手足口病诊疗指南(2011年版)
概况 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。大多数患者症状轻微,以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。感染病例中约80%为手足口病,多数病例经对症处理后,可在7~10天内康复。
概况 少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等,个别重症患儿病情进展快,易发生死亡。少年儿童和成人感染后多不发病,但能够传播病毒。其中EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强,易引起暴发或流行。
概况 截至5月24日,河北省今年共报告手足口病18015例,报告病例数较去年同期下降60.7%。其中重症病例535例,死亡30例。散居儿童占全部报告病例数的80.21%。 此间专家分析,今年的手足口病疫情以散发为主。随着夏季的来临,手足口病已进入疫情高发期,报告病例数将不断增多,预计将在5月至7月间达到高峰。
概况 基层医院尽快发现重症病人很重要,必须测血压,注意神志情况,3日内识别重症患儿及时上报存活率高 乡镇医院无诊断及治疗权力,县级医院及县级定点医院有诊断和收治普通病例权力,重症及危重病人及时上报。
传染源、传播途径和易感人群 患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播,亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。发病前数天,感染者咽部与粪便就可检出病毒,通常以发病后一周内传染性最强,约3-5周从粪便中排出病毒,疱疹液中含有大量病毒,破溃时病毒即溢出。
传染源、传播途径和易感人群 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。人对肠道病毒普遍易感,各年龄组均可感染发病,但以≤3岁年龄组发病率最高
临床表现 潜伏期:多为2----10天,平均3---5天
(一)普通病例表现 急性起病,发热,口腔黏膜出现散在疱疹,手足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,泡内液体较少。可伴有咳嗽、流嚏、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。部分病例皮疹表现不典型。如:单一部位或仅表现为斑丘疹。
(二)重型病例表现 少数病例(尤其是小于3岁者)病情发展迅速,发病在1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,可致死亡,存活病例可留有后遗症。
(二)重型病例表现 1. 神经系统表现:精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。
(二)重型病例表现 2.呼吸系统表现:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,咳嗽,咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液;肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现:面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。
二、实验室检查 (一)血常规。 白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 白细胞计数正常或降低,病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。
二、实验室检查 (三)血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。 (四)脑脊液检查。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降,二氧化碳分压升高,酸中毒。 (四)脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为:外观清亮,压力增高,白细胞计数增多,多以单核细胞为主,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。
二、实验室检查 (五)病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
三、物理学检查 (一)胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。
三、物理学检查 (三)脑电图。 可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。 (四)心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变
四、诊断标准 (一)临床诊断病例。 1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 1.在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例,临床不宜诊断为手足口病。
四、诊断标准 (二)确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒(CoxA16 、EV71等)特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒,并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
四、诊断标准 (三) 临床分类。 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: 1.普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴发热。 2.重症病例: (1)重型:出现神经系统受累表现。如:精神差、嗜睡、易惊、谵妄;头痛、呕吐;肢体抖动,肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。体征可见脑膜刺激征,腱反射减弱或消失。 (2)危重型:出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。
五、鉴别诊断 (一)其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
五、鉴别诊断 (二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等,临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似,对皮疹不典型者,应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查做出诊断。
五、鉴别诊断 (三)脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热,病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪,病情多在热退后到达顶点,无皮疹。
五、鉴别诊断 (四)肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状,一般无皮疹,无粉红色或血性泡沫痰;胸片加重或减轻均呈逐渐演变,可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。
五、鉴别诊断 (五)暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹,有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现;心肌酶谱多有明显升高;胸片或心脏彩超提示心脏扩大,心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。
六、重症病例早期识别 具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。 (一)持续高热不退。 (二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。
七、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。
七、处置流程 3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。 (三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。
八、治疗 (一)普通病例。 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 八、治疗 (一)普通病例。 1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗
八、治疗 (二)重症病例。 1.神经系统受累治疗。 1.神经系统受累治疗。 (1)控制颅内高压:限制入量,积极给予甘露醇降颅压治疗,每次0.5-1.0g/kg,每4-8小时一次,20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。
(2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0. 2mg-0 (2)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d;氢化可的松3mg-5mg/kg·d;地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d,病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。
(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2-5天给予。 (4)抗病毒药物:利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦。 (5)其他对症治疗:降温、镇静、止惊 (6)严密观察病情变化,密切监护。
八、治疗 2.呼吸、循环衰竭治疗。 (1)保持呼吸道通畅,吸氧。 (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。
(3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40次/分,潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现,应增加PEEP,不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
( 4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。 (5)头肩抬高15-30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。 (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。
(7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。 (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。 (9)抑制胃酸分泌:可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 (10)继发感染时给予抗生素治疗。
3.恢复期治疗 (1)促进各脏器功能恢复。 (2)功能康复治疗 (3)中西医结合治疗。
八、治疗 (三)中医治疗
1.普通病例:肺脾湿热证 主症:发热,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,口腔黏膜出现散在疱疹,咽红、流涎,神情倦怠,舌淡红或红,苔腻,脉数,指纹红紫。 治法:清热解毒,化湿透邪 基本方药: 甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升, 分3—4次口服。 加减:(1)便秘加大黄; (2)咽喉肿痛加元参、板蓝根; 中成药:蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。
2.普通病例:湿热郁蒸证 主症:高热,疹色不泽,口腔溃疡,精神萎顿,舌红或绛、少津,苔黄腻,脉细数,指纹紫暗。 治法:清气凉营、解毒化湿 基本方药: 清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。 中成药:紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。
3.重型病例:毒热动风证 主症:高热不退,易惊,呕吐,肌肉瞤动,或见肢体痿软,甚则昏矇,舌暗红或红绛,苔黄腻或黄燥,脉弦细数,指纹紫滞。 治法:解毒清热、熄风定惊 基本方药:羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎100—150毫升,分3—4次口服,或结肠滴注。 中成药:安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等;热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。
4.危重型病例:心阳式微 肺气欲脱证 主症:壮热不退,神昏喘促,手足厥冷,面色苍白晦暗,口唇紫绀,可见粉红色或血性泡沫液(痰),舌质紫暗,脉细数或沉迟,或脉微欲绝,指纹紫暗。 治法:回阳救逆 基本方药:参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药:参麦注射液、参附注射液等
5.恢复期:气阴不足 余邪未尽 主症:低热,乏力,或伴肢体痿软,纳差,舌淡红,苔薄腻,脉细。 治法:益气养阴,化湿通络 基本方药:生脉散加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量:根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂,水煎分3—4次口服。 针灸按摩:手足口病合并弛缓型瘫痪者,进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。
6.外治法 口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。 6.外治法 口咽部疱疹:可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等,1日2—3次。
预防 发现孩子出现发烧、皮疹等症状,应尽快到医院就诊。患儿暂停去幼儿园、和学校等,并根据医嘱,必要时住院治疗。有病人的家庭应特别注意家庭环境和室内卫生,保证家人和孩子经常使用洁净水洗手。用肥皂或漂白粉等含氯消毒剂彻底清洁家居物件以及小孩的玩具。
预防 对可能被病毒污染的日常用品、食具等应及时消毒处理,室内应经常通风,做好家庭环境卫生、食品卫生和个人卫生,小孩的衣物等要经常日光晾晒;尽量少让孩子到拥挤公共场所,还应注意婴幼儿的营养、休息,防止过度疲劳;患儿粪便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液浸泡。