿1人之癌登人力應以1人計算（例如：新診 斷個案數為1,100人，須配置癌登人力為1.1人 ，則應聘任2名癌登人員）。 為符合癌登人員基礎級認證考試之報考資格， 尚未領有癌登證照之癌登人員可進行學習登錄 ，惟登錄之所有欄位，皆須由具有證照之癌登 人員進行複閱，並有複閱紀錄或相關佐證資料 可查，即符合評分說明B1。 申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率之 計算方式，以癌症登記資料庫可取得最近三個 年度（101~103年）之平均值進行評分。 41

請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計（申 請並符合本、分院合併認證規範之醫院不在此 限）。 基準2.1（續） 備註 癌症個案數採用癌症登記資料庫最近可取得年 度之前一年度新診斷癌症病人數為基準（如： 105年認證，則以各院申報之102年新診斷癌症 病人數為計算基準）。 請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計（申 請並符合本、分院合併認證規範之醫院不在此 限）。 本項次由衛生福利部國民健康署提供數據，認 證當天委員將依此數據進行評分。 42

癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機制，且確實執行。 基準2.2 癌症防治醫療機構應制定癌症登記資料庫品質管理機制，且確實執行。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫院 適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已制訂癌症登記 資料庫品質管理機制 ，且據以執行。 Rating B：符合C，且針對 內部審查及（外部）稽核 發現之異常及疑義欄位， 設有處理流程且確實執行。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500例(含)以上醫 院適用】 43

基準2.2（續） 評分說明 Rating A：符合B，且針 對監測結果進行統計分 析及檢討後，將討論結 果（或改善方案）提交 癌症委員會（或類似單 位）。 Rating A：符合 B，且 針對監測結果進行統計 分析及檢討後，將討論結 果（或改善方案）提交癌 症委員會（或類似單位）。 運用癌症登記資料庫所 提供之資料於院內癌症診 療品質提升。 44

癌症登記資料庫內部品管審查辦法、原始審查 紀錄、審查結果之統計分析資料、相關檢討改 善機制及成效評值之佐證資料。 基準2.2（續） 準備文件 癌症登記資料標準作業流程。 癌症登記資料庫應用申請管理辦法。 癌症登記資料庫內部品管審查辦法、原始審查 紀錄、審查結果之統計分析資料、相關檢討改 善機制及成效評值之佐證資料。 癌症登記資料庫（外部）稽核辦法、原始稽核 紀錄、稽核結果之統計分析資料、相關檢討改 善機制及成效評值之佐證資料。 癌症登記資料庫運用於癌症照護品質提昇之相 關佐證資料（視需要）。 45

（1）癌症登記資料標準作業流程（應包含資料 蒐集、處理及保護） 基準2.2（續） 重點 癌症登記資料庫品質管理機制應包含： （1）癌症登記資料標準作業流程（應包含資料 蒐集、處理及保護） （2）癌症登記資料庫應用申請管理辦法 （3）癌症登記資料庫內部品管審查辦法 （4）癌症委員會（或類似單位）建立之癌症登 記資料庫（外部）稽核辦法 46

癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下 列重點： （1）審查範圍為長、短表之全欄位審閱。 基準2.2（續） 重點 癌症登記資料庫內部品管審查辦法，應包括下 列重點： （1）審查範圍為長、短表之全欄位審閱。 （2）審查人員資格至少須具有癌症登記基礎級 認證合格證照，但「癌症分期」可由醫師審查。 （3）審查比率至少達 Class1~2 之癌症個案的百 分之十。 47

基準2.2（續） 重點 癌症登記資料庫（外部）稽核辦法，應包括下列重點： （1）稽核範圍至少應包含長、短表中，【表二】所列欄位。 （2）稽核人員資格為醫師或具有癌症登記進階級認證合格證照。 （3）稽核比率如下： 認證申請類別 稽核比率 非醫學中心及全癌年度新診斷個案數未達1,500例醫院 至少為Class1~2之癌症個案的百分之十，且稽核個案數至少須達 50 例 醫學中心或全癌年度新診斷個案數1,500例（含）以上醫院 至少為Class1~2之癌症個案的百分之五，且稽核個案數至少須達 150 例 48

基準2.2（續） 重點 執行癌症登記資料庫內部品管審查及（外部） 稽核時，應先完成內部品管審查，再進行（外 部）稽核，且須迴避審查自己之病歷。審查及 稽核工作亦可委由外院人員進行，惟須符合重 點 2 及重點 3 所訂定之審查或稽核人員資格。 49

基準2.2（續） 重點 運用資料庫所提供之資料於院內癌症診療品質提升 之「佐證資料」須符合： （1）運用「癌症登記資料庫之資料」或據此「於3年內 發表的文獻」或「年報分析資料」於： A. 提出院內品質改善計畫。 B. 或進行診療指引修訂或其他相關流程改造。 C. 或作為提升癌症照護品質之依據。 且於癌症委員會（或類似單位）之會議紀錄中呈現。 （2）單純登記年報及未發表之碩、博士論文不列入 ，但若已符合上述情形，且以此資料做為指標回饋 至癌症委員會（或類似單位）討論，進而作為提升 癌症照護品質之依據，且有會議紀錄佐證即可列入。 50

【表二】稽核欄位 各院請依衛生福利部國民健康署於民國100年公告之「台灣癌症登記摘錄手冊」之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。稽核欄位至少須包含以下欄位： 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.2 癌症發生順序號碼 57 58 4.2.1.1 放射治療臨床標靶體積摘要 193 194 2.3.2 治療狀態分類 61 4.3.4 申報醫院化學治療開始日 266 273 2.6 原發部位 78 81 4.3.7 申報醫院荷爾蒙治療開始日 278 285 2.8 組織類型 83 86 4.3.10 申報醫院免疫治療開始日 290 297

【表二】稽核欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.12 首次顯微鏡檢證實日期 90 97 4.3.12 申報醫院骨髓/幹細胞移植或內分泌處置開始日期 300 307 3.4 臨床 T 117 119 4.3.15 申報醫院標靶治療開始日 312 319 3.5 臨床 N 120 121 5.1 首次復發日期 321 328 3.6 臨床 M 122 123 5.2 首次復發形式 329 330

【表二】稽核欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.7 臨床期別組合 124 126 8.1 危險因子 1 376 378 3.10 病理 T 129 131 8.2 危險因子 2 379 381 3.11 病理 N 132 133 8.3 危險因子 3 382 384 3.12 病理 M 134 135 8.4 危險因子 4 385 387 3.13 病理期別組合 136 138 8.5 危險因子 5 388 390

【表二】稽核欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.19 其他分期系統期別（臨床分期） 149 152 8.6 危險因子 6 391 393 4.1.2 原發部位最確切手術日期 175 182 8.7 危險因子 7 394 396 4.1.4 申報醫院原發部位手術方式 185 186 8.8 危險因子 8 397 399 4.1.5 原發部位手術邊緣 187 8.9 危險因子 9 400 402

基準2.2 現況說明與常見問題 院內自訂之癌登資料庫內審及外稽流程與實際作業狀況 不一致。 已訂有疑義欄位處理流程，但癌登人員未能充分瞭解。 院內自訂之癌登資料庫內審及外稽流程與實際作業狀況 不一致。 已訂有疑義欄位處理流程，但癌登人員未能充分瞭解。 未針對癌登相關審查統計結果具體分析並落實檢討。 未能運用癌登資料庫之資料於院內癌症診療品質提升。

癌症防治醫療機構應確保癌症登記申報資料之正確性與完整性。 基準2.3 癌症防治醫療機構應確保癌症登記申報資料之正確性與完整性。 評分說明 Rating D：認證現場抽審之登錄資料正確率＜80%。 Rating C：80%≦認證現場抽審之登錄資料正確率 ＜85%。 Rating B：85%≦認證現場抽審之登錄資料正確率達 ＜95%。 Rating A：認證現場抽審之登錄資料正確率≧95%。 準備文件 依據癌症登記資料庫（外部）稽核辦法進行稽核之名 單（名單請註明癌別、癌症分期Stage、病歷號碼及 身份證號碼）。 56

如抽審之病歷有兩個原發部位，僅須審查原訂 抽審之癌別即可。 基準2.3（續） 重點 實地認證時，如委員對於癌登編碼方式之認知 與院方不一致時，請醫院提出登錄依據（例如 ：癌登登錄手冊或其他可佐證資料），或現場 由認證小組隨行人員與台灣癌症登記中心聯絡 解決爭議，若仍有疑義無法於現場做出決議時 ，將由衛生福利部國民健康署函請台灣癌症登 記學會協助判定。 如抽審之病歷有兩個原發部位，僅須審查原訂 抽審之癌別即可。 57

基準2.3（續） 重點 癌登人員應參閱相關檢驗報告及主責醫師之記 載，依據專業知能正確申報癌登欄位資料。遇 有疑義欄位，應遵循醫院自訂之疑義欄位處理 流程，進行疑義欄位之討論及確認，並有紀錄 可查。 若醫院於實地認證前才進行癌登資料異動，故 無法即時反應在台灣癌症登記中心回傳之抽審 欄位資料上，請醫院自行提供已進行異動之佐 證資料，否則將依據回傳資料進行評分。 58

基準2.3（續） 登錄資料正確率： 分母：認證委員抽審欄位數 分子：登錄資料正確之欄位數 評分標準： 備註 登錄資料正確率： 分母：認證委員抽審欄位數 分子：登錄資料正確之欄位數 評分標準： 認證委員將從各院稽核名單中，隨機抽取已登錄 長表之癌症病歷共六本，審核其特定登錄欄位 【表三】，即院內登錄資料與台灣癌症登記中 心提供之資料進行比對，並計算正確欄位數之 比率。 59

