骨质疏松诊断和治疗新进展 同德医院 风湿科 李春萍

调节骨代谢的激素 人体参与骨代谢的激素有甲状旁腺素、降钙素、维生素D。

维生素D 维生素D的主要生理功能： 1.提高机体对钙、磷的吸收，使血浆钙、磷的水平达到饱和。 2.促进生长和骨骼钙化，促进牙齿健全； 3.通过肠壁增加磷的吸收，并通过肾小管增加磷的再吸收。

降钙素 降钙素是一种单链肽激素，其由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）合成和分泌。主要拮抗甲状旁腺素。 1.抑制小肠吸收钙离子。 2.抑制破骨细胞，减少骨骼中钙流失到血液。 3.抑制肾小管对磷酸根的重吸收。 4.抑制肾小管对钙的重吸收，增加钙从尿中排泄。

甲状旁腺素 甲状旁腺激素（PTH），是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素 。在血浆中半衰期只有20分钟，主要经肾灭活。 1.甲状旁腺激素：通过活化维生素D间接促进肠道吸收钙。 2.促进破骨细胞活性，使骨分解增加。 3.促进肾小管重吸收钙。促进磷排泄。

骨质疏松症不容被忽视的公众健康问题

千里之体，溃于蚁穴 正常 骨质疏松 严重骨质疏松 Courtesy Dr. A. Boyde These images illustrate the microarchitecture of vertebrae of normal bone, osteoporosis and severe osteoporosis. In the normal bone, note the perpendicular orientation between the horizontal and vertical trabeculae. This interconnectivity of the three-dimensional lattice of the trabeculae makes the vertebral bodies particularly well suited to support compressive loads. In the osteoporotic vertebrae, one sees loss of connectivity, with interrupted or truncated rods, and thinning of trabecular plates. Note that the loss of horizontal or lateral struts occurs before loss of vertical struts, resulting in reduced load-bearing capacity, decreased bone strength and a greater susceptibility to fracture. This helps us understand why the definition of osteoporosis includes a reference to both a loss in mass or bone density as well as microarchitectural deterioration.

内容 概述及流行病学情况 定义与分类 病因和发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 预防及治疗

= > 2025年 目前 中国60岁以上 人口1.73亿 世界老年人口最多国家 中国60岁以上 人口2.74亿 目前美国的总人口 中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3

美国骨质疏松症的费用 疾病 患病人数 费用（美元） 哮喘 15,000,000 75亿 骨质疏松症 10,000,000 138亿 慢性心力衰竭 4,600,000 203亿 国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：1－4； 国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003； 美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。

老龄化社会的标志之一: 60岁以上人口占总人口的10%以上 总人口12.69 亿 60岁以上1.32亿 中国老龄人口占世界老人人口的四分之一 2000年人口普查: 人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高

骨质疏松症的流行病学 国内： 骨质疏松症患病率 （DXA，2006年全国性大规模流行病学调查） 年龄（岁） 男性（%） 女性（%） 50～ 14.4 20.7 6944万人患骨质疏松 2亿1千万人低骨量 中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3

（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率 （％，1197人， DXA ） 年龄（岁） 男性 女性 L2~4 Ward’s 40～49 4.8 7.1 4.7 2.3 50～59 8.8 16.6 24.8 16.7 60～69 11.1 21.6 63.0 50.9 70～79 17.8 51.5 67.0 77.7 80～ 20.0 72.5 70.7 90.2 合计 26.4 42.6 39.3 中国骨质疏松杂志 2003；9（3）：257-258

对于我们的眼睛来说， 缺少的不是骨质疏松病人， 而是发现！

50岁以上妇女脊椎骨折患病率 北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15% 相当于每7名50岁以上妇女就有1名发生 随年龄增长而上升： 4.9% (50-59岁) 36.6% (80岁以上) 中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3

在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风 500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 其它 肢体部位 椎 体 髋 骨 腕 部 Data from Riggs BL, Melton LJ III Bone 1995;17(suppl 5):505S-511S; Riggs BL, Melton LJ III N Engl J Med 1986;314(26):1676-1785; Heart and Stroke Facts:1996 Statistical Supplement, American Heart Association; Cancer Facts & Figures-1996, American Cancer Society. 1,500,000 a 513,000 b 228,000 c 184,300 d 常见疾病发生率(年) 骨质疏松性 骨折a 心脏病发作b 中风c 乳腺癌d a.美国每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁) b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）

