风湿性多肌痛 polyalgia rheumatica PMR

概 述 PMR是一种常发于老年人的风湿性疾病 是一组临床综合征 无特异性诊断方法 报道较少，我国20世纪90年代才有陆续的报道 概 述 PMR是一种常发于老年人的风湿性疾病 是一组临床综合征 无特异性诊断方法 报道较少，我国20世纪90年代才有陆续的报道 临床医生对该病的认识不足 患者缺乏对本病知识的了解 临床极易造成误诊、漏诊

19世纪60年代 1957年 10年时间 PMR作为一种不同于风湿性关节炎、GCA的疾病被广泛承认 Barber首次提出“风湿性多发性肌痛”这一概念 10年时间 研究未发现1例病人发展为坏死性关节炎 60年后 Bagratuni把一组PMR有关节症状的病人描述为“风湿性关节病” 1888年 Bruce首先描述，根据临床表现定义为“老年性痛风”

•50岁以下 到目前为止，PMR完全为一临床诊断 其病因及发病机制尚不清楚 流行学发现，随着年龄增长PMR发病率亦随之增多 是西方老年人最常见的血管炎，而黑人、亚洲人和土生的非洲人较少发病 70岁上升为112．2／10万 •50岁以下 •50岁以上 •70岁以上

以四肢及躯干肌肉疼痛和僵硬为特征 以肩胛带肌、骨盆带肌及颈部肌肉疼痛及僵直较重 可伴有全身反应 发热、贫血、血沉明显增快等

病因 遗传 美国明尼苏达州olmsted地区白人与北欧人发病率相近 明显高于其他人群 HLA-DR4 HLA-B8及CW3单倍体出现率高于对照组 有家族聚集发病现象 内分泌因素 女性发病率明显高于男性 感染 患病人群腺病毒抗体、呼吸道合胞病毒抗体 滴度明显增高

病理特征 无特殊的病理特征 活动期病人胸锁、肩、骶髂关节内镜检查及滑膜活检可见单核细胞浸润性滑膜炎 滑液中中性粒细胞极少，无纤维素沉积 99mTc骨扫描提示滑膜炎存在 骨骼肌活检 选择性Ⅱ型肌纤维萎缩 Ⅰ型肌纤维内虫食样或轴空样改变 部分肌纤维内脂肪滴增多

发病机制 不完全清楚 体液免疫与细胞免疫均参与了PMR的发病过程 CD+8细胞明显减少 CD+4/CD+8比值升高，诱导B淋巴细胞活化 大量免疫球蛋白 自身免疫反应 PMR活动期CIC、球蛋白明显增高

发病机制 CIC、C-反应蛋白、红细胞沉降率的增高与病情呈正相关，治疗后这些指标均降至正常水平 循环淋巴细胞增加、外周血杀伤细胞与抑制T细胞的比例降低——细胞免疫异常 糖皮质激素治疗能获得满意的治疗效果

临床表现 一般症状 起病 突然 阴袭 1/3患者 全身症状 发热 疲乏、食欲不振、体重下降 典型症状 颈肌、肩胛带肌僵痛 肌痛对称性分布 起病 突然 阴袭 1/3患者 全身症状 发热 疲乏、食欲不振、体重下降 典型症状 颈肌、肩胛带肌僵痛 肌痛对称性分布 严重者起床 穿衣 梳头困难 误诊为肩周炎 骨盆带肌僵痛 下蹲 、上下楼梯困难 甚至不能翻身和深呼吸 误诊为肌炎、坐骨神经痛、梨状肌综合征 晚期可出现关节肌肉活动障碍 肌萎缩

临床表现 少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水肿 随近端肢体症状而出现 对称性 上下肢均可受累 少数病人腕及指间关节疼痛和远端肢体凹陷性水肿 随近端肢体症状而出现 对称性 上下肢均可受累 部分病人胸锁、肩、膝或髋关节一过性滑膜炎、腕管炎、腱鞘炎等 常累及膝、腕及掌指关节 不对称 自限性 骨盆区与颈部较少累及 一般无内脏或系统性受累表现

实验室检查 轻、中度正细胞正色素性贫血 血沉显著增快 C反应蛋白增高 转氨酶可升高 但血清肌酶多在正常 IL-6增高 肌电图和肌活检无炎性肌病的依据 抗核抗体 其他自身抗体 类风湿因子阴性 B超、MRI可见肩、膝或髋关节滑膜炎

诊断 根据临床经验排除性诊断 老年人 不明原因发热 血沉或C反应蛋白、IL-6升高、不能解释的中度贫血 肩背四肢疼痛，活动障碍 排除类风湿关节炎、肌炎、肿瘤、感染等疾病要考虑PMR诊断

诊断标准 满足以下三条标准可作出诊断 ⑴发病年龄>50岁 ⑵颈、肩胛带或及骨盆部肌痛、晨僵 ⑶血沉≥40mm/h或小剂量糖皮质激素有效 ⑷满足⑴和⑵，如血沉正常，则对小剂量糖皮质激素(泼泥松10~15mg／d)治疗反应良好可代替标准⑶

鉴别诊断 巨细胞动脉炎 类风湿关节炎 多发性肌炎 纤维肌痛综合征 其他

巨细胞动脉炎 (Giant cell arteritis，GCA) 巨细胞动脉炎(GCA)与PMR关系密切 70％的GCA伴有PMR，受累的人群一致 PMR可能是GCA的临床表现之一 但大多数PMR单独存在，始终不发展成为GCA，可能是独立的两种疾病，常在同一患者中出现 两者治疗方法和预后显著不同，在诊断PMR前应排除GCA