【表三】認證現場抽審欄位 認證委員請依衛生福利部國民健康署於民國100年公告之「台灣癌症登記摘錄手冊」之部分癌症登記收錄欄位進行病歷抽審。審查欄位如下： 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 2.13 腫瘤大小 Tumor Size 96 98 3.10 病理 T Pathologic T 127 129 2.14 區域淋巴結檢查 數目 Regional Lymph Nodes Examined 99 100 3.11 病理 N Pathologic N 130 131 2.15 區域淋巴結侵犯 數目 Regional Lymph Nodes Positive 101 102 3.12 病理 M Pathologic M 132 133

【表三】認證現場抽審欄位（續） 序號 欄位名稱 欄位 起 迄 3.4 臨床 T Clinical T 115 117 3.13 病理期別組合Pathologic Stage Group 134 136 3.5 臨床 N Clinical N 118 119 其他分期系統 Other Staging System －FIGO 3.6 臨床 M Clinical M 120 121 －BCLC 3.7 臨床期別組合 Clinical Stage Group 122 124 其他分期系統　　　　　Other Staging System －血液腫瘤 histology

基準2.3 現況說明與常見問題 部分抽審病歷之登錄資料不正確。

105年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第三章 癌症診療服務

本章有關癌別數之選取範圍係以男女十大癌症發 生率之癌別（有申報長表者）為主，列舉如下： 大腸直腸癌（C18 - C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33 - C34） 、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、 卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00 - C06；C09 - C10；C12 - C14）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15） 、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌 （C67）及惡性淋巴瘤（M-code 959 - 976）等。

癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行臨床診療。 基準3.1 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂常見癌別之診療指引，且據此制定治療計畫書執行臨床診療。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度 新診斷個案數未達1,500例 醫院適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：至少須訂有六 種癌別之診療指引，且指 引須符合重點 2 所列原則。 【醫學中心或全癌年度新 診斷個案數1,500例 (含) 以上醫院適用】 Rating C：至少須訂有八 種癌別之診療指引，且指 引須符合重點 2 所列原則。 65

基準3.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除Rating C 之六種癌別外， 另增加二種癌別之診療指 引，且指引須符合重點 2 所列原則。 針對其中六種癌別之診 療指引及治療計畫書遵循 設有監測機制。 Rating A：符合B，且監測 結果於統計後，交由各多 專科團隊進行分析檢討， 並將討論結果（或改善方 案）提交癌症委員會（或 類似單位）。 至少須訂有十種癌別之 診療指引，且指引須符合 重點 2 所列原則。 針對上述十種癌別之診 療指引及治療計畫書遵循 設有監測機制。 66

基準3.1（續） 最新版次之癌症診療指引（請於認證現場準備紙 本文件）。 多專科團隊討論/修訂診療指引之會議紀錄與相 關參考資料。 準備文件 最新版次之癌症診療指引（請於認證現場準備紙 本文件）。 多專科團隊討論/修訂診療指引之會議紀錄與相 關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 機構制訂之癌症治療計畫書格式。 診療指引遵循之監測辦法、原始監測紀錄、監測 結果之統計分析。 治療計畫書之監測辦法、原始監測紀錄、監測結 果之統計分析。 多專科團隊會議中，有關上述監測結果之相關討 論紀錄或提交癌症委員會（或類似單位）之改善 方案。 67

基準3.1（續） 重點 年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50 例（含）以上之癌別應制訂診療指引。委員將自 上述癌別中擇取應抽審數目之診療指引進行審閱。 診療指引須符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考 文獻（至少為peer review article），若引用醫院之 資料庫資料，則須提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀 錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制 訂或修訂日期）。 （4）團隊共識後所訂之指引，應提請癌症委員會 （或類似單位）公告。 68

治療計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料（含計畫書填寫日期） （2）診斷 （3）癌症既往史 基準3.1（續） 重點 治療計畫書之基本必要項目（minimum requirement）： （1）基本資料（含計畫書填寫日期） （2）診斷 （3）癌症既往史 （4）分期 （5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子 （6）預定之治療計畫（手術須呈現術式、化療 須呈現 regimens、放療須呈現 dose） 69

基準3.1（續） 重點 監測機制（例如：監測對象及比率、監測頻率、 負責監測人員等）由各院自訂，但監測內容至少 應包含以下重點： （1）計畫書之完整性【如重點 3】。 （2）確認是否依據診療指引進行與期別相關之主要 檢查。 （3）確認是否依據診療指引擬訂治療計畫書（以 Major Modality為主）。 （4）病人首次療程（包含手術、癌症治療藥物及放 射線治療等）之治療方式是否符合治療計畫書。 （5）上述監測結果應涵蓋所有相關因素之分析（如： 病人拒絕、副作用過大、old age等）。 70

基準3.1 現況說明與常見問題 診療指引之制訂： 未定期檢視改版並明確標註修訂日期 未依據實證醫學精神或未註明參考文獻 團隊會議紀錄未呈現討論內容 未提請癌委會（或類似單位）公告 2. 診療指引及治療計畫書遵循之監測機制： 未落實執行（如：計畫書完整性、依指引進行與期 別相關之主要檢查…等） 監測結果未涵蓋所有相關因素之分析（如：病人拒 絕、副作用過大、old age、comorbidity…等）

癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書，且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 基準3.2 癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書，且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 評分說明 Rating D：未達Rating C之標準。 Rating C：現場抽審病歷中，≧75%已有治療計畫 書，且正確填載所有基本必要項目。 Rating B：符合C，且現場抽審病歷中 ≧85%已有治療計畫書，且正確填載所有基本 必要項目。 ≧75%之治療計畫書係依據院內診療指引制訂， 且病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 72

基準3.2（續） 評分說明 Rating A：符合B，且現場抽審病歷中 全數皆有治療計畫書，且正確填載所有基本必要 項目。 ≧85%之治療計畫書係依據院內診療指引制訂，且 病人首次療程之治療方式符合治療計畫書。 ≧85%之病人遇有病情變化時，能根據動態更新治 療計畫書。 準備文件 認證前一年度腫瘤個案管理護理師之管案名單 （Class 1~2，以第三章表頭所列癌別為主，但排 除原位癌。請依癌別分列並呈現個案之病歷號碼 或身份證號碼、癌症分期及治療方式）。 資料審閱區間中，多專科團隊會議紀錄（請以癌 別分列）。 73

基準3.2（續） 重點 須提供（或動態更新）病人專屬治療計畫書時程， 至少應包含： （1）初次診斷後，主要治療前 （2）疾病復發或原訂治療方式無效時（以第一次為主） （3）原訂治療造成嚴重合併症或副作用，須更改治療 計畫時（以第一次為主） 治療計畫書上應呈現以「病人為中心」之完整治療 模式，且須於主要治療前即完成，而非治療完成後 以補填方式完成；若病人因故無法依據預定治療計 畫進行後續治療時，於病歷中說明記載即可。 手術前已寫一份治療計畫書，術後確認病理分期須 再進行其他治療，再寫一份治療計畫書，此屬原訂 治療計畫書延續填寫，非屬「動態」呈現。 74

基準3.2（續） 重點 病歷抽審機制： （1）病歷抽審對象： A. 認證前一年度之腫瘤個案管理護理師之管案名單 （Class1~2，以第三章表頭所列癌別為主，但排除 原位癌）。 B. 由最近可取得年度之癌登資料庫中擇取Class1~2且 癌症分期I~III期者（以病理期別優先，肝、肺與食 道癌之癌症分期為I~II期），首次治療後一年內死 亡個案（由衛生福利部國民健康署提供名單）。 C. 資料審閱區間內，多專科團隊之討論個案（由醫院 提供之團隊會議紀錄中現場擇取）。 75

基準3.2（續） 重點 （2）病歷抽審方式： A. 由個管師管案名單隨機抽選個案，醫院須於收到 抽審名單後2小時內將病歷送達認證現場，若病歷延 遲送達，則該本病歷不予計分。 B. 國民健康署提供之死亡個案名單，請於認證當天 會前會時交由委員勾選個案。 （3）應審閱之病歷數： 非醫學中心 / 個案數未達1,500例 醫院 醫學中心 / 個案數1,500例（含） 以上醫院 6 癌 8 本 ≦3,000 例 12 本 8 癌 10 本 ＞3,000 例 15 本 76

基準3.2（續） 重點 備註 （4）加抽病歷數：不得超過應審閱病歷數之 1 / 3。 （4）加抽病歷數：不得超過應審閱病歷數之 1 / 3。 備註 委員現場抽備病歷本數以不超過應審閱病歷數之 2.5倍為原則，惟多專科團隊之討論個案不在此限 。 77

基準3.2 現況說明與常見問題 未能依據指引擬定治療計畫或病人首次療程未符合 計畫書，且未於病歷中載明原因。 未能依據指引擬定治療計畫或病人首次療程未符合 計畫書，且未於病歷中載明原因。 抽審病歷中，治療計畫書的基本必要項目不完整或 填寫的正確性比例未達基準要求。 部分抽審病歷未依病情變化動態更新計畫書。 部分治療計畫書未於主要治療前完成或屬事後填寫 ，與基準精神不符。 少部分醫院之電子治療計畫書系統無法完整呈現不 同時間點所擬之治療計畫書。

癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點： 基準3.3.1 主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 Rating A：病歷評分指數≧90%。 79

重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置 （2）正確詳實記載臨床或病理分期。 基準3.3.1（續） 重點 重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置 （2）正確詳實記載臨床或病理分期。 全院應於（電子）病歷中，規範一處所謂「固 定位置」，該處所呈現之癌症分期資訊係為最 正確之 Initial Stage。所有個案須呈現正確之臨 床分期，若為根治性手術之個案則須加上正確 之 AJCC（或其他）病理分期。 80

自104年起，癌症新診斷個案之分期資訊應標 明臨床（C）與病理（P）分期。 基準3.3.1（續） 重點 自99年1月1日起，癌症新診斷個案之分期編碼 已採用AJCC第七版，主治醫師須依據病歷中 原發腫瘤大小或淋巴結數目（或大小）記載病 人之臨床或病理分期，至少須呈現TNM到第二 碼。 自104年起，癌症新診斷個案之分期資訊應標 明臨床（C）與病理（P）分期。 癌症病人之分期資訊若由多專科團隊討論判定 後，應回饋該個案之主責醫師，醫院則須建立 分期資訊之回饋修正機制。 81