骨质疏松性骨折危害 髋部骨折 30%康复 19%致死 50%致残

关 注 医学界已将这三种疾病放在同样重要位置 防治 骨质疏松症 预防骨折 治疗高血脂 预防心肌梗塞 治疗高血压 预防中风

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骨质疏松症: 定义 WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。 中华医学会骨质疏松和骨况盐疾病分会2011.3

骨质疏松症诊断 脆性骨折 骨密度测定 非暴力、轻微外力发生骨折 世界卫生组织 推荐标准

骨 折 骨 强 度 骨密度 骨质量 结构 转换率 损伤累积 矿化程度 基质 (胶原，交联) The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001

骨质疏松患者骨皮质的改变 骨质减少 正常 严重骨质疏松 骨质疏松

骨质疏松患者骨小梁的改变 骨质减少 正常 严重骨质疏松 骨质疏松

人 体 骨 架 骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期： 骨的生长建造期 骨重建平衡期 人 体 骨 架 骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期： 骨的生长建造期 骨重建平衡期 骨量丢失—骨重建偶联失衡期

骨骼的生长、发育和衰老规律

骨质疏松 骨丢失 Normal Osteoporosis

Bone in osteoporosis Imbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right) Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303

骨质疏松的分类 骨质疏松症 绝经后骨质疏松(I型) 原发性 老年性骨质疏松(II型) 继发性 特发性

I型和II型骨质疏松症的主要特征 I型（绝经后） II型（老年型） 年龄（岁） 50-70 >70 性别（男：女） 1：2 年龄（岁） 50-70 >70 性别（男：女） 1：2 骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨 骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨 甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄

继发性骨质疏松的原因 内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退 慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症 先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症 营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性 药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂 其他：制动、废用、失重

特发性骨质疏松 特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。

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病因与发病机理 激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。 细胞因子-IL-1、IL-2、TNF增高，护骨素减少 遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。 其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。

女性一生骨量的变化 骨峰值 绝经 Bone Mass 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age (years) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Age (years) Byyny and Speroff 1996

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临床表现 骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。 身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。 骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔倒后发生骨折。

骨质疏松临床表现 疼痛 驼背 骨折 身高变矮 骨质疏松的临床表现主要有疼痛；驼背和身高变矮；但最严重的是并发骨折—是骨质疏松的主要危害。骨折的常见部位是脊柱、髋部和腕部。尤其是髋部骨折，会造成巨大的经济和社会负担。

内容 概述及流行病学情况 定义与分类 病因和发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 预防及治疗

诊断思路 临床危险因素评估 骨密度检查 骨代谢生化指标的检查

骨质疏松性骨折临床危险因素 老龄 女性 亚洲或白人 低BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史 绝经早 吸烟 性腺功能低下 过量饮酒 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍 吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素D缺乏

诊断 （一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现， 有过脆性骨折临床上即可诊断 骨质疏松症。

诊断 （二）骨密度测定： DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。 SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。

诊断 （三）其它评估筛查方法 QUS ： 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。

骨质疏松症的诊断标准 T值 >-1 WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA -2.5  -1  -2.5 与健康成人骨峰值比较 正常 BMD > -1 SD >-1 骨量低下 -2.5SD < BMD  -1 SD -2.5  -1 骨质疏松症 BMD 2.5SD  -2.5 严重骨质疏松症 骨质疏松症 + 骨折

骨质疏松症的诊断标准 T = 女性: 绝经后; 男性: 50岁 WHO 推荐标准也适用中国人 标准差 测定值 - 同种族、同性别健康成人骨峰值 标准差 T = 女性: 绝经后; 男性: 50岁 WHO 推荐标准也适用中国人

骨质疏松症的诊断标准 测定值 - 同种族、同性别、同龄人骨密度 标准差 Z = 女性: 绝经前; 男性:< 50岁

骨转换生化标记物 骨转换生化标记物(biochemical markers of bone turnover）就是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物，简称骨标志物（bone markers）。分为骨形成标志物和骨吸收标志物

