膝关节 ——膝前交叉韧带断裂 组员：彭 澈 雷建群 唐梦林 肖艳莹 邓 琦

目 录 概 述 解剖特点 临床特点 康复评定 康复治疗

概 述 前交叉韧带（ACL）：又称前十字韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。

前交叉韧带的功能 限制胫骨前移 限制过伸 限制内外旋活动 限制内外翻活动

前交叉韧带断裂

疾病分类 急性（新鲜伤） 受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂； 亚急性 受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂； 陈旧性 受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。

损伤机制 接触性损伤： 外翻外旋应力 过伸 胫骨后方直接暴力 非接触性损伤： 骤停 纵向暴力、剪切或旋转暴力

好发群体 一、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员。 二、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性。 三、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。

解剖特点 膝关节：由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成的椭圆滑车关节，是人体最大最复杂的关节，为复关节，包括三个关节。

股胫关节 又有内、外侧之分，股骨外侧髁与胫骨外侧髁构成股胫外侧关节；股骨内侧髁与胫骨内侧髁构成股胫内侧关节。 股髌关节 由髌骨和股骨的髌骨面构成。 胫腓近侧关节 由腓骨小头与胫骨外侧髁后外侧的腓关节面构成。

主要韧带 (1)髌韧带：股四头肌腱的中央部纤维索，自髌骨向下止于胫骨粗隆。髌韧带扁平而强韧，其浅层纤维越过髌骨连于股四头肌腱。 (2)腓侧副韧带：条索状坚韧的纤维索，起自股骨外上髁，向下延伸至腓骨头。韧带表面大部分被股二头肌腱所遮盖，与外侧半月板不直接相连。

(3)胫侧副韧带：呈宽扁束状，位于膝关节内侧后份。起自股骨内上髁，向下附着于胫骨内侧髁及相邻骨体，与关节囊和内侧半月板紧密结合。 胫侧副韧带和腓侧副韧带在伸膝时紧张，屈膝时松弛，半屈膝时最松弛。因此，在半屈膝位允许膝关节作少许旋内和旋外运动。 (4)腘斜韧带：半膜肌腱延伸而来，起自胫骨内侧髁，斜向外上方，止于股骨外上髁，部分纤维与关节囊融合，可防止膝关节过伸。

(5)膝交叉韧带：位于膝关节中央稍后方，非常强韧，由滑膜衬覆，可分为前、后两条。 前交叉韧带：起自胫骨髁间隆起的前方内侧，与内、外侧半月板的前角愈着，斜向后上方外侧，纤维呈扇形附着于股骨外侧髁的内侧。 后交叉韧带：较前交叉韧带短而强韧，并较垂直。起自胫骨髁间隆起的后方，斜向前上方内侧，附着于股骨内侧髁的外侧面。 膝交叉韧带牢固地连结股骨和胫骨，可限制胫骨沿股骨向前、后移位。前交叉韧带在伸膝时最紧张，能限制胫骨前移。后交叉韧带在屈膝时最紧张，可限制胫骨后移。

半月板：是垫在股骨内、外侧髁与胫骨内、外侧髁关节面之间的两块半月形纤维软骨板，分别为内、外侧半月板。 内侧半月板：较大，呈“C”形，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连。 外侧半月板：较小，近似“O”形，外缘与关节囊相连。

滑囊：是由内皮细胞铺盖，内部含有少许滑液的封闭性囊，滑囊少数与关节相通，位于关节附近的骨突与肌腱或肌肉及皮肤之间；在摩擦力或压力较大的地方都存在有滑囊。它的主要作用是促进滑动，并减少人体软组织与骨组织问的摩擦和压迫。

股四头肌：即股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌，起于髂前下棘、髋臼上缘、股骨粗线内外侧唇、股骨体的前面，经髌骨及髌韧带止于股骨粗隆，作用是屈髋、伸膝。

腘绳肌：即股二头肌、半腱肌和半膜肌。 股二头肌：长头起于坐骨结节，短头起于股骨粗线，止于腓骨头。 半腱肌：起于坐骨结节，止于胫骨上端内侧面。 半膜肌：起于坐骨结节，止于胫骨内侧髁后面。

股二头肌作用是伸髋、屈膝，使小腿旋外(腓肠肌内侧头亦可使小腿旋内)；半腱肌、半膜肌作用是屈膝，是小腿旋内（腓肠肌外侧头亦可使小腿旋外）。肌腱由外向内排列为股二头肌、半腱肌、半膜肌。

坐骨神经在股后区发肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，损伤可导致屈膝无力。 胫神经损伤可导致“钩状足”。 腓总神经损伤可导致“马蹄内翻足”行走呈“跨阈步态”。

临床特点 临床表现： （1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限 （2）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑

（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现 （4）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗 （5）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁

诊断要点 外伤病史，青少年多见，男性多于女性，运动员最为多见。受伤时，有时可听到韧带断裂的响声，很快便因剧烈疼痛而不能再继续运动和工作。 膝关节处出现肿胀、压痛与积血，膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位，或伸直或屈曲。膝关节侧副韧带的断裂处有明显的压痛点，有时还会摸到蜷缩的韧带断端。 常用检查：X线可阴性、关节镜检查、MRI、侧方应力试验可阴性、前抽屉试验和轴移试验阳性。