某醫院抽查 12 本病歷，其中 10 本符合 2 項重點、 2 本全不符合，得分即為： 基準3.3.1（續） 備註 評分指數計算方式： 【例如】 某醫院抽查 12 本病歷，其中 10 本符合 2 項重點、 2 本全不符合，得分即為： 〔（2×10 + 0×2）/（2×12）〕× 100% ＝20 / 24 × 100%＝83.33% 評分標準四捨五入計算至小數點第一位， 評分指數=83.3%。故評分為 Rating B。 病歷抽審機制：同3.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 % 82

基準3.3.1 現況說明與常見問題 部分抽審病歷之固定位置所記載的分期不正確。

須記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。 Rating D：病歷評分指數＜60%。 基準3.3.2 須記載主要治療方式之副作用（或合併症）及因應處置。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜60%。 Rating C：60%≦病歷評分指數＜75%。 Rating B：75%≦病歷評分指數＜85%。 Rating A：病歷評分指數≧85%。 84

基準3.3.2（續） 重點 本項基準涵蓋主要治療方式：外科手術（含侵入 性治療）、癌症治療藥物（含標靶治療與特殊途 徑給藥）及放射線治療等，應記載之重點項目如 下： （1）治療後所產生之特殊或常見副作用及合併症。 （2）副作用需有等級或頻率之描述。 （3）針對 Gr. III 以上副作用之因應處置。 無副作用，亦須註明，不得空白未寫。輕微副作 用，已記錄等級及頻率即可。 85

基準3.3.2（續） 重點 副作用之評估及記載以療程為單位（含癌症就醫 門、住診），每次住院皆須記載，所有療程中有 50% 療程有記載即視為符合。例如：CAF每三週 注射一次 × 6次，則其中3次有記載副作用即不扣 分。惟門診weekly治療至少每四週須記載一次。 副作用之評估記載須由醫師執行，非醫師（例如 ：護理人員或專科護理師）協助評估並將副作用 記載於病歷上（或Toxicity Checking List等相關 單張），須有醫師確認核章。 未具有放射線治療設備醫院，病人結束放射線治 療轉回原醫院進行後續治療或追蹤時，主責醫師 仍須評估病人是否有放射線治療副作用，且視需 要進行相關處置並留有紀錄。 86

∑（「接受治療種類」×「病歷數」） ×「重點項目」 基準3.3.2（續） 備註 病人有執行之治療方式方列入計算，評分指數計算 方式為： 【例如】 某醫院抽查 8 本病歷，有 3 本病歷僅接受 1 項治療 、 3 本病歷接受 2 項治療、2 本病歷接受 3 項治療； 其中「符合」欄位數＝38，「不符合」欄位數＝5， 「不適用」欄位數＝2，得分即為： 分子：38+2= 40、分母：（1×3+2×3+3×2）× 3 = 45 評分標準四捨五入計算至小數點第一位，評分指數 =40/45×100%＝88.9%，故評分為Rating A。 病歷抽審機制：同3.2。 「符合欄位數」＋「不適用欄位數」 ∑（「接受治療種類」×「病歷數」） ×「重點項目」 × 100 % 87

基準3.3.2 現況說明與常見問題 部份抽審病歷未記載主要治療方式之副作用（或合併 症）及因應處置。

在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 基準3.3.3 在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。 評分說明 Rating D：病歷評分指數＜70%。 Rating C：70%≦病歷評分指數＜80%。 Rating B：80%≦病歷評分指數＜90%。 Rating A：病歷評分指數≧90%。 重點 應記載之重點項目如下： （1）疾病病程的變化。 （2）腫瘤對治療之反應評估（如：完全緩解、部 分緩解、穩定或惡化）。 （3）治療方式改變原因（如：副作用、復發或其 他更理想治療方式等）。 89

基準3.3.3（續） 部分Neoadjuvant治療，無法評估其治療成效，可 於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。 重點 部分Neoadjuvant治療，無法評估其治療成效，可 於病歷中註明「尚無法評估治療效果」。 外科手術（含侵入性治療）、癌症治療藥物（含 標靶治療與特殊途徑給藥）及放射線治療等於階 段性療程結束時，主治醫師應彙整各項檢查結果 針對治療反應進行即時性評估（或追蹤時進行病 程之定期性評估），且呈現於病歷紀錄上。 評估病程變化時，「未復發」者應於病歷中記載 Complete Response、Complete Remission（CR） 或No Evidence of Disease（NED）等相關內容； 「復發」者不可僅呈現檢查報告結果，亦應有主 責醫師對檢查結果之綜合判斷與評估。 90

某醫院抽查 8 本病歷，其中 4 本符合 3 項重點 、3 本符合 2 項重點、 1 本符合 1 項重點，得分即為： 基準3.3.3（續） 備註 評分指數計算方式： 【例如】 某醫院抽查 8 本病歷，其中 4 本符合 3 項重點 、3 本符合 2 項重點、 1 本符合 1 項重點，得分即為： 〔（3×4 + 2×3 + 1×1）/（3×8）〕× 100% ＝19/24 × 100%＝79.17% 評分標準四捨五入計算至小數點第一位， 評分指數=79.2%。故評分為Rating C。 病歷抽審機制：同3.2。 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 % 91

基準3.3.3 現況說明與常見問題 部分抽審病歷未記載疾病病程之變化，或階段性療程 結束時，未針對治療反應進行評估。

基準3.4 癌症防治醫療機構應成立多專科醫療團隊，並定期召開團隊會議進行個案討論。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新診斷 個案數未達1,500例醫院適用】 Rating D：未達 Rating C 之 標準。 Rating C： 至少應成立涵蓋六種癌 別之多專科醫療團隊，並依 據適當頻率召開團隊會議 。且各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆≧10%。 多專科團隊應建立必要 提報事件檢討機制。 【醫學中心或全癌年度新診斷個 案數1,500 例 (含) 以上醫院適用】 至少應成立涵蓋八種癌 別之多專科醫療團隊，並依 據適當頻率召開團隊會議 。且各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆≧10%。 93

基準3.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 至少成立涵蓋八種癌別 之多專科團隊，並依據適 當頻率召開團隊會議。 至少成立涵蓋八種癌別 之多專科團隊，並依據適 當頻率召開團隊會議。 確實執行團隊建立之必 要提報事件檢討機制。 各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆≧15%， 其中屬事前討論之個案達 該癌別個案總數之10%。 現場抽審病歷中，≧60% 個案能將討論結果呈現於 病歷上。 至少成立涵蓋十種癌別 之多專科團隊，並依據適 當頻率召開團隊會議。 94

基準3.4（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 必要提報事件於各多專 科團隊進行檢討後，將討 論結果（或改善方案 ）彙整提交至癌症委員會 （或類似單位）。 各癌別提送多專科團隊 討論個案之百分比皆 ≧20%，其中屬事前討論 之個案達該癌別個案總數 之15%。 核心成員（指科別）出 席率皆≧80%。 現場抽審病歷中，≧80% 個案能將討論結果呈現於 病歷上。 必要提報事件於各多專科團隊進 行檢討後，將討論結果（或改善方 案）彙整提交至癌症委員會（或類 似單位）。 各癌別提送多專科團隊討論個案 之百分比皆≧20%，其中屬事前討 論之個案達該癌別個案總數之15%。 核心成員（指科別）出席率皆 ≧80%。 現場抽審病歷中，≧80%個案能 將討論結果呈現於病歷上。 年度新診斷個案數（Class 0~3） 達500例（含）以上之癌別，應每 週開會一次，且至少有二個癌症別 每週召開一次會議。 95

基準3.4（續） 多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議 紀錄。 多專科團隊建立之必要提報事件檢討機制。 準備文件 多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議 紀錄。 多專科團隊建立之必要提報事件檢討機制。 最近三年多專科團隊針對必要提報事件之討論及 彙整提交至癌症委員會（或類似單位）紀錄。 重點 年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達 50 例（含）以上之癌別應成立多專科醫療團隊 。團隊不以單一特定癌症別為限，醫院可依據 【表四】所示，將腫瘤部位或治療方式相近且主 要成員科別雷同合併為聯合團隊，亦可形成單一 癌別團隊；惟腫瘤部位明顯由院內不同成員診療 者，不應歸屬同一團隊。 96

醫院可依據個案數自訂適合之開會頻率，但不 得低於下表所訂。若為聯合團隊，則以個案數 加總作為開會頻率訂立依據。 基準3.4（續） 重點 醫院可依據個案數自訂適合之開會頻率，但不 得低於下表所訂。若為聯合團隊，則以個案數 加總作為開會頻率訂立依據。 開會頻率為每週一次者，若遇國定假日、醫學 會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄中載 明，但年度開會次數仍須達原訂開會次數之 90%。若為每月召開一次或兩次會議者，須擇 期補召開會議。 新診斷個案數 最低開會頻率 1 ~ 49例 每月召開 1 次 50 例以上 每月召開 2 次 97

評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間 比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每 年度皆達該項評分標準才予給分。 基準3.4（續） 重點 評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間 比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每 年度皆達該項評分標準才予給分。 核心成員出席率以科別計算，至少應包含【表 四】所列之科別成員。若醫院無放射腫瘤部門 ，但設有轉診機制且合作醫院之放射腫瘤科醫 師每年至少出席一次多專科團隊會議並能提供 佐證，即不影響評分。 多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外， 亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相 關個案教學。多專科團隊會議內容列表如下供 醫院參考： 98

