造血系统总论 营养性贫血 过敏性紫癜 上海交通大学医学院附属新华医院 袁晓军 2006-11-23

Hematopoitic System Outline Hematopoiesis & Hemogram Anemia Outline Nutritional Anemia Nutritional Iron Deficiency Anemia Nutritional Megaloblastic Anemia Anaphylactoid purpura

Part One 造血系统总论 正常造血及血象特点 Hematopoiesis and Hemogram 贫血概述 Anemia

正常小儿造血特点 胚胎期造血 Medullary hemotopoiesis Hepatic 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(m) Mesoblastic hematopoiesis Hepatic Medullary hemotopoiesis

生后造血 红骨髓 婴幼儿期 黄骨髓 5~7y后 潜在造血功能 应激 感染 溶血性贫血 体征 肝脾淋巴结肿大 外周血象 有核红细胞 幼稚粒细胞 骨髓造血 (medullary hematopoiesis) 红骨髓 婴幼儿期 黄骨髓 5~7y后 潜在造血功能 髓外造血 (extramedullary hematopoiesis) 婴幼儿“急救箱” 应激 感染 溶血性贫血 体征 肝脾淋巴结肿大 外周血象 有核红细胞 幼稚粒细胞

正常小儿血象特点 血细胞 血容量 多 新生儿 10% 儿童8~10% 成人6~8% WBC 两次交叉，七岁同成人 血容量 多 新生儿 10% 儿童8~10% 成人6~8% 血细胞 WBC 两次交叉，七岁同成人 RBC和Hb 量变＋“质”变 BPC 基本同成人

正常小儿血象特点 WBC数量变化 初生 1周 婴儿期 8岁 15～20 12 10 4～10 (x 109/L)

· 正常小儿血象特点 WBC分类变化— 四六两交叉 七岁同成人 N L 出生 4~6d 1~3y 4~6y 学龄期 65% 50% 40% 50% 50~70% · 35% 50% 60% 50% 20~40% N L 出生 4~6d 1~3y 4~6y 学龄期

正常小儿血象特点 RBC和Hb的量变 Hb RBC 出生 10d 2～3m 12y (age) (180) 6 5 4 3 2 1 (150) (120) (90) (60) (30) 6 5 4 3 2 1 出生 10d 2～3m 12y (age)

正常小儿血象特点 Hb种类变化 胚胎期 胎儿期 出生时 1y 2y 成人 HbF HbA HbA2 Gower1 Gower2 Portland HbA2

正常小儿血象特点 BPC变化—基本同成人 出生时偏低 正常: 100~300 x 109/L

贫血概述 (Anemia outline) 定义 外周血中单位容积内RBC或Hb低于正常 标准 (g/L) > 6m (WHO) 新生儿<145 1~4m <90 4~6m <100 > 6m (WHO) 6m~6y <110 6~14y <120 海拔 1000m Hb 4%

分度 ( 60、90、120) ( 30、60、90) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生儿 小儿 小儿 分度 ( 60、90、120) ( 30、60、90) Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生儿 小儿 小儿 轻度 120 ~145 90 ~ 110/120 3~ 4 中度 90~120 60~90 2~3 重度 60~90 30~60 1~2 极重 <60 <30 <1

生理性贫血 (Physiological Anemia) 定义 特指生后2~3月且无病理性因素存在时, RBC< 3.0 x 1012/L、Hb<100g/L轻度贫血 原因 自主呼吸/ EPO / RBC寿命/ 生长快/ 循环血量 特点 自限性 ，无需治疗

贫血病因分类 1. 生成不足 造血物质缺乏或造血激素不足 造血功能障碍 其它原因 Fe、叶酸、VtB12、 EPO 1. 生成不足 造血物质缺乏或造血激素不足 Fe、叶酸、VtB12、 EPO 造血功能障碍 Fanconi贫血、再生障碍性贫血 其它原因 感染、炎症、铅中毒、癌性贫血

贫血病因分类 红细胞内：先天性 2.破坏过多 (Hemolytic Anemia) 膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症 酶缺乏： 葡萄糖－6－磷酸脱氢酶缺乏症 Hb异常：地中海贫血、异常血红蛋白病

贫血病因分类 2.破坏过多 (Hemolytic Anemia) 红细胞外：后天性 免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血 非免疫因素： 感染、理化因素、DIC、脾亢

