外科感染 (Surgical Infection)

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外科感染 (Surgical Infection)

第一节:概论(conspectus) 外科感染——是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括:①一般感染;②特异性感染;③手术、创伤后腔内或伤口感染;④手术后远离伤口的感染;⑤器械检查后的感染。

外科感染的特点: ①病变常常集中在某个局部,发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。②多数有突出和明显的局部症状。③大部分是由几种细菌引起的混合感染。

一、分类(classification): (一)、病因分类(Etiological classification) 1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有:葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 2、特异性感染(specific infection):结核、破 伤风、气性坏疽。

(二)、病程分类(Progress classification) 1、急性感染(Acute infection):病程小于三周 2、慢性感染(Chronic infection ):病程大于二月 3、亚急性感染(Subacute infection):病程三周~ 二月

(三)、其他分类: 1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染 5、条件性感染 5、医院内感染 (三)、其他分类:  1、原发性感染 2、继发性感染  3、混合性感染 4、二重感染   5、条件性感染 5、医院内感染

二、病因(Etiological factor): (一)致病性微生物(细菌、真菌、原虫等) ◆ 粘附因子、荚膜或微荚膜 ◆ 胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素 ◆ 其它因素(磷脂、糖脂、蛋白、脂质) ◆ 病菌数量 ◆ 条件致病菌

常见的化脓性感染致病菌有: 1、葡萄球菌(staphylococcus):G+ 产生溶血素、杀白细胞素、 血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓,可有转移性脓 肿。脓液特点:稠厚、黄色、不臭。 2、链球菌(Streptococcus):G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点:较稀薄、淡红色、量较多。

3、大肠杆菌(colibacillus):G- 是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点:稠厚、有粪臭味。 4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu):G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点:淡绿色、有特殊的甜腥味。 5、变形杆菌(Bacillus proteus):G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点:有特殊的恶臭味。

(二)人体的防御能力 1、局部情况: 皮肤粘膜缺损;导管阻塞; 局部组织缺血;异物及坏死组织残留; 2、全身情况: 严重病变(休克、糖尿病、尿毒症、肝衰) 特殊治疗(激素、化疗、放疗) 严重营养不良 爱滋病病人

三、感染的预防(Prevention of infection): (一)防止微生物污染 认真实施卫生管理; 认真实施消毒灭菌技术; 坚持无菌术原则; 及时正确处理伤口; (二)提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法;积极治疗降低抗感染能力的原发病;努力改善病人的营养状态;

四、病理变化(Pathological change): (一)非特异性感染 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症 (二)特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染

五、诊断(diagnosis) (一)临床表现(Clinical situation) 局部症状:红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础:充血、渗出、坏死。 全身症状:轻者无全身症状。 发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑ 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 器官-系统功能障碍:休克、肾衰、呼衰、心衰等

(二)辅助检查(Assist examination ): 1、化验检查:血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等 2、影象学检查: B超、 X线、CT、MR等 3、诊断性穿刺:

六、治疗(Therapy): 原则: ①去除感染病因和毒性物质 ②增强人体的抗感染和修复能力 (一)局部治疗 1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法(热敷、超短波、红外线理疗) 4、手术治疗

(二)全身疗法: 1、支持疗法: 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗 ①休息 ②加强营养高热量、高维生素C.B. ③降温  ④输血、输液、输蛋白 ⑤免疫疗法 ⑥糖皮质激素治疗 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗

第二节:软组织的急性化脓性感染 一、疖(furuncle) (一)病因: 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 (二)、病理: 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常扩散至皮下组织,常见于头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。

(三)、临床表现: 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危 险三角区”的疖,感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染,故不能挤压。

(四)预防: 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 (五)治疗: 早期热敷、外敷鱼石脂软膏;化脓后有波动感时可切开引流; 口服抗菌素。 (四)预防: 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 (五)治疗: 早期热敷、外敷鱼石脂软膏;化脓后有波动感时可切开引流; 口服抗菌素。

二、痈(carbuncle) (一)、病因:金黄色葡萄球菌感染 (二)、病理: 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点:多个脓头;多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。

(三)临床表现 局部:微隆起,红紫色,界限不清,中央有多个脓栓,破溃后有多量脓液排除,中央塌陷如“火山口” 状。 全身:畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。

(四)治疗: 全身治疗:休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部治疗:早期热敷,鱼石脂软该膏外敷;有脓液形成时切开引流,“+”“++”切口,深达筋膜 ,伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。

三、急性蜂窝织炎(acute cellulitis) (一)病因:致病菌主要是溶血性链球菌,其次为金黄色葡萄球菌,亦可以为厌氧性细菌。 (二)病理:是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是:病变不易局限,扩散迅速,与正常组织无明显界限。

局部:浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显,向四周迅 (三)临床表现: 局部:浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显,向四周迅 速扩散,病变部位与正常组织界限不清, 中央部分常坏死; 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。 新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎,皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感。

产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌(肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌)引起。 全身: 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑;口底、颌下和颈部的蜂窝织炎,可发生呼吸困难甚至窒息,有时炎症可蔓延到纵隔。