基準3.4（續） 重點 1.4 核心測量指標之分析檢討 3.1 診療指引之修訂討論 診療指引及治療計畫書監測結果之分析檢討 3.2 對應基準 會議討論內容 1.4 核心測量指標之分析檢討 3.1 診療指引之修訂討論 診療指引及治療計畫書監測結果之分析檢討 3.2 病人治療計畫之多科討論（含期別確認） 3.3 病歷審查結果之分析檢討 3.4 必要提報事件之分析檢討（建議積極治療期內死亡之個案列入必要提報事件討論） 3.5 院內通用癌症治療藥物處方之修訂討論 癌症治療藥物處方遵循與開立格式監測結果之分析檢討 3.8 病理檢查結果之呈現與再確認 3.9 影像檢查結果之呈現與再確認 4.4 個案管理指標監測結果之分析檢討 4.5 營養照護成效分析後之專業建議（視需要） 99

若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明 「無討論個案」，但仍須召開會議，且有會議 紀錄佐證。 基準3.4（續） 重點 若因病人數目太少而無個案討論，雖可註明 「無討論個案」，但仍須召開會議，且有會議 紀錄佐證。 事前討論定義： （1）新診斷尚未治療個案。 （2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改 變治療之必要性。 （3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或對 於復發及病情惡化之處理。 （4）末期病人討論支持性或緩和性治療之必要 性。 100

基準3.4（續） 多專科團隊討論率定義： 分母：認證前一年度各癌別之新診斷個案數（含原 位癌且個案分類為Class 1~3）。 重點 多專科團隊討論率定義： 分母：認證前一年度各癌別之新診斷個案數（含原 位癌且個案分類為Class 1~3）。 分子：認證前一年度經多專科團隊討論之該癌別個 案數。 會議紀錄中僅呈現被討論病人名單，而無具體 討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式 討論），不列入「討論個案數」計算。個案討 論須（1）於（電子）病歷上呈現討論結果 （conclusion or recommendation）（2）於會議 紀錄上呈現主要討論問題（key issue）、重要 臨床發現及結論。兩者皆符合方可列入計算。 101

「必要提報事件」之提報檢討機制（例如： 提交討論之時間點）由各院自訂，提報案件 至少應包含： 基準3.4（續） 重點 「必要提報事件」之提報檢討機制（例如： 提交討論之時間點）由各院自訂，提報案件 至少應包含： （1）輔助性化療或根治性放療治療期間（含療 程結束30天內）死亡之個案。 （2）根治性手術30天內死亡之個案。 病歷抽審機制：同3.2。惟應至少審閱病歷數 為6本，且加抽病歷數不得超過應抽審病歷數 之1/3。 102

【表四】癌症及團隊彙整表 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 大腸直腸癌 【消化道癌症】 胃癌 影像診斷、病理、（腫 瘤）外科、（腫瘤）內 科、放射腫瘤 肝癌 影像診斷、病理、（腫 瘤）外科、（腫瘤）內 科 肺癌 【胸腔癌】 食道癌 乳癌

【表四】癌症及團隊彙整表（續） 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 子宮頸癌 【婦癌】 子宮體癌、 卵巢癌 子宮體癌、 卵巢癌 影像診斷、病理、婦產 （癌）、放射腫瘤 口腔癌 （含口咽癌、 下咽癌） 【頭頸癌】 鼻咽癌 影像診斷、病理、切除與 重建之外科（如耳鼻喉、 口腔外科、整形外科… 等）、（腫瘤）內科、放 射腫瘤 胃癌 【消化道癌症】 大腸直腸癌 影像診斷、病理、（腫瘤 ）外科、（腫瘤）內科

【表四】癌症及團隊彙整表（續） 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 攝護腺癌 【泌尿道癌】 膀胱癌 影像診斷、病理、泌尿外 科、（腫瘤）內科、放射 腫瘤 食道癌 【胸腔癌】 肺癌 影像診斷、病理、（腫瘤） 外科、（腫瘤）內科、放 射腫瘤 鼻咽癌 【頭頸癌】 口腔癌 影像診斷、（腫瘤）內科 、耳鼻喉科、放射腫瘤

【表四】癌症及團隊彙整表（續） 團隊別 可合併癌別 團隊核心成員 淋巴癌 【造血癌症】 白血病 影像診斷、病理、血液 （腫瘤）、放射腫瘤 備註： （腫瘤）內科：腫瘤內科或癌別相關內科任一即可。 （腫瘤）外科：腫瘤外科或癌別相關外科任一即可。

基準3.4 現況說明與常見問題 部分團隊會議之預定與實際召開次數不一致，或核心 成員出席率未達基準要求。 事前討論定義與基準要求不符。 部分團隊會議之預定與實際召開次數不一致，或核心 成員出席率未達基準要求。 事前討論定義與基準要求不符。 團隊會議紀錄未呈現討論過程，或未將討論結果呈現 於病歷中。 未落實執行必要提報事件之提報，或未確實針對事件 發生原因進行分析及檢討。

癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用癌症治療藥物處方，並有適當機制確保上述處方開立過程之安全性。 基準3.5 癌症防治醫療機構應依據實證醫學並經由院內共識制訂院內通用癌症治療藥物處方，並有適當機制確保上述處方開立過程之安全性。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 至少須訂有六種癌別之癌症治療藥物處方， 並建立全院一致之處方（Prescription）開立格式， 且處方須符合重點 2 所列原則。 已建立癌症治療藥物處方開立之標準作業流 程。 108

基準3.5（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除Rating C之六種癌別外，另增加一種癌別之癌症 治療藥物處方，並針對其中五種癌別訂立癌症治療 藥物處方遵循與其開立格式之監測機制。 現場抽審病歷中，≧80%病人首次療程之癌症治療 藥物處方符合全院一致之處方（Prescription）開立 格式。 Rating A：符合 B，且 除Rating C之六種癌別外，另增加兩種癌別之癌症 治療藥物處方，並針對其中六種癌別訂立癌症治療 藥物處方遵循與其開立格式之監測機制。 監測結果於統計後，交由各多專科團隊進行分析檢 討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症委員會 （或類似單位）。 109

基準3.5（續） 準備文件 最新版次之癌症治療藥物處方（請於認證現場準備紙 本）。 最新版次之癌症治療藥物處方（請於認證現場準備紙 本）。 會議討論/修訂癌症治療藥物處方之紀錄與相關參考 資料（或文獻）。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 癌症治療藥物處方開立標準作業流程（含開立癌症治 療藥物處方之醫師資格與複核機制）。 癌症治療藥物處方遵循之監測辦法、原始監測紀錄、 監測結果之統計分析。 癌症治療藥物處方開立格式之監測辦法、原始監測紀 錄、監測結果之統計分析。 多專科團隊會議中，有關上述監測結果之相關討論紀 錄或提交癌症委員會（或類似單位）之改善方案。 110

基準3.5（續） 重點 年度新診斷個案數（Class 0~3，含原位癌）達50例 （含）以上之癌別須訂有院內通用癌症治療藥物處 方（含口服抗癌藥物及標靶藥物之處方藥）。 癌症治療藥物處方須符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主要參考文 獻（至少為peer review article），若引用醫院自身資 料庫之資料，則須提供分析及討論紀錄 。 （2）參酌國情並經院內共識討論，且有相關會議紀錄 佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定 或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之處方，應提請癌症委員會（或 類似單位）公告。 111

基準3.5（續） 重點 院內通用癌症治療藥物處方至少應含輔助 （Adjuvant）、新輔助（Neoadjuvant）、合併化學 及放射線治療處方（Concurrent Chemoradiotherapy ，CCRT）等。 處方內容須呈現藥物品名（學名為佳）、劑量、 給藥方式，基準精神為確保處方之一致性（即同 一種Regimen在不同科別仍應有相同給藥方式）。 處方（Prescription）開立格式內容須包含：藥物名 稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及速率。 處方開立者非主治醫師或專科醫師層級時，則須 有主治醫師或專科醫師複核，方可調配。 112

基準3.5 現況說明與常見問題 部分癌症治療藥物處方未依據實證或未經由共識討 論等原則制定。 部分癌症治療藥物處方未依據實證或未經由共識討 論等原則制定。 癌症治療藥物處方遵循之監測項目未包含藥物劑量 、給藥方式。 癌症治療藥物處方開立格式之監測項目未涵蓋藥物 名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及給藥速率。

藥劑部門應提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。 基準3.6【管理組與護理組共評】 藥劑部門應提供適當之標準作業規範，以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 執行抗癌化學治療注射劑調劑之藥事人員，須接 受相關教育訓練。 Rating B：符合 C，且 確實遵循標準作業規範執行業務。 針對癌症治療藥物處方開立異常（或疑義處方 ）設有監測機制及處理流程且確實執行。 針對抗癌化學治療注射劑之調劑異常設有監測機 制及處理流程且確實執行。 114

基準3.6【管理組與護理組共評】（續） 評分說明 Rating A：符合B，且能針對異常事件進行統計分析 ，回饋發生單位進行檢討，並將討論結果（或改善 方案）提交癌症委員會（或類似單位）。 準備文件 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範。 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維 護紀錄。 藥事人員之相關教育訓練佐證資料（含教育訓練課 程表及人員參與紀錄）。 異常事件（處方開立異常或疑義處方及調劑異常） 之監測辦法、原始監測紀錄、監測結果統計分析、 檢討改善及提交癌症委員會（或類似單位）紀錄。 115

基準3.6【管理組與護理組共評】（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包含 以下重點並註明參考資料： 抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範，應包含 以下重點並註明參考資料： （1）藥物儲存、調配設備（含個人安全防護設備）、 運送作業、意外處理及廢棄物處理。 （2）抗癌化學治療注射劑之備藥、調配須有另一位 藥事人員協助複核。 （3）抗癌化學治療注射劑皆須於符合安全標準之設 備下由藥事人員調配完成，且勿因排氣造成環境 污染之虞。 醫院應自行訂定抗癌化學治療注射劑調劑之藥事 人員資格並提供相關教育訓練，教育訓練方式與 時數須符合醫院自訂之規範，且有學習紀錄佐證 即可。 116