贫血病因分类 3. 丢失过多(失血性) 急性：大出血 慢性：消化道、寄生虫

贫血形态分类 MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 常见病 正常值 80－94 28－32 32－38 正常值 80－94 28－32 32－38 大细胞性 >94 >32 32－38 巨幼细胞性贫血 正细胞性 80－94 28－32 32－38 再生障碍性贫血 单纯小细胞 <80 <28 32－38 肾性贫血 小细胞低色素 <80 <28 <32 缺铁性贫血

贫血共同临床特征 一般表现 造血器官反应 皮肤粘膜苍白 易疲惫、毛发干枯、营养低下、发育迟缓 肝脾淋巴结肿大、外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞

贫血共同临床特征 非造血系统症状 呼吸循环系统 HR RR 心脏扩大 充血性心衰 消化系统：食欲不振、恶心、腹胀 神经系统： 注意力不集中、情绪激动

常用贫血实验室检查步骤 ↑ + － 二系以上异常 仅 Hb下降 血常规 骨髓涂片 白血病 其它 网织红 + 粪OB 溶血性 营养性 出血性 再生障碍 性贫血 白血病 其它 网织红 + 粪OB 溶血性 营养性 出血性 + ↑ －

贫血诊断(三部曲) 病 史 体格检查 外周血象 有无贫血及程度 RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC 大致原因

A. 遗传性球形细胞增多症 B. β地中海贫血 C. 椭圆形细胞增多症 D. 口形细胞增多症

贫血诊断(三部曲) 病 史 体格检查 外周血象 有无贫血及程度 RBC形态＋Ret计数＋WBC+BPC 大致原因

大致原因 确定诊断 营养性 造血性 溶血性 失血性 喂养史、生化 治疗反应 骨髓涂片 脆性、酶学 Hb分析 部位、凝血 缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 再生障碍性贫血 白血病 地中海贫血 G-6-PD 失血性贫血

常见贫血症状鉴别 营养性贫血— 缺铁性、巨幼细胞性贫血 溶血性贫血— 新生儿溶血病、地中海贫血 再生不良性贫血— 再生障碍性贫血 贫血＋喂养史＋生化检查＋治疗反应 贫血＋黄疸＋肝脾肿大＋网织红细胞 三系＋网织红细胞降低＋无肝脾肿大

贫血治疗原则 祛除病因 关键 一般治疗 药物治疗 针对病因 输血 指征与输注速度 造血干细胞移植 治疗并发症

总论小结 造血特点：胚胎期、生后造血 血象特点：两次交叉、生理性贫血、Hb种类 病因分类：三大类 贫血程度及基本临床特征 贫血诊断三部曲

营养性贫血 营养性缺铁性贫血 营养性巨幼细胞贫血 Part Two Nutritional Iron Deficiency Anemia Nutritional Megaloblastic Anemia

营养性缺铁性贫血 Nutritional Iron Deficiency Anemia (NIDA)

定义 由于体内铁缺乏，造成血红蛋白合成减少引起的一种小细胞低色素贫血，其血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效

铁代谢 铁含量及分布 2. 来源 新生儿 高于 成人 Hb 储存铁 肌红蛋白 酶 65% 30% 5% <1% 新生儿 高于 成人 Hb 储存铁 肌红蛋白 酶 65% 30% 5% <1% 2. 来源 外源性铁：食物 量少(1~1.5mg/d) 内源性铁：衰老RBC释放 大部分

铁代谢 3. 吸收转运 吸收 12指肠及空肠上部 肠黏膜细胞调节作用 动物性食物优于植物性,母乳优于牛乳 VtC、果酸促进铁吸收

铁代谢 3. 吸收转运 血清铁 (serum iron, SI) 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 转运 transferrin(Tf)与TfR (total iron binding capacity, TIBC) 转铁蛋白饱和度 (transferin saturation, TS)

铁代谢 4. 储存与利用 储存方式 铁蛋白 含铁血黄素 利用 Fe2+ Fe3+ TfR 造血组织 5. 需要量 铁蛋白 含铁血黄素 利用 Fe2+ Fe3+ TfR 造血组织 5. 需要量 婴幼儿 1mg/kg.d 早产儿 2 mg/kg.d 儿童 < 15mg/d

