心力衰竭 --- 护理查房 主讲人：陈红 心力衰竭

查房目标 熟悉妊娠、分娩对心脏病的影响 熟悉心功能分级 掌握导致心衰的常见诱因 掌握早期心衰及急性心衰的临床表现 掌握心力衰竭的急救流程 了解心力衰竭与羊水栓塞的区别 前置胎盘

大纲 病史汇报 知识回顾 病案分析 小结 评价 前置胎盘

病史 一般信息： 急诊拟 “孕1产0孕28+周ROA/LSA临产，胎膜早破”于2011/7/26 收住入院。 陈惠素，478935，女，28岁，汉族，大学文化。 主诉：停经28+周，阴道流液6＋小时 急诊拟 “孕1产0孕28+周ROA/LSA临产，胎膜早破”于2011/7/26 收住入院。 前置胎盘

病史 月经史：6－7/28－30，2011年 1月11日，经量中，无痛经。 婚姻史：26岁结婚，丈夫体健。 生育史：0－0－0－0 既往史: 无殊。 个人史：出生于杭州市余姚兰江街道，无外地久居史。无疫水疫接触史，无烟酒嗜好。有一个性伴侣。文化程度大学。家庭关系：和睦。 家族史：父亲体健；母亲体健；0兄弟，0姐妹。否认遗传病史，否认肿瘤史，否认传染病史。 社会系统：家庭经济良好，关系和睦 前置胎盘

现病史 患者因“原发不孕”在邵逸夫医院行IVF,2011年1月31日行胚胎植入（8细胞胚一个植入）。定期产前检查无异常发现。现停经28＋周，6小时前无明显诱因下出现少量阴道流液，色清，湿透内裤，偶有腹胀，无明显阴道流血，无头痛头晕，无畏寒发热，自觉胎动正常，至我院就诊，查胎心胎动正常，宫缩不规律，阴道检查宫口1指，胎膜已破，羊水清，先露棘上1CM, 胎动可及，遂收住入院。 前置胎盘

现病史 入院体检：T37.4℃，P84次/分，R19次/分，BP128/76mmHg。心脏：心律齐，无杂音 产科检查：骨盆外测量25－27－28.5－9cm,胎心152/141次/分，胎位ROA/LSA，宫高34cm,腹围99cm.宫缩不规则，阴道检查：宫口开一指，V－1cm. 辅助检查：（2011－7－26）B超示：双胎胎位ROA/LSA,双顶径6.4/6.8cm,股骨长5.3/5.2cm。 前置胎盘

住院经过 入院后给予安宝针100mg静滴保胎；地塞米松针6mg q2h,肌注促进胎肺成熟；磷霉素针4.0g静滴 2次/日 防治感染。7.28检查报告示:血钾2.62mmol\l,予氯化钾、补达秀补钾治疗。肝功能示：ALT95U\L,AST63U\L,C反应蛋白35.4 mmol\l,血常示：HB108.2g\l,B超提示未破膜胎儿羊水1.5cm,定于明行子宫下段剖宫产术。18：50孕妇宫缩20秒\5－6分钟，宫口3cm,V=0,考虑低钾血症，手术风险大，予阴道试产,停滴硫酸镁转入产房。。 前置胎盘

住院经过 22：10孕妇时有咳嗽，无痰，主诉略感胸闷。测血氧饱和度80－82%，心率120次\分，血压161\81mmhg,呼吸18次\分。听诊:双肺可及湿罗音,行阴道检查宫口8cm,V=+1.5cm,双胎心正常。立即开通静脉通道，面罩上氧（酒精湿化），头高位，予甲强龙80mg静推，氨茶碱0.25加NS100ml静滴，开口头病危，并上台准备接生。 前置胎盘

住院经过 22:13三唤到场考虑急性心衰，予速尿、西地兰静推，硝酸甘油针微泵5ml\h维持。改书面病危。22：30心衰治疗有效。予再次静推西地兰针0.2mg, 暂不鼓励用腹压，改压宁定针12.5mg静推，口服氯化钾20ml,静脉补充氯化钾20ml 稀释静滴补钾治疗。请示王主任，争取阴道分娩。 ， 前置胎盘