基準3.6【管理組與護理組共評】（續） 重點 抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護、 藥物儲存、藥物運送及廢棄物處理標準等皆須符 合醫院評鑑規定。 標靶藥物及特殊途徑給予之抗癌化療治療藥物如 ：IT（Intrathecal）、TACE（Transcatheter Arterial Chemoembolization）等，暫不列入調劑 標準作業規範之評分範圍。 Near missing之定義可參考財團法人醫院評鑑暨 醫療品質策進會－台灣病人安全通報系統，醫院 可自訂改善目標值，惟應說明閾值訂定之參考依 據，並針對相關之異常與near missing事件進行統 計分析與檢討改善。 117

基準3.6 現況說明與常見問題 抗癌化療注射劑調劑作業規範未包含複核機制，或 未能落實藥師複核機制。 抗癌化療注射劑調劑作業規範未包含複核機制，或 未能落實藥師複核機制。 未落實抗癌化療注射劑儲存設備管理（如：藥用冰 箱之24小時監控紀錄未回饋藥劑部、冰存之藥物未 區隔放置）或養護查核紀錄不完整。 部分符合院內自訂之處方異常及missing案件未列入 通報及統計。 相關異常事件之檢討改善未落實執行。

護理部門應提供適當之標準作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑給藥，並提供病人及家屬護理指導。 基準3.7 護理部門應提供適當之標準作業規範，以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑給藥，並提供病人及家屬護理指導。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規 範。 執行抗癌化學治療注射劑給藥之護理人員， 須接受相關教育訓練。 119

基準3.7（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 確實遵循標準作業規範執行給藥，並對於使用抗 癌化學治療注射劑治療及照護過程中，病人所產 生之特殊或常見副作用給予護理指導及後續評值， 並記載於護理紀錄中。 針對給藥異常及外滲事件設有監測機制及處理流 程且確實執行。 Rating A：符合 B，且 現場抽審病歷之護理紀錄中，≧80%有記載治療及 照護過程中所產生之特殊或常見副作用及護理指 導與後續評值。 能針對異常事件進行統計分析，回饋發生單位進 行檢討，並將討論結果（或改善方案）提交癌症 委員會（或類似單位）。 120

基準3.7（續） 抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範。 抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維 護紀錄。 準備文件 護理人員之相關教育訓練佐證資料（含教育訓練課 程表及人員參與紀錄）。 異常事件（給藥異常及外滲事件）之統計分析、檢 討改善及提交癌症委員會（或類似單位）紀錄。 重點 抗癌化學治療注射劑給藥標準作業規範，應包含 以下重點並註明參考資料： （1）藥物儲存、個人安全防護設備、意外處理及廢 棄物處理。 （2）抗癌化學治療注射劑之給藥須經過人工或系統 協助複核，以確保給藥過程安全無虞。 121

基準3.7（續） 重點 抗癌化學治療注射劑給藥人員之資格（含教育訓練 規定）應包含以下重點： （1）訓練時數：新進人員（首次接觸抗癌化學治療之 護理人員）須於到職3個月內完成抗癌化學治療注射 劑給藥教育訓練，且執行給藥之護理人員每年須接 受抗癌化學治療注射劑給藥繼續教育訓練。 （2）課程內容建議包括： 抗癌危害性藥品作業安全（含：備藥、給藥途徑、 安全處理危害藥品。） 化學藥物副作用或併發症之評估與處理。 靜脈外滲預防與處理。 化學藥物管路照護。 （3）（繼續）教育訓練方式與時數須符合醫院自訂之 規範，且有學習紀錄佐證即可。 122

每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討 改善。 護理紀錄應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之特殊或常見副作用的評估。 基準3.7（續） 重點 每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討 改善。 護理紀錄應記載之重點項目如下： （1）治療後所產生之特殊或常見副作用的評估。 （2）治療後所產生之特殊或常見副作用的處置 或護理指導。 （3）相關處置或護理指導後之評值：評值頻率 由醫院自訂，每天至少評值一次，直至病人問 題改善、解決或出院。  123

（1）病歷抽審方式：實地認證時，認證委員至 「門診化療室」、「癌症照護病房」（含腫瘤 專科病房與非腫瘤專科病房）中，進行病歷抽 審。 基準3.7（續） 重點 病歷抽審機制： （1）病歷抽審方式：實地認證時，認證委員至 「門診化療室」、「癌症照護病房」（含腫瘤 專科病房與非腫瘤專科病房）中，進行病歷抽 審。 （2）應審閱之病歷數：2 本病歷。 （3）可視需要加抽病歷，但抽審病歷總數不得 超過 4 本。 124

護理人員給藥之基本防護配備及化療藥物潑灑 處理箱（spill kits）基本配備如下： （1）抗癌化學治療注射劑給藥之基本防護配備： 基準3.7（續） 重點 護理人員給藥之基本防護配備及化療藥物潑灑 處理箱（spill kits）基本配備如下： （1）抗癌化學治療注射劑給藥之基本防護配備： 手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度須蓋過袖口，例如：外科手套。 護目鏡或臉部遮蔽罩 一般眼鏡可替代護目鏡。 口罩 外科手術口罩。 隔離衣 防水，至少每班更換。 125

（2）化療藥物潑灑處理箱（spill kits）之基本 配備： 基準3.7（續） 重點 （2）化療藥物潑灑處理箱（spill kits）之基本 配備： 拋棄式手套兩副 拋棄式鞋套 拋棄式防水隔離衣 N95口罩 警示牌 拋棄式毛巾或紗布 可密封之危險廢棄物垃圾袋至少兩個 6%漂白水與等體積清水各一瓶 表面吸水背面防水之紙墊或吸液棉 拋棄式夾子或鏟子一個（視需要） 可裝置玻璃碎片無法刺破之容器一個（視需要） 126

某醫院抽查2本病歷，其中1本符合3項重點、1本 符合2項重點，得分即為： 基準3.7（續） 備註 評分指數計算方式： 【例如】 某醫院抽查2本病歷，其中1本符合3項重點、1本 符合2項重點，得分即為： [（1×3＋1×2）/（2×3）] × 100% ＝5/6 × 100% ＝83.3% 「審查項目完整度」×「符合審查病歷數」 「重點項目」 × 「應抽審病歷數」 × 100 % 127

基準3.7 現況說明與常見問題 未落實執行化療給藥標準作業規範（如：廢棄物袋未 密封處理、執行化療藥物給藥時未佩戴護目鏡、潑灑 演練與所寫規範不符合）。 抽審病歷中，部分未能完整呈現副作用等級或相關護 理指導之記載。 未針對異常事件確實進行檢討改善，且改善措施亦未 落實執行。

Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組（或類似 單位），且實際運作。 基準3.8 為確保癌症病理診斷品質，應設有解剖病理品質提升小組（或類似單位），並建立病理切片同儕（院內或院際）複閱機制及統一完整之癌症病理組織報告，且有督導及監測機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立院內解剖病理品質提升小組（或類似 單位），且實際運作。 已制定適合機構之同儕複閱機制及病理報告 格式，且確實執行。 129

在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認 之複閱。 對十種報告格式品質設有監測機制，且確實執 行。 基準3.8（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 在治療前完成惡性腫瘤（含原位癌）診斷確認 之複閱。 對十種報告格式品質設有監測機制，且確實執 行。 設有臨床對病理診斷的討論回饋或向外諮詢之 機制。 分子病理檢驗項目須由通過國內（外）相關單 位分子病理檢驗認證之實驗室執行。 130

對於病理報告複閱與報告格式之監測結果進行 統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案） 提交癌症委員會（或類似單位）。 基準3.8（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 對於病理報告複閱與報告格式之監測結果進行 統計分析及檢討後，將討論結果（或改善方案） 提交癌症委員會（或類似單位）。 於院內執行分子病理檢驗者，須參加台灣病理 學會或其他學會核可之能力測試，並針對不符合 之測試結果設有檢討改善機制。 131

基準3.8（續） 準備文件 解剖病理品質提升小組（或類似單位）成員名單及相 關會議資料。 院內病理切片同儕複閱辦法、執行紀錄、複閱結果統 計分析、檢討改善及提交癌症委員會（或類似單位） 紀錄。 院內制訂之癌症病理報告格式、監測辦法、原始監測 紀錄、監測結果統計分析、檢討改善及提交癌症委員 會（或類似單位）紀錄。 臨床對病理診斷的討論回饋或向外諮詢之機制及相關 紀錄。 執行分子病理檢驗項目之實驗室通過國內（外）認證 之證明文件。 認證前兩年內最近一次參加台灣病理學會或其他學會 核可之能力測試及其檢討改善之佐證文件（視需要）。 132

基準3.8（續） 重點 複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理 品質之方法： （1）由專科醫師進行複閱。 （2）設有科內複閱會議。 暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告，且本項 複閱機制是指Permanent Section。 若醫院所有病理切片皆採外包診斷（如：委託台 北病理中心），則須提出該受委託檢驗單位之複 閱機制及相關紀錄證明。 醫院可自行建立各癌別之病理組織報告格式，惟 內容須包含台灣病理學會公告之必要項目。病理 報告格式品質係指內容格式之完整及一致性；非 指診斷報告內容之正確性。 133

基準3.8（續） 重點 臨床對病理診斷的討論回饋或向外諮詢機制，包 含：多專科團隊會議中，以透過病理、影像 、與臨床結果面之共同比對方式進行個案討論 、電話諮詢、利用報告系統上設有欄位供臨床醫 師勾選表達意見等。團隊會議應提報討論個案包 含：（1）病理診斷有疑義者（2）臨床與病理診 斷不一致者。 分子病理檢驗項目至少應包含Her-2/neu、EGFR 與K-RAS。 國內（外）分子病理檢驗相關認證單位例舉如下 ：台灣病理學會、美國病理學會（CAP）、財團 法人全國認證基金會（TAF）等。 134