病 因 储铁不足 早产儿/双胎/产时失血/孕母缺铁 摄入不足 乳类铁少、未加辅食 生长发育 血容量增加 > 铁摄入 储铁不足 早产儿/双胎/产时失血/孕母缺铁 摄入不足 乳类铁少、未加辅食 生长发育 血容量增加 > 铁摄入 吸收障碍 搭配不合理/慢性腹泻/反复感染 丢失过多 长期慢性失血 0.5mg/ml (牛奶过敏、息肉、钩虫、憩室)

发病机制 缺铁对血液系统影响 原卟啉 血红素 Hb 铁 珠蛋白 小细胞 低色素贫血 细胞分裂增殖 RBC数量

发病机制 缺铁对非造血系统影响 肌红蛋白合成 含铁酶活性 体力 神经系统 消化道 免疫力

铁缺乏演变过程 储存铁 : SF 骨髓外铁 亚 临 床 储存铁 : SF SI TS 型 临床贫血 铁减少期 （ID） 肠道铁吸收 TIBC FEP Hb正常 临床贫血 亚 临 床 型 红细胞生 成缺铁期 （IDE） 缺铁性 贫血期 （IDA）

临床表现 婴幼儿，起病缓慢 血液系统症状 贫血一般表现：苍白、疲乏、头晕 髓外造血：肝脾淋巴结肿大

3.非造血系统症状 消化系统 免疫运动系统 心血管系统 神经系统 免疫力、运动耐力下降 食欲减退异食癖 呕吐腹泻口腔炎 烦躁萎靡 心率增快、心脏扩大 烦躁萎靡 记忆力智力 心血管系统 神经系统

实验室检查 外周血象 小细胞低色素 RBC大小不等，以小为主，中央淡染区扩大 MCV、MCH、MCHC WBC、BPC多正常

A. 正常外周血象 B. ID 期 C. IDE期 D. 轻度IDA期 E. 中度IDA期 F. 重度IDA期

实验室检查 2. 骨髓象 增生活跃，胞浆发育落后于胞核 粒系、巨核系正常 胞外铁减少、胞内铁粒细胞数<15%

A. 有核细胞增生明显活跃 B. 浆幼核老

实验室检查 3. 铁代谢检查 血清铁蛋白(SF) <12ug/L 敏感 早期(ID) 红细胞游离原卟啉(FEP) > 500ug/dl IDE期 血清铁(SI) < 60ug/dl 转铁蛋白饱和度(TS) <15% IDA期 总铁结合力(TIBC) > 350ug/dl 骨髓可染铁与RBC内碱性铁蛋白

诊 断 喂养史 临床表现 外周血象 铁代谢检查 铁剂治疗有效 初步诊断 确定诊断 证实诊断 骨髓 Hb电泳 鉴别诊断

小细胞低色素性贫血鉴别诊断 疾病 临床特征 Ret BM SI TIBC TS SF FEP IDA 有缺铁原因 N / 内/外铁 地贫 家族史/特殊面容, 铁粒幼细胞 肝脾肿大, 靶形RBC HbF SA 顽固贫血铁剂无效 N / 外铁 ,可见环 N / 状 铁粒幼细胞 IPH 发作性苍白,咳嗽,痰带血 CXR网点状阴影,痰/胃液 含铁血黄素细胞 铅中毒 嗜点彩RBC, 血铅 可见铁粒幼细胞 不定

No transfusion or inadequate transfusion skelatal changes, Cooley’s face; poor growth, health and activity; hepatosplenomegaly; infection No transfusion or inadequate transfusion

预 防 提倡母乳喂养 及时添加辅食 早产儿2月后补铁 治疗慢性病

治疗 原则 祛除病因 补充铁剂 铁剂： 硫酸亚铁 速力菲 力蜚能 剂量：铁元素4~6mg/kg.d 两餐之间 促进吸收：VtC 原则 祛除病因 补充铁剂 铁剂： 硫酸亚铁 速力菲 力蜚能 剂量：铁元素4~6mg/kg.d 两餐之间 促进吸收：VtC 疗程：Hb正常后6~8w