MRI 正常ACL 异常ACL

Lachman试验：患者取平卧位，屈膝30°，检查者一手握住大腿远端的前外侧以稳定股骨，另一只手握住胫骨后内侧，在胫骨后方施加向前的力量，使胫骨向前方移动。阳性提示前交叉韧带损伤。

轴移实验：患者取仰卧伸髋，检查者一手握住患足向内侧旋转胫骨，另一只手置于膝关节外侧，施加外翻和屈曲的力，当在25°-30°屈曲时，有一种突然的反跳痛，可感觉并看到股骨外髁在胫骨平台上向前跳动，为阴性试验，提示前交叉韧带断裂，当进一步屈膝时，胫骨会突然复位。

前抽屉实验： 患者仰卧位，屈膝90°，胫骨保持中立位。检查者双手抓住胫骨近端，两拇指置于前方关节线水平，对胫骨施加向前的应力，胫骨前移增加，为阳性试验，提示前交叉韧带损伤。

临床治疗 前交叉韧带部分断裂者石膏外固定3-4周 新鲜完全断裂者手术重建，宜在2周内进行 陈旧性断裂者，关节镜下自体韧带重建术

鉴别诊断 后十字韧带断裂 往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。 后十字韧带断裂 往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。 （1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂； （2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感； （3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷； （4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。

复发性髌骨脱位 多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。 （1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛； （2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。 （3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性； （4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。

康复评定 康复评定必须贯彻功能恢复的全过程， 即手术前期、手术后早期、康复训练期间及 康复训练后期。

KT-2000前交叉韧带强度评定 分别于膝关节屈曲90°及30°时用15、20、30磅的拉力测量双侧前交叉韧带强度两侧对比若胫骨移位差值大于3mm为前交叉韧带松弛。 肌力评定 MMT、特殊器械进行肌群的等张肌力测定及等速肌力评定 【等速肌力的腘绳肌/股四头肌（H/Q）比值，对于判断肌力的恢复具有重要意义，以H/Q比值>85%作为恢复运动的标准之一】

关节稳定性评定 肢体围度测量 疼痛评定（口诉言词评分法VRS） 膝关节活动范围评定（关节量角法）

并发症 关节腔积血 临床表现：少量积血时，症状不明显；大量积血时，表现为膝关节疼痛进行性加重，肿胀明显，伤口渗血多。 处理：少量出血可自行吸收，大量出血时，应根据病情行穿刺抽积血，加压包扎，局部冷敷。 感染 临床表现：患者膝部红、肿、热、痛、体温升高，可有功能障碍。 处理：根据病情行关节穿刺、涂片，使用敏感抗生素抗感染治疗。

粘连性关节炎 临床表现：一般表现为关节腔积血及痛阈低，患者短期内拒绝活动膝关节。 处理：鼓励患者早期功能锻炼。 深静脉血栓 临床表现：表现为小腿后方疼痛及踝关节肿胀明显，患肢远端皮色发青，皮温低，足背动脉波动弱。 处理：抬高患肢20°-30°，制动并遵医嘱行抗凝治疗。

康复治疗 康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。 康复治疗的目的是最大限度的恢复关节的功能，改善患者的生活质量。 因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入康复。

ACL重建术后康复训练流程 术后第一阶段（术后0-2周） 术后第二阶段（术后2-4周） 术后第三阶段（术后5周-3个月） 术后第四阶段（术后4-6个月） 术后第五阶段（术后7个月-1年）

术后第一阶段（术后0-2周） 目的： 减轻疼痛及关节肿胀 早期进行肌力练习及关节活动度练习 以防治粘连及肌肉萎缩

踝关节主动屈伸训练（踝泵） 踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀，对防止出现下肢深静脉血栓有重要意义。每日2小时1次，每次1-2组，每组20个。 等长训练 股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习 活动髌骨 用手将髌骨上下左右推动，每日4次，每次1-2组，每组4方向，每组15个。

踝关节主动屈伸训练

股四头肌等长收缩

抬腿训练

膝关节活动度训练 可以使用CPM(膝关节持续被动活动训练)进行屈伸膝训练。每日2次，每次20-30分钟。

重心转移平衡练习

术后第二阶段（术后2-4周） 目的：加强关节活动度及肌力练习；提高关节控制能力及稳定性；逐步改善步态。 勾腿练习 跨步练习 静蹲练习

术后第三阶段（术后5周-3个月） 目的：强化关节活动度训练至与健侧相同，强化肌力训练，改善关节稳定性，恢复日常生活活动能力。 （1）被动屈曲达120-130° （2）开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。 （3）功率自行车，无负荷至轻负荷。

坐位抱膝 俯卧屈膝 跪坐练习

术后第四阶段（术后4-6个月） 目的：全面恢复日常生活各项活动；强化肌力及关节稳定训练；逐渐恢复运动。 （1）开始膝绕环练习。 （2）开始跳上跳下练习。 （3）开始侧向跨跳练习。 （4）开始游泳（早期禁止蛙泳）跳绳及慢跑。 （5）运动员开始基项动作的专项练习。 在此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌 力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，戴护膝保护。

术后第五阶段（术后7个月-1年） 全面恢复运动期或剧烈活动期；强化肌力及跑跳中关节的稳定性； 逐渐恢复剧烈活动或专项训练。 8字跑 单腿跳 折返跑

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