急 性 胰 腺 炎 上海市第二医科大学 附属仁济医院消化科

病理形态分型 急性水肿型胰腺炎 （间质性胰腺炎） 急性坏死性胰腺炎 （出血坏死性胰腺炎 ）

急性胰腺炎的病因 常见病因 少见病因 罕见病因 胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒, (包括微结石) 腮腺炎病毒,HIV, 蛔虫症) 常见病因 少见病因 罕见病因 胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒, (包括微结石) 腮腺炎病毒,HIV, 蛔虫症) 酒精 壶腹周围癌 自身免疫性疾病 胰腺癌 ɑ-1 抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症 血管炎 高钙血症 壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱 药物和毒物 ERCP、手术

临床表现（一） 腹痛： 最常见，95%的病人 无痛性：见于腹膜透析, 部位：上腹部，背部肋腹,胸,肩和下腹辐射. 程度：突发中等到剧烈, 持续数小时至几天， 稳 定而持久, 止痛剂有效. 与大量的积液或后期假性囊肿有关. 无痛性：见于腹膜透析, 手术后状态（特别是肾移植手术） Legionnaire疾病.

胰源性疼痛常见部位

临床表现（二） 恶心和呕吐： 常见 麻痹性肠梗阻 发热： 60%病人 高热提示胆管炎或坏死感染 沮丧，消沉：

临床表现（三） 腹膜炎： 腹水：腹膜炎，胰腺渗出。 Grey-Turner征：二胁，发病后72小时 Cullen征：脐周 左侧门高压，脾静脉血栓形成

临床表现（四） 全身炎症反应综合症（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome） 心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加 肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧。 肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死 神志不清等神经系症状：脑缺血 DIC： MODS：

晚期并发症 假性囊肿：有囊壁，多在发病4周后 胰腺脓肿：多在发病4周后，有感染征象 瘘管：胰管和胃肠道 血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞

实验室检查 血清胰腺酶：金标准 淀粉酶：总灵敏度为83%， P-淀粉酶为94%， 脂肪酶：为92%。 其他：胰蛋白酶，弹力酶—1，磷脂酶，泌尿蛋白酶—2，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。 尿蛋白酶激活肽（TAP）

血清标志物 白细胞的转移和激活释放炎症因子 CRP（C-反应蛋白） 急性相：IL-1，IL-8和TNF等 72小时后数值>150mg/L与急性胰腺炎坏死相关

诊断（一） 疾病的诊断： 病史：家族史,酒精,药物等 症状: 腹痛 体征: Grey-Turner，Cullen 实验室: 淀粉酶升高 症状: 腹痛 体征: Grey-Turner，Cullen 实验室: 淀粉酶升高 CT:

诊断（二） 疾病严重程度的判断： APACHE II Ranson Glasgow Banks (acute physiology and chromic health evaluation) Ranson Glasgow Banks

Glasgow记分系统 动脉 PaO2 <60mmHg 血清白蛋白 <32g/L 血清钙 <2.0mmol/L AST >200U/L LDH >600IU/L 血葡萄糖 >10mmol/L(非糖尿病) 血尿素 >16mmol/L  48h内≥ 3项提示重症

胰腺坏死的CT分级 A级：正常胰腺（0分） B级：胰腺实质改变（1分） C级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分） D级：胰腺外的炎症改变（3分） 胰腺周围一处积液、蜂窝织炎 E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分） 多于2处的胰周积液或脓肿

CT分级和严重指数（CTSI） CTSI=CT分数+坏死分数 CT分级 评分 坏死面积 评分 A 0 无 0 B 1 1/3 2 D 3 >1/2 6 E 4 CTSI=CT分数+坏死分数

CECT的建议 首次CECT扫描（contrast-enhance CT） 严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善 CECT 再扫描 初始治疗有进步, 以后有急剧变化,或并发症出现。 CECT 再扫描 初次CT 显示A-C级, 临床怀疑并发症发生时 初次CT 显示D-E级, 间隔7-10天 临床状态恶化或无进步时

治 疗 足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。 H2或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 止痛剂 治 疗 足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。 H2或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。 止痛剂 *鼻胃管不必常规使用。

特异治疗 抗蛋白酶 加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要（无同期死亡率下降） 。 抗分泌剂 生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。 抗血小板活化因子Lexipafant不建议作常规使用。

抗生素预防 很重要 感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。 确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。 抗生素选用：喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林

营养支持 早期肠内营养支持： 第3，4天，插入鼻-空肠管，半要素饮食, 浓度为4.184J/ML。 静脉内营养补充：TPN 饮食恢复：无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食

中 药 柴胡承气汤： 枳实 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 厚朴 10g 白芍 10g 玄明粉冲 10g 生大黄后下 10g 中 药 柴胡承气汤： 枳实 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 厚朴 10g 白芍 10g 玄明粉冲 10g 生大黄后下 10g (50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却） 150ml bid 5—7天

急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗： ERCP取石或乳头切开，疏通胆道 胆囊切除术： 并发症和死亡率高，入院后第一个48小时内不应手术

手术治疗指征 非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命体征不稳，24小时内出现MODS，及时引流 有感染者，正规非手术治疗24小时无好转；非正规改为正规非手术治疗24小时无好转；病情持续恶化