治 疗 硫酸亚铁 含铁量20％ 速力菲 含铁量35％ 0.1/片 10mg/kg.d 力蜚能 含铁量46％ 硫酸亚铁 含铁量20％ 0.3/片 10－30mg/kg.d 2.5%合剂 1.2ml/kg.d (婴儿) 速力菲 含铁量35％ 0.1/片 10mg/kg.d 力蜚能 含铁量46％ 0.15/胶囊 5mg/kg.d

治疗 12~24h 3d~1w 1~2w 3~4w 继用6~8w 治疗反应： 2. 无效原因： 用药？病因？误诊？ Ret Hb Hb正常 2. 无效原因： 用药？病因？误诊？ 精神症状 Ret Hb Hb正常 增加铁储存

间隔补铁—WHO 定义 是指q3d或qw补铁一次 理论基础 小肠粘膜细胞更新周期为5－6d 动物实验 铁生物利用率q3d=2.6倍qd 临床研究 Hb升高与胃肠道副反应 推荐 小剂量(元素铁2mg/kg.d) 短疗程(12w) 间隔补铁(qw)

营养性巨幼细胞贫血 (Nutritional Megaloblastic Anemia)

定义 由于VtB12/叶酸缺乏所致的大细胞性贫血，其临床特点是贫血、神经精神症状、RBC胞体变大、骨髓出现巨幼细胞、 VtB12/叶酸治疗有效

病 因 摄入不足：母乳(母素食)、羊乳(叶酸)、辅食 吸收障碍: 内因子＋B12、小肠病变、药物 需要增加： 生长发育快、慢性溶血 消耗过多或代谢障碍：感染、酶缺乏

发病机制 B12、叶酸对血细胞发育影响 还原酶/B12 B12参与神经髓鞘脂蛋白形成 叶酸 四氢叶酸 核苷酸/DNA合成 巨幼细胞贫血 细胞核分裂增殖障碍 B12参与神经髓鞘脂蛋白形成

临床表现 婴幼儿多见，起病缓慢 贫血：一般表现，髓外造血 营养不良：皮肤苍黄、虚胖 神经系统：反应迟钝、智力落后/倒退、震颤

实验室检查 1. 外周血象 大细胞正色素贫血 RBC：大小不等、以大为主，嗜多色 /嗜点彩 中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断) 1. 外周血象 大细胞正色素贫血 RBC：大小不等、以大为主，嗜多色 /嗜点彩 中性粒细胞：变大、过分叶(早期诊断) Ret、BPC减少

B. 嗜碱性点彩红细胞 A. 巨幼细胞贫血血象

实验室检查 2. 骨髓象 增生明显活跃，红系为主 粒红系巨幼变，巨核系过分叶 3.血清B12/叶酸浓度下降

A. 有核细胞增生明显活跃 B.巨中幼红、巨晚幼粒细胞 D.巨核细胞 C.Howell-Jolly小体

诊断 贫血症状 血象： 骨髓象： 血清： 一般表现，髓外造血，神经精神症状 大细胞正色素性贫血 巨幼样变 B12/叶酸浓度下降 震颤智力动作倒退 贫血症状 血象： 骨髓象： 血清： 一般表现，髓外造血，神经精神症状 大细胞正色素性贫血 巨幼样变 B12/叶酸浓度下降

治疗 一般治疗：辅食、护理、防感染 补充： B12 剂量：500~1000ug im x 1次 或 100ug im biw x 2-4w 治疗反应： 6-7h 巨幼红细胞转为正常； 2-4d Ret增加、精神症状好转 2w后 Hb上升

治疗 补充： 叶酸 剂量：叶酸 5mg tid po VtC 助吸收 治疗反应： 1-2d 巨幼红细胞转为正常 2-4d Ret增加 2-6w Hb正常

两种类型贫血鉴别(一) 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 年龄 6m-2y 6m-2y 原因 铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏 临床 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 年龄 6m-2y 6m-2y 原因 铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏 临床 一般表现 苍白/消瘦 蜡黄/ 虚胖 髓外造血 有 有 神经系统 较轻 较显著

两种类型贫血鉴别(二) 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 外周血象 小细胞低色素 大细胞性 骨髓象 胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 外周血象 小细胞低色素 大细胞性 骨髓象 胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老 铁代谢指标 异常 正常 血清B12/叶酸 正常 降低

