各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。 ——意大利谚语 第十三章 死亡与医学伦理 各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。 ——意大利谚语

本章内容 第一节 死亡标准伦理 第二节 安乐死伦理 第三节 临终关怀伦理 第四节 死亡教育 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第一节 死亡标准伦理 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、死亡的内涵 （一）死亡的通俗涵义 （二）死亡的哲学涵义 （三）死亡的法律涵义 （四）死亡的宗教涵义 （五）死亡的医学涵义 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、死亡标准 （一）传统死亡标准 1．传统死亡标准的概念：所谓传统死亡标准就是指心肺死亡标准，即脉搏、呼吸、血压的停止或消失。 2．传统死亡标准的局限性以及带来的伦理问题 局限性：判定死亡不准确 带来的伦理问题：何时停止抢救问题；器官移植问题等 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、死亡标准 （二）现代脑死亡标准 1深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应； 2没有自主的肌肉运动和呼吸； 3各种反射消失； 4脑电图电波平直。 要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32℃或刚服用过大量巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、死亡标准 对于脑死亡，需要强调以下两个关系 脑死亡与心肺死亡的关系 脑死亡和“持续性植物状态”的关系 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、确立脑死亡诊断标准的价值以及伦理意义 （一）脑死亡诊断标准的价值 满足了现代社会人们准确判定死亡的需要。 （二）确立脑死亡诊断标准的伦理意义 1.有利于节约卫生资源 2.有利于确定医务人员的责任 3.准确判定死亡，有利于病人家属情感的解脱 4.准确判定死亡，有利于器官移植 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第二节 安乐死伦理 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

案例：是安乐死吗？ 陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，育有一子。1993年7月，杜海芝不幸被发现患有肝癌。陈莉到处求医，然而虽然积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法救治的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾经把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾经企图用腰带上吊自杀，但都被发现而未成功。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

案例：是安乐死吗？ 1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了杜海芝的头，用皮带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的喉咙，不久杜海芝便死去。1月15日陈莉以涉嫌故意杀人罪被逮捕，经审理认为陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，病人本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人有期徒刑三年。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

问题 1、在上述案例中，杜海芝的死亡，是安乐死吗？ 2、看完这个案例，你有何感想？ 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 （一）安乐死的涵义 所谓安乐死，就是指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。 安乐死的特征： （1）安乐死必须由医学专业人员参与 （2）安乐死的对象必须是在目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者 （3）安乐死必须是由病人或家属自己提出请求，才可以实施 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

医学博士拒绝医治临终父亲 让老人安静离世 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 安乐死的分类 主动安乐死与被动安乐死 自愿安乐死与非自愿安乐死 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 （二）安乐死的历史与现状 《黄帝内经》：“病不许治者，病必不治，治之无功也。” 希波克拉底：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。” 孟子：“然后知生于忧患，而死于安乐也”（《孟子·告子章句下》） 佛教净土宗思想：“从是西方过十万亿佛土，有世界名曰极乐，其土有佛，号阿弥陀，……彼土何故名极乐？其国众生，无有众苦，但受诸乐，故名极乐。”（唐·释道绰《安乐集》） 在西方，17世纪以前，euthanasia是指“从容”死亡的任何方法。培根说：“医师的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。” 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 （二）安乐死的历史与现状 莫尔（More）在《乌托邦》中提出“有组织的安乐死” 概念。 1920年，宾丁（Binding）和候贺（Hooch）鼓吹“毁减不具生命价值的生命。” 1935年，一批德国医生建议对于那些无法医治的病人，应让其迅速无痛苦地死亡。 希特勒在1938年～1942年间，仅5年时间就以“安乐死”名义杀死了数百万人。 1971年，荷兰发生了鲍格太太被控告“怜悯杀人”一案； 1976年，在日本东京召开了人类历史上第一次安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人‘生的意义’和‘庄严的死’”的宣言； 1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立。 1987年，联邦德国发生了英格丽·弗里克在摄像机前自杀的案件。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 凯伦·安·昆兰案件（美国） 鲍格太太被控告“怜悯杀人”案（荷兰） 英格丽·弗里克案件（联邦德国） 特丽·夏沃案件（美国） 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 1996年7月1日，在澳大利亚北部地区通过了一部允许自愿安乐死的法律，但是1997年上半年就废除了。 2002年4月1日 允许安乐死的法案在荷兰正式生效 2002年9月23日 第二部允许安乐死的法案在比利时生效 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、安乐死的涵义、历史与现状 中国的情形 1980年，邱仁宗教授第一个在《医学与哲学》上发表文章，讨论安乐死。 1986年，汉中安乐死案 安乐死的学术讨论会 安乐死的立法建议 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