(四)治疗: 、患部休息、早期热敷理疗。 、广泛切开引流换药。 、抗菌素治疗。 、营养支持。

四、丹毒(erysipelas) (一)病因病理:致病菌为β链球菌,是皮肤及网状淋巴管的急性炎症,很少有组织化脓坏死。 (二)临床表现:好发于下肢和面部,局部片状红疹, 颜色鲜红,中间较淡,边缘清楚、略隆起,指压可退色,红肿区皮肤可有张力性水庖,引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。

(三)治疗 、休息、抬高患肢。 、50%硫酸镁湿热敷。 、静脉应用抗菌素,青霉素、红霉素、先锋类。 、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。

五、脓肿(abscess) (一)概念: 急性感染后,组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚,并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。

(二)临床表现: 浅部脓肿 红、肿、热、痛,局限性隆起,脓液形成后有波动感。 深部脓肿 上述表现不明显,但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。

(三)治疗: 1、早期,抗菌素、热敷、理疗。 2、脓肿形成之后,切开引流脓腔。 (三)治疗: 1、早期,抗菌素、热敷、理疗。 2、脓肿形成之后,切开引流脓腔。

六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 (一)病理和临床表现 急性淋巴结炎(acute lymphadenitis) 早期:淋巴结肿大,疼痛和触痛,可活动,皮肤正常。 晚期:淋巴结融合成块,疼痛和触痛加重,皮肤红肿,可形成脓肿。 急性淋巴管炎(acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎:沿淋巴管走行有红线征,局部触痛。 深部淋巴管炎:沿淋巴管走行有条形触痛区。

(二)治疗 1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、应用抗菌素

第三节:全身性外科感染 败血症:指致病菌侵入血液循环,持续存在,迅速繁 殖,产生大量毒素,引起严重的全身症状者。 脓血症:指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓,间歇地进入血液循环,并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。 菌血症:指少量细菌侵入血液循环内,迅速被人体的 防御系统所清除,不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应。 毒血症:指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织,致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。

感染引起全身炎症反应表现,如:体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。 脓毒症:(sepsis) 感染引起全身炎症反应表现,如:体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。 菌血症: (bacteremia) 细菌进入血液循环,血细菌培养阳性 全身炎性反应综合症:(SIRS) 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活,炎性介质释放。

病因: 细菌毒力太强;机体抵抗感染能力低下; ◆静脉导管感染 ◆肠源性感染

临床表现: 起病急、发展快、高烧40-41℃。 头痛、头晕、胃肠道反应(恶心呕吐、腹胀纳差), 腹泻、大汗、贫血。 呼吸困难,脉搏细速。 (一)脓毒症的共同表现 起病急、发展快、高烧40-41℃。 头痛、头晕、胃肠道反应(恶心呕吐、腹胀纳差), 腹泻、大汗、贫血。 呼吸困难,脉搏细速。 肝脾肿大,黄疸,皮下淤血。 代谢失调,肾损害,蛋白尿,管型尿,酮体尿。 白细胞计数↑,大于2万-3万,核左移,出现中毒颗粒, 血细菌培养阳性。 出现感染性休克

(二)不同病原菌引起脓毒症的特点: 1、G+细菌引起的脓毒症(主要由金葡菌引起) 可有或无寒战,发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红,四肢温暖,常有皮疹、腹泻、呕吐,有转移性脓肿,易并发心肌炎。 休克发生时间晚,血压下降慢,病人多有谵妄和昏迷。

2、G-细菌引起的脓毒症(主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起) 突然寒战起始,发热呈间歇热,严重时体温不升或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长,四肢厥冷,紫绀,少尿无尿。 多无转移性脓肿。

3、真菌性脓毒症 突然寒战高烧39.5-40℃。 一般情况迅速恶化,神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。 少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有“类白血病样反应”,白细胞计数大于2.5万,并出现晚、中幼粒细胞。

诊断: 根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。 血培养、脓液培养、药敏试验。

治疗: 局部感染灶的处理,尽早,彻底充分引流。 抗菌素的应用,早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力,输血、输液。 对症处理,降温、冬眠等。

第四节:芽孢厌氧菌感染 (infection by spore and anaerobic bacteria)

破 伤 风(tetanus) 病因: 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内,生长 破伤风杆菌的特点: ● G+、厌氧、芽孢杆菌 繁殖,产生毒素,所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点: ● G+、厌氧、芽孢杆菌 ● 存在于泥土人畜粪便中 ● 不能侵入正常皮肤粘膜,只有从伤口侵入 ● 生存条件—缺氧环境

病理生理: 破伤风杆菌产生外毒素:痉挛毒素;溶血毒素。 交感神经 大汗、心率↑血压不稳 交感神经 大汗、心率↑血压不稳 痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质(甘氨酸、氨基丁酸) α运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。

临床表现: 1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状:乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。 3、典型的横纹肌痉挛收缩,最初嚼肌(苦笑),以后顺次面肌、颈项肌(角弓反张)、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。