营养性贫血小 结 病因 临床表现 实验室检查 治疗及疗效判断 两种营养性贫血鉴别 储存摄入少、生长发育快、吸收差、丢失多 年龄、一般贫血、髓外造血、非造血系统 实验室检查 血涂片、骨髓、铁代谢 治疗及疗效判断 铁剂、B12/叶酸、网织红细胞 两种营养性贫血鉴别 五不同

Anaphylactoid Purpura (Henoch-Schonlein Purpura, HSP) Part Three 过敏性紫癜 Anaphylactoid Purpura (Henoch-Schonlein Purpura, HSP)

概述 主要病理改变小血管炎,全身性血管炎综合症 2-8岁多见, 男孩>女孩, 春秋两季 皮肤紫癜与鉴别诊断 内脏病变与疾病预后

？ 病因与发病机制 诱发因素 感染 HSP 免疫异常 B细胞多克隆活化 遗传机制 食物过敏、虫咬、寒冷、药物过敏、预防接种 血IgA 血IgE 遗传机制 IL-1R拮抗剂等位基因高表达 HLA-DW35遗传标志和补体C2缺乏者 ？

临床特点 （四大症状 不同组合） 皮肤紫癜 必有体征 下肢及臀部 对称性分布 临床特点 （四大症状 不同组合） 皮肤紫癜 必有体征 下肢及臀部 对称性分布 紫红色荨麻疹 + 各型斑丘疹（压之退色，高出皮面） 红斑中心出血 棕褐色（压不退色，融合成片） 分批出现，新旧并存，伴神经血管性水肿

临床特点 （四大症状 不同组合） 关节肿痛 1/2~2/3 单发/多发，游走性 累及大关节(膝、踝关节),常伴活动障碍 临床特点 （四大症状 不同组合） 关节肿痛 1/2~2/3 单发/多发，游走性 累及大关节(膝、踝关节),常伴活动障碍 不留畸形，疾病活动时复发

临床特点 （四大症状 不同组合） 胃肠道症状 约2/3 脐周或下腹部疼痛，呕吐 肉眼血便或大便隐血 易误诊为急腹症

临床特点 （四大症状 不同组合） 肾脏症状 1/2~2/3 紫癜性肾炎 紫癜后2~4周发现尿异常，多可满意恢复 临床特点 （四大症状 不同组合） 肾脏症状 1/2~2/3 紫癜性肾炎 紫癜后2~4周发现尿异常，多可满意恢复 重症患儿出现大量蛋白尿、氮质血症、高血压，极少数死于尿毒症

临床分型 单纯皮肤型 关节型 腹型 肾型 混合型

诊 断 临床特点 辅助检查 无特异性 典型皮肤紫癜+腹痛/便血/关节肿痛/肾损害 血常规、出凝血时间、骨髓象正常 重症病例高凝状态 诊 断 临床特点 典型皮肤紫癜+腹痛/便血/关节肿痛/肾损害 辅助检查 无特异性 血常规、出凝血时间、骨髓象正常 重症病例高凝状态 尿常规异常 血IgA IgE

鉴别诊断 ITP 急腹症 出血性皮疹，无神经血管性水肿 BPC ，骨髓成熟巨核细胞 阑尾炎 / 肠套叠 / 美克尔憩室 寻找典型皮肤紫癜，关节 / 腹部 / 肾脏综合表现

鉴别诊断 感染性疾病 其他 败血症/ 脑膜炎双球菌感染/ 亚急性细菌性心内膜炎 中毒症状重, 起病急, 进展快, 淤血性皮疹 慢性肾炎 中毒症状重, 起病急, 进展快, 淤血性皮疹 其他 慢性肾炎 结节性多动脉炎 病程缓慢, 皮疹沿动脉分布, 累及心脏, 全身情况差

治 疗 祛除诱因 对症治疗 皮质激素与免疫抑制剂 抗凝治疗 肾脏病变 查明诱因, 祛除/回避致敏源 卧床休息, 限制饮食, 药物对症处理 治 疗 祛除诱因 查明诱因, 祛除/回避致敏源 对症治疗 卧床休息, 限制饮食, 药物对症处理 皮质激素与免疫抑制剂 腹型紫癜 (皮质激素) 重症肾损害 (皮质激素 + 免疫抑制剂) 抗凝治疗 肾脏病变 肝素、潘生丁

新華醫院兒內科 袁曉軍 xhxjyuan@hotmail.com