如何看待安乐死 安乐死所涉及的重要问题：对于处于濒死状态的病人（他们往往不会很快死去），医师应该怎么做？ 怎样的医学行为是正确的？ 巴纳德说：“这就是令人困惑的两难问题。让死亡和安息到来是否是错误的？在此刻进行干预，让病人再忍受一天的折磨，是否又是一种不道德的行为？” 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、安乐死的伦理分析 （一）支持安乐死的依据 1、人权主义的观点 （三段论证明） 2、满足病人的请求，是医学人道主义的体现 3、生命质量论和生命价值论的依据 4、死亡并非永远是人类的敌人 5．安乐死是一种节约卫生资源的行为 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、安乐死的伦理分析 （二）反对安乐死的依据 1、安乐死违背了生命神圣论 2、安乐死是医务人员对自己职业责任的背叛 3、安乐死违背了传统的血缘亲情观念 4、不可逆的诊断未必是绝对准确的诊断 5、实施安乐死阻碍医学的发展 6、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑 7、接受安乐死可能会带来许多消极后果 由于反对安乐死的力量是如此强大，许多绝症患者不得不饮恨终生。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、恰当对待安乐死 （一）准确理解安乐死这一概念 （二）进行死亡教育 （三）加强安乐死的立法研究 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。 ——莎士比亚 第三节 临终关怀伦理 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、临终关怀的概念、历史与现状 （一）临终关怀的概念 临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。 临终关怀的“四全照顾”，即全人、全家、全程、全队照顾。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、临终关怀的概念、历史与现状 临终与临终病人的心理特点 1、临终 2、临终病人的心理特点 3、临终病人的要求 否认期 、愤怒期 、协议期 、抑郁期 、接受期 3、临终病人的要求 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、临终关怀的概念、历史与现状 （二）临终关怀的历史与现状 据史料记载，在中国，两千多年前就出现了专门的养老场所，到唐朝基本形成了比较完整的养老制度。 Hospice：中世纪欧洲朝圣者的驿站 中世纪时，在英国威林附近就设立了圣·约翰慈善院，成为近代救济院的开始。 1600年，法国传教士在巴黎成立了“慈善修女会”，专门收容孤寡老人、贫穷者及濒死无助的病人，这显露出现代临终关怀的雏形。 现代临终关怀的奠基人和倡导者是英国的西塞莉·桑德斯（Cicely Saunders）博士，她出于崇高的慈爱之心和道德情感，于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院。 时至今日，在世界上已经有七十多个国家和地区建立了临终关怀机构。比较著名的有英国的圣克里斯托弗临终关怀院和威林临终关怀院、俄罗斯的拉合塔临终关怀院等。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、临终关怀的伦理意义 （一）临终关怀减轻了病人的肉体痛苦，体现了医学之善 （二）临终关怀满足了病人的心理和灵性需求，帮助病人获得了死亡的尊严 （三）临终关怀也是对病人家属的温暖与关爱，给其以心理安慰 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、临终关怀的伦理原则 （一）尊重生命 （二）注重护理而非治疗 （三）注重心灵慰藉，帮助病人尊严死亡 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

第四节 死亡教育 死亡教育与性教育同样重要。 ——埃里欧特（T.S.Elliot） 2017/9/11 第四节 死亡教育 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、死亡教育的概念 定义一：死亡教育是就如何认识和对待死亡而对人进行的教育。其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的生死问题，首先是正确地认识和对待自己的生死，同时也正确地认识和对待他人的生死。 ——杜治政、许志伟.医学伦理学辞典［M］.郑州：郑州大学出版社，2003，414 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、死亡教育的概念 定义二：死亡教育就是向社会大众传达适切的死亡相关知识，并因此造成人们在态度和行为上有所转变的一种发展过程。 ——美国第一种死亡教育专业期刊《死亡教育》（1977） 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、死亡教育的概念 ——纽则诚（台湾死亡教育学者） 定义三：一门学科，其焦点系针对生命受到威胁的人提供身体和情绪上的支持性照顾，并对家属的安顿表现同等的关怀。所提出的则是一种落实照顾的理念（a philosophy of caregiving）,用以增强另类促进生命品质（quality of life）的方式，引介涉入各种情绪状态的方法，且在濒死历程以及分离、失落、死别、悲痛等问题上培养出更为成熟的了解。 ——纽则诚（台湾死亡教育学者） 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