若醫院未通過國內（外）相關單位分子病理檢 驗認證，且未委託外部合格機構檢驗時，則評 分不得為B（含）以上。 基準3.8（續） 重點 分子病理檢驗工作如委託院外機構執行，須有 委託機制並有紀錄佐證，且應提供受委託機構 之（1）通過國內（外）相關單位分子病理檢 驗認證之證明文件，（2）參加台灣病理學會 或其他學會認可之能力測試證明文件，並提供 針對不符合測試結果所進行檢討改善之佐證紀 錄。 若醫院未通過國內（外）相關單位分子病理檢 驗認證，且未委託外部合格機構檢驗時，則評 分不得為B（含）以上。 135

基準3.8 現況說明與常見問題 對於病理報告複閱與格式之監測結果未確實檢討。 病理報告經討論修正後，未通知原主治醫師。

為提昇癌症影像診斷品質，醫學影像部門應建立統一完整之癌症影像診斷報告與設有臨床醫師間討論機制，且有督導及監測。 基準3.9 為提昇癌症影像診斷品質，醫學影像部門應建立統一完整之癌症影像診斷報告與設有臨床醫師間討論機制，且有督導及監測。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已制定符合重點1所列六種癌別之癌症 影像診斷報告格式，並確實執行。 Rating B：符合 C，且 另增加二種癌別之影像診斷報告格式，並針 對其中六種癌別之報告格式品質設有監測機制， 且確實執行。 設有臨床對影像診斷的討論回饋或向外諮詢 之機制。 137

對於影像診斷報告格式之監測結果進行統計分 析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌 症委員會（或類似單位）。 基準3.9（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 對於影像診斷報告格式之監測結果進行統計分 析及檢討後，將討論結果（或改善方案）提交癌 症委員會（或類似單位）。 現場抽審病歷中，≧90%之影像診斷報告符合院 內自訂格式。 準備文件 院內制訂之癌症影像診斷報告格式、監測辦法 、原始監測紀錄、監測結果統計分析、檢討改 善及提交癌症委員會（或類似單位）紀錄。 臨床對影像診斷的討論回饋或向外諮詢之機制 及相關紀錄。 138

醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式， 惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必 要項目。 基準3.9（續） 重點 為確保病人能有正確之臨床分期，以獲得適當 之治療方式，以影像學診斷決定治療模式之癌 別（肺癌、直腸癌、子宮頸癌、鼻咽癌、食道 癌及攝護腺癌）須優先制訂統一之CT或MRI報 告格式。 醫院可自行建立各癌別之影像診斷報告格式， 惟內容須包含中華民國放射線醫學會公告之必 要項目。 報告格式編排由醫院自訂，可為描述式、條列 式或摘要式，惟須經院內共識討論。 影像診斷報告格式品質係指內容格式之完整及 一致性；非指診斷報告內容之正確性。 139

基準3.9（續） 重點 臨床對影像診斷的討論回饋或向外諮詢機制， 包含：多專科團隊會議中，以透過病理、影像 、與臨床結果面之共同比對方式進行個案討論 、電話諮詢、利用報告系統上設有欄位供臨床 醫師勾選表達意見等。團隊會議應提報討論個 案包含影像診斷報告與臨床診斷不一致者。 影像診斷報告發出後才確診為癌症之個案，不 要求醫院於確診後重新繕打影像診斷報告以符 合格式要求。若病人事後確診為癌症，可以 addendum型式補上符合格式要求之影像報告， 或提至多專科團隊討論以確立分期。 140

基準3.9 現況說明與常見問題 院內自訂之報告格式監測機制與實際作業狀況不 一致。 院內自訂之報告格式監測機制與實際作業狀況不 一致。 缺乏將格式的監測及討論結果（或改善方案）提 交至癌委會（或類似單位）之紀錄。 部分抽審病歷之影像診斷報告不符合院內自訂之 格式。

放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，確實執行並進行監測，且於醫院病歷呈現完整之新病人評估紀錄與完成紀錄。 基準3.10 放射線治療部門應針對常見癌症制訂放射線治療政策與程序之指引，確實執行並進行監測，且於醫院病歷呈現完整之新病人評估紀錄與完成紀錄。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 至少制訂乳癌、口腔癌（含口咽及下咽）、 肺癌、直腸癌及子宮頸癌等五種癌別之根治性目 的（Curative Intent）放射線治療政策與程序之指 引，且指引須符合重點 1 及 2 所列原則。 現場抽審病歷中，≧80%已有新病人評估紀錄 與完成紀錄。 142

除Rating C提及之五種癌別外，另增加鼻咽癌之 根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針 對其中四種癌別設有監測機制。 基準3.10（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 除Rating C提及之五種癌別外，另增加鼻咽癌之 根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並針 對其中四種癌別設有監測機制。 現場抽審病歷中，≧90%已有新病人評估紀錄與 完成紀錄。 現場抽審病歷中，≧80%符合「總劑量」及「總 治療時間及次數」之規範。 143

除Rating B提及之六種癌別外，另增加一種癌別 之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並 針對其中五種癌別設有監測機制。 基準3.10（續） 評分說明 Rating A：符合 B，且 除Rating B提及之六種癌別外，另增加一種癌別 之根治性目的放射線治療政策與程序之指引，並 針對其中五種癌別設有監測機制。 現場抽審病歷中，全數個案皆有新病人評估紀 錄及完成紀錄。 現場抽審病歷中，≧90%符合「總劑量」及「總 治療時間及次數」之規範。 監測結果須進行統計分析後，由放射線治療部 門進行檢討，並將討論結果（或改善方案 ）提交癌症委員會（或類似單位）。 144

最新版次之放射線治療政策與程序之指引版本 。 放射線治療部門討論及修訂之會議紀錄及相關 參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 基準3.10（續） 準備文件 最新版次之放射線治療政策與程序之指引版本 。 放射線治療部門討論及修訂之會議紀錄及相關 參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 放射線治療政策與程序指引之監測辦法、原始 監測紀錄、監測結果統計分析、檢討改善及提 交癌症委員會（或類似單位）紀錄。 轉介機制及紀錄（未設立放射線治療部門者需 要）。 145

基準3.10（續） 根治性目的之放射線治療指引須包含以下內容： 重點 根治性目的之放射線治療指引須包含以下內容： （1）針對該癌別之放射治療流程：如體位設定 、固定方法、模擬攝影之要求、特殊注意 事項（如：呼吸調控、脹膀胱…等）。 （2）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（CTV） 及治療計畫標靶體積（PTV）之定義】、 各階段之放射治療劑量、放射治療次數及 劑量調整原則。治療指引對於最終劑量之 界定範圍，應在±5%合理界限内，並以此 做為監測基準（有特殊臨床狀況時例外， 但應於病歷中敘明）。舉例：臨床腫瘤體 積（CTV）最終劑量為66.6 Gy/37 fx （range：63~70.2 Gy/35~39 fx）。 146

（2）參酌國情並經科內共識討論，且有相關 會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確 標示制定或修訂日期）。 基準3.10（續） 重點 指引需符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於指引中註明主 要參考文獻（至少為peer review article） ，若引用醫院自身資料庫之資料，則須 提供分析及討論紀錄。 （2）參酌國情並經科內共識討論，且有相關 會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確 標示制定或修訂日期）。 （4）會議共識後所訂之指引，應提請癌症委 員會（或類似單位）公告。 147

基準3.10（續） 若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫 師），則可進行跨院之聯合討論及修訂，惟亦須 有會議紀錄及相關參考資料。 重點 若院內放射腫瘤科成員太少（例如：只有一名醫 師），則可進行跨院之聯合討論及修訂，惟亦須 有會議紀錄及相關參考資料。 已完成根治性目的（Curative Intent）之放射線治 療個案應在醫院病歷中呈現以下記載： （1）新病人評估紀錄：至少應包含病人簡史、理 學檢查、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。 （2）完成紀錄：應至少包含照射部位、劑量、 治療期間。 此處病歷係指全院性之醫院病歷，非指放 射治療科專用病歷。 148

基準3.10（續） 基於確保病人安全原則，監測機制至少須包含： 重點 基於確保病人安全原則，監測機制至少須包含： （1）放射腫瘤科主治醫師須於第一次治療前，對 該療程之治療計畫（treatment planning ）及位置驗證（verification）進行確認或簽章負 責。 （2）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進 行監測。 若「總劑量」及「總治療時間及次數」與原訂計 畫不同，須於病歷中呈現因個別病況考量所改變 之原因。 149

病歷抽審機制：同3.2。惟應至少審閱病歷數為 6本，且加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之 1/3。 基準3.10（續） 重點 若醫院無放射線治療部門，須建立合作轉介機 制，且能提供轉介醫院根治性目的放射線治療 政策與程序指引、轉介個案之新病人評估紀錄 及完成紀錄、及每年至少一次本院癌症團隊與 轉介放射線治療部門之指引聯合討論會之會議 紀錄做為佐證資料，則評分最高為C。未建立 合作機制者評分為 D。 病歷抽審機制：同3.2。惟應至少審閱病歷數為 6本，且加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之 1/3。 150

基準3.10 現況說明與常見問題 放射線治療政策與程序之指引未符合實證醫學。 部分抽審病歷之新病人評估紀錄不完整。 部分抽審病歷之總劑量及總治療時間不符合院內自 訂規範，亦未載明原因。

105年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第四章 癌症照護品質

癌症防治醫療機構應制訂下列照護作業準則，並提 供相關教育訓練，且護理人員須據此照護作業準則 提供癌症病人照護服務。 基準4.1 癌症防治醫療機構應制訂下列照護作業準則，並提 供相關教育訓練，且護理人員須據此照護作業準則 提供癌症病人照護服務。 （1）嗜中性白血球低下。 （2）血液管路。 （3）口腔黏膜炎。 （4）癌症疼痛。 評 分 說 明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已建立上述四項照護作業準則，且作 業準則須符合重點 1 所列原則。 153