骨转换生化指标 骨形成指标 骨吸收指标 血清碱性磷酸酶（ALP) 尿钙/肌酐比值（Ca/Cr） 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP） 骨钙素(OC) 骨源性碱性磷酸酶(BALP) I型前胶原C端肽 (PICP) I型前胶原N端肽(PINP) 骨吸收指标 尿钙/肌酐比值（Ca/Cr） 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP） 血I型胶原C端肽（S-CTX） 尿I型胶原C端肽（U-CTX） 尿I型胶原N端肽（U-NTX） 尿吡啶啉（Pyr） 脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）

骨转换生化指标 在以上诸多指标中，国际骨质疏松基金会（IOF）推荐I型原胶原N-端前肽(CINP) 和血清Ⅰ型胶原Ｃ末端肽（S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。

骨转换生化指标 治疗后骨转化生化标志物变化快于骨密度 骨吸收指标治疗后2-4周快速降低，3-6个月达到平台。 骨形成指标变化较晚，6-12个月达到平台。 在绝经后妇女低骨密度加骨高转换，预示骨折风险增加。 在骨转换指标中，骨吸收指标预测未来骨折价值更大。

正常骨转换过程

骨密度预测骨折风险的局限性 骨密度 可测量 诊断标准 骨密度预测骨折风险 不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险因素

骨密度预测骨折风险 骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关，而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度，若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法，临床上采用骨密度（BMD）测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。

内容 概述及流行病学情况 定义与分类 病因和发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 预防及治疗

预防与治疗 定期检查骨密度 积极的生活方式 适度的户外活动 均衡合理的饮食 +药物治疗

骨质疏松症的防治目标 缓解疼痛 增加骨密度 减少骨折发生率 改变不健康的生活方式 药物治疗

预 防 初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 < T  -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。 二级预防：已有骨质疏松症（T  -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折 CSOBMR指南，2005

2011骨质疏松指南需要进行药物治疗者 治 疗 治 疗 绝经后女性和>50岁男性 已发生髋骨或 椎骨骨折者 BMD T≤-2.5 其他 部位 骨折史 骨折风险 增加继发因素 骨折风险评估 FRAX 治 疗 NOF: National Osteoporosis Foundation,美国国家骨质疏松症基金会 已发生(临床或形态学)髋骨或椎骨骨折者 股骨颈、全髋或椎体BMD T值≤-2.5 低骨量(T值在-1.0~-2.5之间) 既往其它部位骨折史, 伴有导致骨折风险增加的继发因素(如使用糖皮质激素或制动患者), 使用WHO骨折风险评估工具10年髋部骨折可能性≥3%或10年所有骨质疏松相关骨折可能性≥20% 治 疗 治 疗 治 疗 10年髋部骨折概率≥3%或 任何重要的骨质疏松性骨折发生率≥20% NOF美国国家骨质疏松症基金会

改变生活方式 戒烟 少饮酒 少喝咖啡和碳酸饮料 体力活动 营养适当 Risk Factors for Osteoporosis and Fracture Risk factors for osteoporotic fracture include those that influence the risk of falling and response to trauma, those that influence loss of BMD and those that influence skeletal strength independent of BMD. Maternal family history of hip fracture: This focuses on the likely genetic etiological component to osteoporosis.  

防治骨质疏松药物 基础补充剂 抑制骨吸收药 促进骨形成药 钙、维生素D 双膦酸盐 钙:500 - 600 mg /d SERMS PTH 基础补充剂 抑制骨吸收药 促进骨形成药 钙、维生素D 双膦酸盐 钙:500 - 600 mg /d SERMS PTH vitD: 400-800IU /d 降钙素 10-20μg/d 雌激素 我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800 mg（元素钙）是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500 mg - 600 mg。

钙剂和维生素D及其衍生物 钙是骨骼中的一种主要矿物质基础 碳酸钙、葡萄糖酸钙… 罗盖全

中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg） 年龄 每日钙实际摄入量 每日推荐量 1-6月 322 400 7-12月 322 600 1-10岁 322 800 13-18岁 518 1200 25-50岁 350 800 >50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200

维生素 D与骨质疏松 对BMD有益 活性维生素D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险

维生素D的代谢 7-脱氢胆固醇 VitD3 25-羟化酶 25(OH)D3 1-羟化酶 1,25(OH)2D3

维生素D使用剂量 应用时注意个体差异和安全性， 定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。 成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d