一、死亡教育的概念 定义四：死亡教育既是一门课程，也是一种体验。它通过教给人们与死亡相关的医学、哲学、伦理学、社会学等适当的知识，来帮助人们正确认识人生和死亡，其直接目的是要帮助人们学会在面对死亡（他人的和自己的）时寻求良好的心理支持，征服死亡带给人们的恐惧与悲伤，其更为宽泛的目的则是帮助人们树立恰当的人生观和死亡观，教育人们热爱生活，珍视生命，正视死亡。 死亡教育，名为谈死，实为论生 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、死亡教育的历史与现状 伴随死亡学而产生。 20世纪50年代“死亡觉醒运动（death awareness movement）” 60年代，死亡教育在美国的大学学院开始有系统并有计划的推广。 死亡教育课程的两大类型：着眼于学理的课程（didactic programs）和落实于体验的课程（experiential programs） 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、死亡教育的内容与形式 （一）死亡教育的内容 凡是与死亡有关的问题都应属于死亡教育的内容。 死亡教育内容的选择应该主要依据传统文化背景、学生的需要以及现实教学条件。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

二、死亡教育的内容与形式 （二）死亡教育的形式 有组织的死亡教育 无组织的死亡教育 死亡教育的形式可以多种多样 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

三、死亡教育的意义 （一）帮助临终病人建立良好的死亡心理适应，提高生活质量 （二）帮助临终病人家属建立良好的死亡心理适应，减轻丧亲之痛 （三）帮助人们树立恰当的死亡观念，珍惜生命，热爱生活 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

思考与讨论： 2001年5月12日，中央电视台第一套节目《新闻调查》节目于21:15－21:55播放了“死亡可以请求吗”的节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属，又赶到贵阳调查了两年前一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情况。 4月1日，这座城市的九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行2－3次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。” 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

思考与讨论： 就在西安市九位患者提出安乐死请求的一年多以前，贵阳市一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死”的呼救。刚刚从学校毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院做了手术。1999年9月，由于病情加重，他再次住进了医院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌，全肝都是结节，肝脏的颜色已经不是我们常看到的肝脏的颜色，什么颜色都有。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到的就是安乐死。1999年10月底，躺在病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了在贵阳市引起极大震动的死亡请求。 问题： 1、了解了上述两个案例，你有何感想？ 2、作为医生，如遇病人请求安乐死，该如何处置？ 3、你如何看待安乐死？ 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

谢谢！ 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

接受临终关怀的老人 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

死亡教育形式之一种：把癌细胞踩在脚下2004/04/14《大众日报》第2版 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

活着对王明成来说也许是一种痛苦！ 返回 病痛中的王明成与其妻儿 患胃癌申请安乐死的王明成在妻子的陪同下离开医院。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

西安九名尿毒症患者要求安乐死 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

美国的特丽·夏沃案件 1990年，年轻的特丽因心脏病导致脑损伤，被确诊为“永久性植物人”，并认定无任何康复可能。15年来，特丽一直靠人工进食管维持生命。1998年，特丽的丈夫迈克尔作为她的监护人向佛罗里达州法院提出申请，要求拔去特丽身上的进食管，对其实行安乐死。特丽的父母强烈反对迈克尔的做法，他们认为女儿并非植物人，她仍然活着，并曾朝他们微笑，还流过泪，做出其它反应。他们指出，迈克尔此举是为了100万美元的医疗事故赔偿金；而迈克尔则认为，特丽在出事前曾表示，如果成为植物人就愿意安乐死，作为特丽的丈夫和监护人，他只是在帮助特丽完成她自己的意愿。然而，特丽在病发前并未留下任何书面文件表达过安乐死的意愿。 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn

美国的特丽·夏沃案件 双方为此在7年的时间里多次对簿公堂，而佛罗里达州政府和法院也多次作出不同裁决，在2001年4月和2003年10月，特丽的进食管曾经两次拔下又被插上。无法表达个人意愿的特丽几度徘徊在生死边缘。 2005年3月18日，根据美国佛罗里达州第六巡回法院，同意对特丽实行“安乐死”的裁定，医生拔掉了维系她生命的进食管，被拔去进食管后，特丽将在两周之内因饥饿和脱水而死亡。然而，在随后的19、20号两天，美国国会参、众两院先后通过一项特别议案，驳回佛州法院的裁定，要求重新为特丽插入进食管，并允许她的父母再次上诉。 至此，特丽的生与死在经历15年的纷扰纠葛之后再度成为悬案。 特丽·夏沃案件在美国引发了至少四个领域的争论：科学、法律、政治、道德. 返回 2017/9/11 王云岭 wangyl@sdu.edu.cn