提供護理人員上述四項照護作業準則之教育訓 練課程並有課後評值。 基準4.1（續） 評分說明 Rating B：符合 C ，且 提供護理人員上述四項照護作業準則之教育訓 練課程並有課後評值。 能評估病人需求後，依據照護作業準則提供照 護相關護理指導，並視需要回饋至主責醫師。 Rating A：符合B，且針對上述四項照護作業準則 之執行，定期進行監測及檢討改善，並有佐證 資料。 154

院內權責單位討論/修訂作業準則之會議紀錄與 相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 基準4.1（續） 準備文件 最新版次之癌症照護作業準則。 院內權責單位討論/修訂作業準則之會議紀錄與 相關參考資料。 院內公告紀錄或院內網頁公布內容。 教育訓練課程之相關佐證資料（含教育訓練課 程表、人員參與紀錄及課後評值）。 照護作業準則之監測辦法、原始監測紀錄、監 測結果統計分析及相關檢討改善紀錄。 155

（2）參酌國情並經院內權責單位共識討論，且 有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每兩年一次），且明 確標示制訂或修訂日期。 基準4.1（續） 重點 癌症病人照護作業準則須符合以下原則： （1）依據實證醫學精神，並於照護作業準則中 註明主要參考文獻（至少為peer review article 或參酌腫瘤相關專業學會發展之照護準則）。 （2）參酌國情並經院內權責單位共識討論，且 有相關會議紀錄佐證。 （3）定期檢視改版（至少每兩年一次），且明 確標示制訂或修訂日期。 （4）權責單位所訂之準則，應提請院內公告 。 156

血液管路照護準則如：Port-A、Hickman、 PICC…等。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估 （含評估工具）及處理。 基準4.1（續） 重點 血液管路照護準則如：Port-A、Hickman、 PICC…等。 癌症疼痛照護準則重點為癌症病人之疼痛評估 （含評估工具）及處理。 157

基準4.1 現況說明與常見問題 僅針對部分教育訓練課程進行課後評值。 雖已評估病人需求並依準則提供相應之護理指導， 但未視需要回饋予主責醫師。 未針對照護作業準則之執行建立定期監測機制。 四項照護作業準則監測指標之分子及分母定義不明 確，後續檢討改善亦須加強。

癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 基準4.2 癌症照護病房應訂定癌症照護品質監測主題，並建立品質提升之改善機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：訂有一項癌症照護品質監測主題並建立 適切之指標，且持續監測，並有改善措施。 Rating B：訂有二項癌症照護品質監測主題並建立 適切之指標，且持續監測，並有改善措施。 Rating A： 訂有三項癌症照護品質監測主題並建立適切之指 標，且持續監測，並有改善措施。 至少一項照護品質監測主題有成效分析。 159

癌症照護品質監測主題（含監測理由、指標、 目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果之檢討改善及成效分析 資料。 基準4.2（續） 準備文件 癌症照護品質監測主題（含監測理由、指標、 目標值、頻率及對象等）。 癌症照護品質監測結果之檢討改善及成效分析 資料。 重點 癌症照護病房意指收治癌症病人之病房（含腫 瘤專科病房及非腫瘤專科病房）。 癌症照護品質監測主題訂定方向建議如下： （1）癌症治療副作用之照護（如：化療、放療 之副作用、癌症術後照護等）。 （2）臨床照護之異常事件。 160

癌症照護品質監測主題係指癌症照護病房之癌 症照護品質改善項目，非全院性品質改善計畫 。但若該病房之監測結果不理想時，方可列入 病房監測主題。 基準4.2（續） 重點 癌症照護品質監測主題係指癌症照護病房之癌 症照護品質改善項目，非全院性品質改善計畫 。但若該病房之監測結果不理想時，方可列入 病房監測主題。 須針對癌症專科特性及病人需求訂定癌症照護 品質監測主題，並有具體改善措施才符合品管 基本精神，認證期間若有一項主題停止監測時 ，必須增加新的主題。 161

基準4.2 現況說明與常見問題 未能依據癌症專科特性及病人需求擇取品質監測主 題並建立適切之指標。 未能依據癌症專科特性及病人需求擇取品質監測主 題並建立適切之指標。 未落實執行監測，部分監測指標無分析或未針對監 測結果擬定具體之改善措施。 若監測結果已達100%，應透過新增或修改指標、 調整評估方式，或依專科特性及病人需求更換主題 。

Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立安寧緩和照護轉介服務系統。 基準4.3 癌症防治醫療機構應建立院內安寧緩和照護轉介服務系統。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立安寧緩和照護轉介服務系統。 醫護人員能瞭解轉介服務機制之運作，且確實執行 個案轉介。 Rating B：符合 C，且達成下列任一項目： 該院癌症病人死亡前1年內曾接受安寧緩和照護涵 蓋率達 50%（含）以上。 設置安寧病房，且有完整安寧緩和照護團隊（包含 醫師、護理人員、社工人員、心理人員或宗教人員）。 163

基準4.3（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 該院癌症病人死亡前1年內曾接受安寧緩和照護涵 蓋率達60%（含）以上。 該院癌症病人死亡前1年內曾接受安寧緩和照護涵 蓋率達60%（含）以上。 設有完整安寧緩和照護團隊（包含醫師、護理人員、 社工人員、心理人員或宗教人員）。 提供安寧病房、安寧居家照護、安寧共同照護等轉 介機制中任兩項服務。 準 備 文 件 安寧緩和照護轉介作業章程（例如：安寧病房、安 寧居家照護、安寧共同照護之轉介標準、轉介流程 、服務內容等）。 安寧緩和照護轉介執行紀錄（例如：安寧居家照護 表、安寧共同照護表、安寧療護身心靈照護服務單 紀錄或病歷紀錄）。 164

基準4.3（續） 重點 安寧緩和照護涵蓋率定義： 分母：當年度於該院住院與急診死亡、住院與急診病 危出院及安寧居家照護死亡之癌症病人。 分子：分母中，於死亡前一年曾於該院接受安寧緩和 照護服務（如：安寧病房、安寧居家照護、安寧 共同照護含完成照會並有紀錄 ）之癌症病人數。 死亡之癌症病人：指死亡原因之國際疾病分類碼 前三診碼為C00-C97（ICD-10）或為140-208 （ICD-9）者，乃因癌症疾病本身惡化或治療等相 關合併症導致之死亡，可扣除罹癌但非因前述導 致之死亡如車禍、自殺等意外死亡個案。 165

當年度安寧居家照護死亡之癌症病人：指於該院安 寧居家照護，最後居家死亡之癌症病人數（請扣除 最後被列入住院或急診或病危出院死亡者）。 基準4.3（續） 重點 當年度安寧居家照護死亡之癌症病人：指於該院安 寧居家照護，最後居家死亡之癌症病人數（請扣除 最後被列入住院或急診或病危出院死亡者）。 備註 105年認證，以國民健康署提供之103年安寧緩和照護 涵蓋率數據，作為評分依據。 166

基準4.3 現況說明與常見問題 安寧緩和照護涵蓋率未達基準要求。

癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及癌症個案管理指標之監測機制。 基準4.4 癌症防治醫療機構應建立院內腫瘤個案管理照護制度及癌症個案管理指標之監測機制。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C： 已建立腫瘤個案管理照護制度，並訂定以病 人照護為中心且符合重點3所列之腫瘤個案管理 護理師職責與工作規範。 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理 護理師，須接受腫瘤個案管理相關教育訓練 。 年度全癌新診斷個案數，每400例應至少編制 一名專任腫瘤個案管理護理師。 168

基準4.4（續） 評分說明 Rating B：符合 C，且 實際執行腫瘤個案管理護理師職責與工作規範。 已建立至少三項之癌症個案管理指標且設有監測機 制。 Rating A：符合 B，且 年度全癌新診斷個案數，每350例應至少編制一名專 任腫瘤個案管理護理師。 收案管理範圍包含第一次復發後於本院積極治療 （手術、化學治療、放射線治療）之癌症病人。 癌症個案管理指標監測結果於統計分析後，須回饋 多專科團隊作為個案照護檢討改善之參考；腫瘤個案 管理護理師須追蹤後續相關結果。 169

腫瘤個案管理護理師之人力分布圖（如：以甘 特圖敘明資料審閱區間之人力分布情形）。 前一年度腫瘤個案管理護理師之個案管理名單 。 基準4.4（續） 準備文件 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範。 腫瘤個案管理護理師教育訓練證明。 腫瘤個案管理護理師之人力分布圖（如：以甘 特圖敘明資料審閱區間之人力分布情形）。 前一年度腫瘤個案管理護理師之個案管理名單 。 癌症個案管理指標監測結果統計分析及多專科 團隊討論之相關佐證資料。 170

105年評分方式：採各院申報癌症登記之102年 度新診斷個案數，評估所需人力。 基準4.4（續） 重點 105年評分方式：採各院申報癌症登記之102年 度新診斷個案數，評估所需人力。 個案管理照護範圍應包含年度新診斷Class 1~2 之個案；年度新診斷但未於本院接受首次療程 之個案（Class 0），須有追蹤機制並有紀錄佐 證。若未針對 Class 0 個案進行追蹤，評分為 D 。 171

腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： （1）個案管理： 基準4.4（續） 重點 腫瘤個案管理護理師之職責與工作規範如下： （1）個案管理： 依病人需求提供治療資訊，協助病人 與治療團隊溝通，幫助病人及家屬了 解治療計畫，以利個案與照顧者進行 決策。 監測病人治療過程之異常現象。 參與多專科團隊會議，並協助個案照 護相關決議事項之追蹤。 172