特点:① 每次发作持续数秒至数分。 ② 声光、震动、触摸、均能诱发。 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 ③ 发作间期肌肉不能完全松弛。 ④ 病人神志始终清楚,一般无高热。 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 5、病程一般3—4周。 6、并发症:窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭

诊断与鉴别诊断: 主要根据病史和典型的临床表现来诊断,应与以下疾病鉴别: 诊断与鉴别诊断: 主要根据病史和典型的临床表现来诊断,应与以下疾病鉴别: 1、化脓性脑膜炎:可有颈项强直,角弓反张,但无阵发 性痉挛,有剧烈头痛,高热,喷射状呕吐,神志不清, 白细胞↑,脑脊液检查异常。 2、狂犬病:有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主,咽 肌应激性增强,病人听见或看见水流声就咽肌痉挛, 剧痛,喝水咽不下,大量流涎。 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。

预防:避免创伤;正确处理伤口;免疫疗法。 1、自动免疫:注射破伤风类毒素(百白破三联疫苗) 第1次0.5ml皮下注射;第2次1 ml皮下注射(间隔 4-6周);一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10年,以后5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口:彻底清创,3%双氧水冲洗。

3、被动免疫: 适应症:①伤口污染明显; ②细而深的刺伤; ③严重的开放性损伤; ④伤口未能及时清创或处理欠当; ⑤因某些陈旧性创伤而施行手术(取异物)。 方法: ①TAT 1500u 肌注(皮试、脱敏法) ②人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注

治疗: 1、消除毒素来源: 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素: 彻底清创;3%双氧水、1:1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 ① 早期应用; ② 首次2-5万u iv drip,以后1-2万u/日iv drip, 持续3-5日; ③ 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip

3、控制和解除痉挛: 单人病室,环境安静,避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药:Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日. 较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐严重者:硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人:应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip

① 保持呼吸道通畅,必要时气管切开,吸氧。 4、防治并发症: ① 保持呼吸道通畅,必要时气管切开,吸氧。 ② 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。 ③ 营养支持。 ④ 预防性应用抗菌素:青霉素、先锋类。

气性坏疽(gas gangrene) 一、病因: 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为:①芽孢菌性肌 坏死;②芽孢菌性蜂窝织炎。

二、临床表现及诊断要点: 1、患部沉重、过紧感,继而出现“胀裂样”剧痛。 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色,有 张力性水泡。 3、伤口内肌肉坏死,呈暗红色或土灰色,失去弹性。 4、组织间隙有气体存在,可有捻发音,可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。

5、病人常有严重的全身反应,头晕、头痛、 恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速,晚期血压下降、昏迷。 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。 7、白细胞计数升高,X线拍片见伤口肌群间有 气体。

三、预防: 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。

四、治疗: 1、紧急手术清创: 病变区做广泛多处切开,切除已经失活的肌肉, 伤口用氧化剂冲洗,敞开伤口湿敷换药,病情 严重者可考虑截肢手术。 2、高压氧舱疗法: 3、应用抗菌素: 青霉素、四环素、红霉素、头孢类,应大剂量 静脉注射。 4、全身支持疗法:

第五节:抗菌药物的选择 预防性应用抗菌素的主要适应症: 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤。 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的 病人需手术治疗时。 5、进行人造留置物手术。 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手 术时。

临床不合理使用抗菌素的现状 滥用药、重复用药 盲目追求 “洋、新、 贵” 管理不善,曲解医保政策

抗菌素不合理应用的对策 ◇加强医院管理,充分发挥医院药事管理委员会的职能,协调监督医院内部的合理用药问题 ◇重视抗菌素的药敏试验,定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床 ◇开展临床药学工作。药师参加临床药物治疗小组,协助医护人员合理用药 ◇做好处方和病历的用药调查统计,及时总结临床的用药经验和教训 ◇加强医务人员职业道德教育,制定政策执行法规,确保医药费用过速增长的同时,要充分注意医疗需要与商品需求的区别

抗菌素选择的原则: 1、可根据感染的部位,感染的器官,感染的性质,脓液 的性状,病情的严重程度选用抗菌素。 2、可以用一种抗菌素控制的感染,不联合应用抗菌素;可 用窄谱抗菌素控制的感染,不用广谱抗菌素。 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时,应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。 5、对不同类细菌选择首选药物。

思考题: 1、什么是外科感染?外科感染有哪些特点? 2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么? 3、什么是二重感染? 4、疖和痈有什么区别? 5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎? 6、什么是脓肿?如何进行诊断? 7、什么是脓毒症、菌血症? 8、如何鉴别诊断G+细菌脓毒症与G-细菌脓毒症? 9、试述破伤风的发病机理? 10、如何进行破伤风的预防和治疗? 11、如何正确选用抗菌素? 12、为什么危险三角区的感染灶要避免挤压 13 、外科感染时患肢抬高和制动的目的是什么? 14 、急性感染的局部表现有哪些? 15 、疖、痈、脓肿、败血症的定义.