住院经过 23：40孕妇行会阴侧方切开+产钳助产以LOA娩出A胎，1120g,Apgar9-7分，予腹部沙袋加压，B超示B胎转为横位，行外倒转至臀位，牵引胎足娩出B胎，930g,Apgar9-9分。胎盘人工剥离，表面粗糙，胎膜缺损，行宫腔探查，探出血凝块。产时出血500ml,予缩宫素10U肌注后宫缩良好。 前置胎盘

住院经过 产后诊断：1.孕1产2孕28+周LOA/LSA难产双活婴 2.胎膜早破 3.低钾血症 4.低蛋白血症 5.妊娠合并肝损 6.急性心衰 7.产后出血 8.肺部感染？ 9.早产，早产儿 前置胎盘

住院经过 产后予白蛋白、葡萄糖酸钙、多巴胺、拜复乐治疗。胸片示：左中肺片状阴影，未见明显胸腔积液，心影无明显增大。B超示宫腔积血。行宫腔探查，钳夹术，产时、产后共计阴道出血900ml。1:35产妇神志清，精神软，疲劳感明显，无紫绀，无胸闷心悸气急不适，两肺未及湿罗音。血氧饱和度95%，心率120次\分，血压121\68mmhg,呼吸21次\分。宫底脐平，质硬，阴道流血少于月经量，转入ICU。次日转病房，产后恢复良好于8.4出院。 前置胎盘

相关知识回顾 妊娠合并心脏病最易发生在哪三个时期,为什么 前置胎盘

妊娠对心脏病的影响 (一)妊娠期 32周-34周妊娠期循环血量增加达高峰。导致心率加快，心排量增加，心脏负担加重。 (二)分娩期 分娩期是心脏负担最重的时期，特别是第二产程。 (三)产褥期 产后72小时内。循环血量再度增加,加重心脏负担,严重时可导致心力衰竭. 前置胎盘

心功能的分级 Ⅰ 级 进行一般体力活动量不受限制， II级 进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状 Ⅰ 级 进行一般体力活动量不受限制， II级 进行一般体力活动量稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状 III级 进行一般体力活动量显著受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史。 IV级 不能进行任何体力活动。休息状态下仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。 前置胎盘

处理原则 心功能Ⅰ级－II级 可以妊娠；产道条件好可以阴道试产，第二产程避免屏气，行会阴侧切，产钳助产分娩。产后可进行母乳喂养。 心功能级III级－ IV级 不宜妊娠，（12周前行人工流产，12周后保守治疗）。孕晚期行剖宫产术。产后不宜哺乳。 注：心功能是动态变化的 前置胎盘

心衰的常见诱因 心律失常 感染 妊娠与分娩 心衰诱因 治疗不当 其他 其他包括：紧张、情绪激动、精神压力过大、环境与气候变化等 紧张 环境

回顾病史 该病人发生心衰的诱因 1.使用安宝、地塞米松保胎、促胎肺治疗，有肺水肿基础 2低钾血症 心肌兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现心功能不全，室颤，心脏停跳于收缩状态。 3.处于第二产程使用腹压过程中 前置胎盘

相关知识回顾 早期心衰的临床表现有哪些？ 前置胎盘

心衰的早期表现 轻微活动后即有胸闷气急及心悸 休息时心率超过110次/分,呼吸超过20次/分 夜间常因胸闷而需坐起,或需到窗口呼吸新鲜空气 肺底部出现少量持续性湿罗音,咳嗽后不消失 前置胎盘

典型心力衰竭的临床表现 1)左心衰:①症状:程度不同的呼吸困难(劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,急性肺水肿);咳嗽,咳痰.咯血;乏力.疲倦.心慌.头昏;少尿.肾功能损害症状(血尿素氮.血肌酐升高);②体征:肺部湿罗音;心脏体征(除心脏病固有体征外,尚有心脏扩大.肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律). 前置胎盘

典型心力衰竭的临床表现 (2)右心衰:以体静脉淤血的表现为主. ①症状:消化道症状(腹胀.食欲不振.上腹部胀痛.恶心.呕吐等);劳力性呼吸困难. ②体征:颈静脉征,肝大,下肢水肿,心脏体征(可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音). (3)全心衰竭:以上临床表现同时存在. 前置胎盘

回顾病史 该病人出现的心衰表现 咳嗽明显，无痰，感气急、胸闷，四肢指端稍紫绀 测血氧饱和度80－82%，心率142次\分，血压161\81mmhg,呼吸26次\分。 听诊:双肺湿罗音。 前置胎盘