依據癌症病人或家屬需求，協助聯繫院內、 外相關醫療照護資源，確保病人接受後續追蹤 治療。 基準4.4（續） 重點 （2）臨床照護： 依據癌症病人或家屬需求，協助聯繫院內、 外相關醫療照護資源，確保病人接受後續追蹤 治療。 擔任與其他醫療團隊成員間之溝通協調管道， 協助解決癌症病人與家屬需求問題。 評分說明A2係指局部復發或單一器官局部轉 移之個案，在經過積極治療（手術、化學治療 或放射線治療）後仍有痊癒機會者，不包含復 發後僅能進行 palliative treatment 之個案。 173

從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護 理師，至少須於到職一年內接受台灣護理學會 、腫瘤護理學會所舉辦之腫瘤個案管理護理師 培訓課程。 基準4.4（續） 重點 從事病人個案管理相關工作之腫瘤個案管理護 理師，至少須於到職一年內接受台灣護理學會 、腫瘤護理學會所舉辦之腫瘤個案管理護理師 培訓課程。 癌症個案管理指標建議如下（醫院可選取其他 指標，但若選擇下列指標，則定義須採【表五 】所列）： 174

【表五】癌症個案管理指標定義 指標項目 分子 分母 備註 個案失聯 率 應追蹤個案失 聯達N個月人 數 個案失聯 率 應追蹤個案失 聯達N個月人 數 應追蹤個案數（總 收案人數－已死亡 人數） 失聯定義由各 院自訂 留治率 分母中有在本 院治療之個案 數 當年度癌症新診斷 （Class 0~3）個案 數 含緩和治療 完治率 分母中有完成 首次治療或整 個治療組合 （手術、化療、 放療）之個案 數 當年度癌症新診斷 （Class 1~2），並 在本院進行癌症治 療之個案數（扣除 治療中人數） 治療完成定義 可為總療程或 單種治療（如 化學治療、放 射線治療）的 完成

基準4.4 現況說明與常見問題 收案管理範圍未涵蓋全癌，僅包含部分癌別。 個案管理指標定義不明確，對於未達閾值者缺少原 因分析及檢討改善。 個案管理指標定義不明確，對於未達閾值者缺少原 因分析及檢討改善。 未將指標監測結果回饋多專科團隊進行檢討改善。 個管師的人力比未達基準要求。

癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 基準4.5 癌症防治醫療機構應依據癌症病人之需求提供專業營養照護或飲食衛教。 評分說明 【非醫學中心及全癌年度新 診斷個案數未達1,500例醫 院適用】 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已建立全院 統一之營養照會篩檢標 準與會診機制，且照護 團隊成員皆熟悉 。 【醫學中心或全癌年度新診 斷個案數1,500 例 (含) 以上 醫院適用】 177

Rating B：符合 C ，且 已依癌症住院病人之 需求，確實執行營養 照會，並依據營養診 斷提供適切之營養介 入照護服務。 基準4.5（續） 評分說明 Rating B：符合 C ，且 已依癌症住院病人之 需求，確實執行營養 照會，並依據營養診 斷提供適切之營養介 入照護服務。 Rating B：符合C，且 已依癌症住院病人之 需求，確實執行營養 照會，並依據營養診 斷提供適切之營養介 入照護服務。 能將收案管理資料整 理分析，並提供營養 介入或飲食衛教服務 之相關佐證資料。 178

基準4.5（續） 評分說明 Rating A：符合B，且 能將收案管理資料 整理分析，並提供 營養介入或飲食衛 教服務之相關佐證 資料。 能將收案管理資料 整理分析，並提供 營養介入或飲食衛 教服務之相關佐證 資料。 能針對病人的營養 問題透過各種機制 或聯合討論會等方 式達雙向溝通。 提供門診病人之營 養諮詢或飲食衛教 。 營養師能依據住院病人營養問題 形成之相關原因設定介入目標後 進行主動追蹤，並視需要修正營 養介入或飲食衛教之計畫內容。 能針對病人的營養問題透過各種 機制或聯合討論會等方式達雙向 溝通。 提供門診病人之營養諮詢或飲食 衛教。 能針對病人營養問題之資料進行 彙整，並自口腔癌（含口咽及下 咽）或消化系癌中，任選一種癌 別進行營養問題之成效分析。 179

營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指 導單張）之相關佐證資料。 營養照護服務之成效分析紀錄（含癌別擇取理 由）。 基準4.5（續） 準備文件 營養照會篩檢標準與會診機制。 營養照護紀錄表或營養飲食衛教服務（如：指 導單張）之相關佐證資料。 營養照護服務之成效分析紀錄（含癌別擇取理 由）。 雙向溝通之佐證資料（如：會議或聯合個案討 論會紀錄）。 180

確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩 檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評 估、診斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養 照護。 基準4.5（續） 重點 確認機構針對癌症住院病人，主動提供營養篩 檢，並了解各院如何啟動營養照會機制（含評 估、診斷、介入及追蹤評值）施予完整之營養 照護。 營養診斷應涵蓋營養問題、相關原因及佐證資 料，營養介入應能提供癌症病人營養支持、營 養教育及飲食指導等，並設定目標及監測項目 ，持續追蹤營養介入績效，且進行分析及檢討 改進。 181

照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師 、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。 基準4.5（續） 重點 照護團隊成員（如：醫師、護理人員、個管師 、專科護理師）皆為個案之營養照護提供者。 評分說明A之成效分析意指營養師針對營養介 入目標（如：「營養介入後，體重下降速度減 緩」或「進食量（intake）達到建議量」或 「BMI上升」…等）進行專業之分析，進而提 供醫療團隊專業建議，增進照護品質。非指單 純針對收案數量及基本資料進行統計之分析資 料。 182

基準4.5 現況說明與常見問題 院內自訂之營養照會篩檢標準與會診機制與實際作 業狀況不一致。 未能依據營養診斷提供適切之營養介入照護服務。 院內自訂之營養照會篩檢標準與會診機制與實際作 業狀況不一致。 未能依據營養診斷提供適切之營養介入照護服務。 可再加強與相關照護人員進行之雙向溝通討論。 缺乏營養問題之成效分析佐證資料。

105年度癌症診療品質認證基準及評分說明 第五章 癌症篩檢及相關資源服務

癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。 基準5.1 癌症防治醫療機構應建立院內門診電腦化主動提示服務系統。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已建立院內四種癌症別之門診電腦化主動 提示服務系統，且實際運用。 Rating B：符合C，且將衛生福利部國民健康署提供 之四癌篩檢名冊，運用於院內門診電腦化主動提 示服務系統，並分別呈現四癌提示不成功之比率。 Rating A：符合B，且 將菸檳行為登錄資料運用於院內門診電腦化主動 提示服務系統。 針對四癌分別具有成效統計分析及檢討改善機制。 185

基準5.1（續） 門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分 析及檢討改善之佐證資料。 準備文件 門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分 析及檢討改善之佐證資料。 國民健康署提供之四癌篩檢資料及菸檳行為登 錄資料運用於院內門診電腦化主動提示服務系 統之佐證資料。 重點 基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌、口腔 癌、大腸癌及乳癌。 當日至少抽訪2個科別門診，以瞭解實際運作情 形。如病人看診不方便訪查，可直接訪問護理 人員。 基準精神在於醫院能建立並運用主動提示服務 系統，且有後續檢討改善機制，不限定資料呈 現方式。 186

基準5.1 現況說明與常見問題 未針對四癌分別進行成效統計分析及檢討改善。

基準5.2 癌症防治醫療機構應建立篩檢陽性個案轉介單一窗口，並配合衛生局（所）提供社區癌症篩檢及防治相關服務。 評分說明 Rating D：未達 Rating C 之標準。 Rating C：已成立院外癌症篩檢陽性個案之複（確） 診轉介單一窗口，且對院外轉介之癌症篩檢陽性個 案提供約診服務。 Rating B：符合 C，且 對院外轉介之癌症篩檢陽性個案提供協助就診服務。 主動將複（確）診結果回饋至原轉介單位，並對須 後續診療個案提供服務。 Rating A：符合 B，且配合衛生局（所）對社區轉介之 個案提供特定門診服務及辦理社區癌症防治工作。 188

基準5.2（續） 準備文件 院外癌症篩檢陽性個案（統計）資料及回饋回原 轉介單位之相關文件。 辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件。 協助就診服務之佐證資料。 重點 設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確 診轉介單一窗口及申報確診資料。 協助就診服務之佐證資料（如：志工引導協助就 診、提供偏遠地區民眾就診之交通等）由醫院自 行提供，內容或方式皆不拘。 應衛生局（所）邀請，配合辦理社區癌症防治相 關教育訓練及宣導、提供民眾癌症篩檢服務等。 備註 本項次將由衛生局（所）提供相關佐證資料，以作為 評分參考。 189

癌症防治醫療機構應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 基準5.3【加分項目】 癌症防治醫療機構應依據癌症病人需求提供專業之心理照護諮詢服務。 評分說明 須符合以下條件方可評分為A： 機構已針對癌症住院病人提供情緒壓力篩檢，並 確實執行轉介會診，且由精神科醫師或心理師等提 供適切之心理諮商。 能將收案管理分析資料回饋至原團隊醫護人員。 準備文件 情緒壓力篩檢及會診機制。 情緒壓力篩檢及會診之執行紀錄。 收案管理資料統計分析及回饋原團隊醫護人員之 佐證資料。 190

機構應針對癌症住院病人建立情緒壓力篩檢機 制，且照護團隊成員皆能了解如何啟動該機制 並視需要轉介會診。 基準5.3 【加分項目】（續） 重點 機構應針對癌症住院病人建立情緒壓力篩檢機 制，且照護團隊成員皆能了解如何啟動該機制 並視需要轉介會診。 心理師應統計癌症住院病人收案服務量，並將 資料透過會議或聯合討論會等方式回饋原團隊 醫護人員，以增進照護品質。 191

基準5.3 現況說明與常見問題 未能針對全院癌症住院病人提供心理照護諮詢服務。 已制訂收案管理機制，但未有具體結案標準。 缺乏將收案管理分析資料回饋予原團隊醫護人員之佐 證紀錄。

綜合討論