颞动脉动脉超声，血管造影或颞动脉活检等鉴别 颞动脉活检的适应证是：①诊断为PMR，但小剂量激素治疗不敏感；②进一步出现与颅动脉有关的新的症状颞动脉怒张、搏动增强或减弱，伴头皮痛、视觉异常、下颌运动障碍 ；③EsR持续升高，或激素治疗后仍有以上症状

类风湿关节炎 持续对称性小关节炎 关节肿胀、畸形，RF和抗CCP抗体阳性 X线骨质破坏等， 而PMR可有关节肿胀，但无持续性关节破坏，无持续性小关节滑膜炎 RF常阴性

多发性肌炎 以进行性近端肌无力为主要表现 1/3患者类风湿因子、抗核抗体阳性 肌萎缩、肌酶谱增高、肌电图呈肌源性损害、肌肉活检淋巴细胞浸润 肌纤维萎缩 PMR患者肌电图、肌酶谱和肌活检正常 肌痛较肌无力明显，类风湿因子与抗核抗体阴性 肌病多大剂量激素应用

纤维肌痛综合征 多见年轻人 常有情绪因素伴睡眠障碍、紧张性头疼、激惹性肠炎、激惹性膀胱炎 ESR正常，RF阴性，躯体有18个固定对称的压痛点 肌力和关节正常 糖皮质激素治疗无效

其他 系统性淀粉样变性病 早期表现与PMR相似 免疫电泳有单克隆带 对糖皮质激素治疗无效 对颞动脉进行淀粉样蛋白染色可资鉴别 恶性肿瘤及结核：某些恶性肿瘤及结核可伴有骨骼肌肉疼痛，常伴有其他临床表现，全身症状也容易与风湿性多肌痛相鉴别

其 他 风湿性多肌痛 其他风湿性疾病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性血管炎等均有相应的临床特点和实验室检查 感染性疾病：急性细菌性心内膜炎可有类似风湿性多肌痛的症状，发热可以做血培养鉴别 病毒感染 可出现肌痛、发僵 症状多在数天或1周内消失 PMR多在1月后症状消失 风湿性多肌痛

治 疗 一般泼尼松10mg~15mg/d ，一周内症状迅速改善，2~4周病情稳定减量 维持量5~10mg/d 小剂量糖皮质激素是治疗PMR的首选药物 一般泼尼松10mg~15mg/d ，一周内症状迅速改善，2~4周病情稳定减量 维持量5~10mg/d 病情重、发热、肌痛、活动明显障碍者泼尼松15~30mg/d,症状好转逐渐减量

并发GCA者 糖皮质激素40mg~60mg/d 糖皮质激素的疗程存在分歧 通常2年 国外报道PMR维持治疗的平均时间为3年 停药后随访5年不复发可认为病情完全缓解 治疗前血沉快 外周血白细胞高者易发生激素抵抗 激素减量过快易复发

发病年龄大、女性、治疗前ESR快和平均日激素用量低都是治疗时间长、临床缓解率低的重要危险因素 合并TA和复发也是长期治疗的指证之一

副作用 糖皮质激素 感染 高血压 高血糖 低钾血症 骨质疏松及股骨头坏死 消化道溃疡或出血 精神失常 柯兴氏综合征 肾上腺皮质功能减退

常规激素治疗疗程长，风险较大 联合用药治疗以减少激素用量，缩短激素疗程，对提高疗效具有重要意义

非甾体类抗炎药 单纯PMR者 病情较缓和的病例可短程使用非甾体类抗炎药 2~4周不能控制病情，改用糖皮质激素 注意预防非甾体类抗炎药副作用

免疫抑制剂 对糖皮质激素有禁忌症、存在严重不良反应 对激素治疗抵抗和复发者 可考虑应加用免疫抑制剂治疗 甲氨碟呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤等可用于治疗PMR 治疗病人少，观察时间短，缺乏与单纯糖皮质激素组的对照，疗效不明确

生物制剂 Infliximad 是肿瘤坏死因子α拮抗剂 个别报道 部分PMR使用后获得良好效果顽固性PMR或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全缓解或减少急速用量 意大利Carlo Salvarani博士观察了51名新近确诊的风湿性多肌痛患者，分组接受强的松联合英夫利昔单抗或强的松联合安慰剂治疗，得出两组间复发率无明显差别

白芍总苷 多环节影响自身免疫性疾病的细胞免疫、体液免疫以及炎性反应过程 可以减轻自身免疫性炎症，并有镇痛作用 临床研究发现，不宜应用强效免疫抑制剂的患者，可选择白芍总苷联合治疗

复发是治疗中的难点 国外文献报道复发率25%~60% 复发常发生在激素减量的第1 年内，强的松由7.5mg/d减至5mg/d发生 是否合并GCA对复发率无影响 哪些患者易复发， 复发预示因素尚不清楚，临床表现与复发无关， 而激素减量过快常引起复发

风湿性多肌痛无大血管炎 Myklebust 报道了PMR患者的十年随访 发生中风、肿瘤和心血管事件与正常对照组无差异 有的患者复发与缓解相交替,疾病后期可出现废用性肌萎缩 大多预后良好

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