假如只服用钙和维生素D Ca ++ 骨 量

补充钙剂＋维生素D 骨质疏松症预防和治疗方案的基础 但不是全部，也不是唯一 对有危险因素的骨质疏松患者 需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。

主要作用为抑制骨吸收的药物 二膦酸盐 降钙素（CT） 激素替代治疗（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（SERM）

抑制骨吸收的药物：双膦酸盐 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换 增加BMD 预防椎体骨折 预防非椎体骨折

双膦酸盐 常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、依膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠，唑来磷酸钠 阿仑膦酸钠：10mg/片，1次/日； 注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡

双磷酸盐制剂 特点：不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建,也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药,长期起效。主要是影响矿化,因此应采取间歇性、周期性用药方案。 依磷：每次200mg,一日2次,两餐间服用。连续服药 2周后停药,11周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素D3,以促进骨基质的矿化 ,避免引起骨软化症。

阿仑膦酸钠临床研究证据 FOSIT（1年） FIT（3 - 4年） 福善美的10年研究 FLEX（ FIT研究延伸） 荟萃分析 大样本研究表明阿仑膦酸盐(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。 FOSIT（1年） FIT（3 - 4年） 福善美的10年研究 FLEX（ FIT研究延伸） 荟萃分析 中华医学会骨质疏松诊治指南

服用方法 目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。 推荐剂量70 mg,每周1次;      应在每周固定的一天,晨起空腹时或应用其他药物治疗之前至少半小时,用200 ml白水送服;服药后至少半小时避免躺卧和进食 中华医学会骨质疏松诊治指南

阿仑膦酸钠的禁忌证:      · 食管狭窄或排空迟缓者;      · 不能站立或保持坐姿至少30分钟者;      · 对本品任何成分过敏者;      · 低钙血症者;      · 严重肾功能障碍者;      · 其他特殊情况。     中华医学会骨质疏松诊治指南

抑制骨吸收的药物：雌激素治疗 弊端： 长期、大剂量使用雌激素 乳腺癌的发病率提高26% 脑卒中发病率分别提高40% 心脏病的发病率29% 抑制骨转换，阻止骨丢失 低剂量、短期、个体化原则，绝经早期效果更好 弊端： 长期、大剂量使用雌激素 乳腺癌的发病率提高26% 脑卒中发病率分别提高40% 心脏病的发病率29% 肺栓塞的风险性增加了1倍 HRT可作为短期疗法以缓解更年期症状，之后应继以双膦酸盐药物治疗，如患者骨折风险较高，而更年期症状并不突出可直接选用双膦酸盐药物。

抑制骨吸收的药物：选择性雌激素受体调节剂 SERM 心血管系统 雌激素激动剂 拮抗作用 乳腺 子宫 SERM的概念：选择性雌激素受体调节剂 (SERMs) 是非激素的药物，它与雌激素受体结合，但在某些组织中产生雌激素激动剂的作用，在另一些组织中则阻断雌激素的作用。 雷洛昔芬(raloxifene) ：多重预后评价临床研究结果显示：非椎体骨折风险没有明显降低，长期使用深静脉血栓风险。

抑制骨吸收的药物：降钙素与骨质疏松 抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量丢失，增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛

抑制骨吸收的药物：降钙素密钙息 1255例绝经后骨质疏松妇女， 其中975例有≥1个椎体骨折。 分组：密盖息鼻喷 100IU/日，200IU/日，400IU/日 元素钙1000mg,VitD 400IU/日。 疗程5年 结果：仅200IU组第一年腰椎BMD增加显著（1.2%），第二年不再继续增加。 200IU组新椎体骨折发生的危险性下降36%，400IU组未出现下降。 对降低非椎体骨折风险无影响。 中枢镇痛效果好 密钙息：鲑鱼或鳗鱼基因合成蛋白，有过敏不良反应和脱逸现象，作用不及双膦酸盐，用于伴具有严重疼痛骨质疏松患者，短暂间隔应用 Am J Med,2000; 109: 267-276

促进骨形成的药物：甲状旁腺素 PTH 促进骨形成，增加骨密度 适用于严重的骨质疏松患者。患者骨丢失症状一旦缓解，临床医师通常建议换用双膦酸盐继续治疗。 一般剂量20ug/d，皮下注射。治疗时间不宜超过2年。 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 有研究提示甲状旁腺素与大鼠成骨肉瘤的发生存在一定关联。

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