急性左心衰的处 理： 半卧位或端坐卧位双腿下垂 开放静脉通道 高流量吸氧，加20-30%的酒精湿化 心电监护 记录尿量 急性左心衰的处 理： 开放静脉通道 按医嘱给药，镇静、强心、利尿、扩血管、平喘、激素等治疗 病情观察：意识、皮肤黏膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等；同时作好抢救记录

头高位 面罩上氧（酒精湿化），备好呼吸气囊 心电监护 开通静脉通道 呼叫三唤、护士长值班，B超医师 口头病危， 予甲强龙80mg静推， 回顾病史22：10孕妇时有咳嗽，无痰，主诉略感胸闷。测血氧饱和度80－82%，心率120次\分，血压161\81mmhg,呼吸18次\分。听诊:双肺可及湿罗音。徐冬在场，行阴道检查宫口8cm,V=+1.5cm,双胎心正常。 头高位 面罩上氧（酒精湿化），备好呼吸气囊 心电监护 开通静脉通道 呼叫三唤、护士长值班，B超医师 口头病危， 予甲强龙80mg静推， 氨茶碱0.25加NS100ml静滴， 前置胎盘

回顾病史22：13孕妇仍感胸闷，气急，咳嗽明显，意识清，血氧饱和度81%，心率122次\分，听诊双肺湿罗音明显。四肢指端稍紫绀。 开通颈外静脉通道 三唤到场考虑急性心衰 呼叫麻醉科医师、内科杨澜主任 改书面病危。 予速尿20mg静推， 西地兰0.2mg静推 硝酸甘油针5mg微泵5ml\h维持。 前置胎盘

考虑心衰治疗有效。 血气分析 阴道检查，铺台准备接生 暂不鼓励用腹压，继续纠正心衰治疗。 予再次静推西地兰针0.2mg, 回顾病史22：30孕妇意识清，主诉胸闷有所减轻，偶有咳嗽，无痰，血氧饱和度91%，心率128次\分，血压168\75mmhg,呼吸24次\分。尿量800ml，色清。听诊双肺湿罗音略好转。宫口仍8cm,V=+1.5cm,双胎心正常。 考虑心衰治疗有效。 血气分析 阴道检查，铺台准备接生 暂不鼓励用腹压，继续纠正心衰治疗。 予再次静推西地兰针0.2mg, 前置胎盘

口服氯化钾20ml,静脉补充氯化钾20ml 稀释静滴补钾治疗。 回顾病史。22：50孕妇意识清，主觉胸闷气急及咳嗽症状明显好转，四肢紫绀不明显，血氧饱和度94%，心率130次\分，血压198\86mmhg,呼吸25次\分，体温38.2。尿量500ml，色清。听诊双肺略有湿罗音。血气分析：PH7.413 PO246.2mmhg,PCO2 35.4mmhg,BE-1.9mmol\l,HCO3 22.1mmol\l, 血培养 心理护理 予停硝酸甘油针。改压宁定针12.5mg静推， 口服氯化钾20ml,静脉补充氯化钾20ml 稀释静滴补钾治疗。 前置胎盘

回顾病史23：00孕妇意识清，有咳嗽，胸闷气急好转，，血氧饱和度波动于89－93%，心率126－141次\分，血压134－160\66－90mmhg,呼吸25－35次\分，血常规报告WBC15*109\L,HB108g\l, 血生化示：总蛋白51.1g\l,白蛋白29.8g\l,ALT 147U\L,C反应蛋白28.5mmol\l,钾离子2.98 mmol\l,三P阴性。阴道检查宫口仍8cm,V=+1.5cm,双胎心正常。 请示王主任，杨小福主任 争取阴道分娩。 前置胎盘

疑难危重病历讨论 争取阴道分娩，必要时放弃新生儿 必要时气管插管 予压宁定针6.25mg静推， 心痛定片10mg舌下含服， 回顾病史23:20孕妇血压190\87mmhg, 心率140次\分，呼吸37次\分，血氧饱和度90%，意识清，偶有咳嗽，无紫绀， 无头痛头晕，无视物模糊。血压波动于160－190\85－88mmhg, 疑难危重病历讨论 争取阴道分娩，必要时放弃新生儿 必要时气管插管 予压宁定针6.25mg静推， 心痛定片10mg舌下含服， 再次压宁定针6.25mg静推。 前置胎盘

行会阴侧方切开 产钳助产 A胎娩出予腹部沙袋加压 胎盘人工剥离，行宫腔探查 钳夹术 予缩宫素10U肌注 白蛋白100ml, 回顾病史23：40孕妇行会阴侧方切开+产钳助产娩出A胎，1120g,Apgar9-7分，予腹部沙袋加压，B超示B胎转为横位，行外倒转至臀位，牵引胎足娩出B胎，930g,Apgar9-9分。胎盘人工剥离，表面粗糙，胎膜缺损，行宫腔探查，探出血凝块。产时出血500ml, 宫缩良好。 行会阴侧方切开 产钳助产 A胎娩出予腹部沙袋加压 胎盘人工剥离，行宫腔探查 钳夹术 予缩宫素10U肌注 白蛋白100ml, 葡萄糖酸钙10ml静推， 多巴胺180mg+NS50 10ml\h微泵维持， 拜复乐 前置胎盘

回顾病史 1:35产妇神志清，精神软，无紫绀，无胸闷心悸气急不适，疲劳感明显，两肺未及湿罗音。血氧饱和度95%，心率120次\分，血压121\68mmhg,呼吸21次\分。胸片示：左中肺片状阴影，未见明显胸腔积液，心影无明显增大。宫底脐平，质硬，阴道流血少于月经量，转入ICU。 前置胎盘

抢救中的体会与注意事项 及时呼叫 人员配备：1呼吸2循环3记录4配药5外围 用药注意事项 利尿剂（速尿）的使用过程中要监测血钾，及时补钾。 前置胎盘

抢救中的体会与注意事项 洋地黄制剂的使用（西地兰），低血钾是常见的引起洋地黄中毒的原因。。 洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，多表现为二联律；胃肠道反应：恶心、呕吐；中枢神经症状：视力模糊、黄视、倦怠。 洋地黄中毒的处理：1停药2a快速性心律失常者，低钾则静脉补钾，血钾正常可用利多卡因或苯妥英钠，b传导阻滞及缓慢性心律失常可用阿托品0.5－1mg皮下或静脉注射。

抢救中的体会与注意事项 非洋地黄类正性肌力药（多巴胺）小剂量（2－5ug\kg.min)表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。大剂量（5－10ug\kg.min)出现不利于心衰治疗的负作用 前置胎盘

心力衰竭与羊水栓塞的区别 羊水栓塞病理生理 1栓子造成肺小血管阻塞 肺血管发射性痉挛 肺动脉高压 右心负荷加重 充血性右心衰竭 左心房回心血量 左心排量减少 血压下降 周围血循环衰竭 重要脏器缺血 突然死亡。 2.过敏性休克Ⅰ型变态反应 支气管粘膜分泌亢进 肺交换功能降低 肺血管痉挛 前置胎盘

心力衰竭与羊水栓塞的区别 羊水栓塞病理生理 3.DIC 4.急性肾功能衰竭 前置胎盘

心力衰竭与羊水栓塞的区别 羊水栓塞的临床表现： 1心肺功能衰竭和休克:产妇突发寒战、呛咳、气急烦躁不安，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现循环衰竭和休克状态。肺部可闻及湿罗音，若肺水肿可咯血性泡沫状痰。 2.DIC出血 3.急性肾功能衰竭 注：红色表示与心衰相似的症状、体征 前置胎盘

心力衰竭与羊水栓塞的区别 鉴别 1.血涂片找羊水有形物质可确诊。 2.胸部X片：羊水栓塞双肺出现弥散性点片状浸润影，并向肺门周围融合，伴有轻度肺不张和右心扩大。心力衰竭。 前置胎盘

前置胎盘

小结 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血的最常见的原因之一。 通过上述病例对中央型前置胎盘的护理，我们掌握了对于前置胎盘的主要护理措施如绝对卧床休息避免诱发宫缩，禁阴道检查和肛查等，对其阴道出血量的观察和评估，以及硫酸镁和安宝的运用方法。 前置胎盘

预防 搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫或引产，减少对子宫内膜的损伤；孕妇戒烟、戒酒；加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，以减少前置胎盘的发生率。 前置胎盘

最新动态 前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，是引起产后大出血的最主要的原因之一。近年来对于前置胎盘的终止妊娠的方法越来越倾向于剖宫产术：完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。 前置胎盘 选自《妇产科学》第七版

结语 谢谢大家！ 前置胎盘